Behandlung eines chronischen Seroms an der Bauchdecke mit Doxycyclin-Sklerotherapie unter Verwendung des Unterdruck-Wundtherapiesystems KCI-V.A.C.Ulta™ - ein Fallbericht | CDhistory

2. Vorstellung des Falles

Dies ist ein 50-jähriger Afroamerikaner mit chronischer Typ-2-DM, HTN und Adipositas. Zu seinen früheren Operationen gehörten eine Appendektomie im Jahr 2007, eine Inzisionshernienreparatur im Jahr 2009, gefolgt von einer weiteren Reparatur zwischen 2009 und 2014 aufgrund eines kurzzeitigen Leistenbruchrezidivs und einer Infektion des zuvor eingesetzten Polypropylennetzes. Nach jeder Reparatur entwickelte sich ein postoperatives Serom, das mit einer Bauchdeckenspülung behandelt wurde. Der Patient hatte auch mehrere Wunddebridements und Narbenexzisionen. Die Patientin entwickelte eine chronische Bauchwandinfektion, die über mehrere Jahre anhielt. Die Exzision der Bauchwandinfektion und der damit verbundenen Drainagekanäle erforderte die Resektion des betroffenen Pannus. Seine vorherige Hernienreparatur war eine Overlay-Reparatur mit biologischem Strattice-Netz“. Es war weder sichtbar noch wurde es entfernt, da es sich bereits vollständig in die darunter liegende Faszie integriert hatte. Ein präoperatives MRT zeigte keine Strattice-Reste. Er hatte noch nie eine Reparatur mit synthetischem Netz. Kürzlich, im September 2017, unterzog sich der Patient einer Panniculektomie und wurde auf Ceftriaxon gesetzt. Aufgrund des großen Defekts in einem stark kontaminierten Bereich wurde die Wunde, einschließlich der Haut und des subkutanen Raums, offen gelassen (Abb. 1).

Der verzögerte primäre Verschluss des Defekts wurde fünf Tage später mit einem Abra® Surgical Skin Closure System (Ontario, Kanada) zur progressiven Wiederannäherung der Wunde vorgenommen (Abb. 2).

Der endgültige Verschluss der Haut wurde etwa zwei Wochen nach diesem Eingriff mit Klammern und Nylonnähten erreicht. Über die Klammernaht der Haut wurde ein voluminöser Verband gelegt, und zur weiteren Unterstützung und Kompression wurde eine Bauchbinde angelegt.

Die erste Nachuntersuchung fand in der dritten postoperativen Woche statt. Die Wunde wies einen ca. 4 cm großen Dehiszenzbereich an der Klammernaht mit seröser Drainage aus einem großen darunter liegenden Serom auf. Bei der Patientin liefen weiterhin ca. 800 ml seröser Blutausfluss pro Tag ab. Der Patient leugnete Hitze- und Kälteanfälle, Fieber oder Schüttelfrost. Die Patientin gibt zu, dass sie in den ersten 3 Wochen nach der Operation aus versicherungstechnischen Gründen keine intravenösen Antibiotika zu Hause erhielt. Darüber hinaus wurde die Anwendung von Santyl (Kollagenase-Salbe) auf die Wunde einmal täglich verordnet. 3 Tage später stellte sich der Patient jedoch in der Notaufnahme vor, weil sich die Bauchwunde geöffnet hatte und der Einschnitt empfindlich war. Der Patient gab an, dass die Bauchpelotten zweimal am Tag getränkt wurden. Er verneinte jegliches Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, SOB, Brustschmerzen, Brennen an der Wundstelle.

Bei der körperlichen Untersuchung lief aus der Wunde klare seröse Flüssigkeit ab. Die Öffnung war 16,5 × 5 cm groß statt 4 × 1 cm wie bei der Untersuchung in der Praxis, wobei schätzungsweise 60 % der Wunde offen waren. Es war granulierendes Gewebe mit gelbem Schorf vorhanden. Es wurde kein Erythem in der Umgebung festgestellt.

Basisches Blutbild ergab WBC 10,3, Hämoglobin 13,3 mit normalen Elektrolyten, Nieren- und Leberfunktionstests. Da die Seromhöhle durch einen Wunddefekt entwässerte und eine ausreichende Größe und Oberfläche aufwies, um so große Volumina seröser Drainage zu produzieren, wurde weder das Legen chirurgischer Drainagen noch die chirurgische Wiedereröffnung einer fast geschlossenen Inzision als geeignete Erstmaßnahme erachtet.

Wir entschieden uns für eine Doxycyclin-Sklerotherapie unter Verwendung eines Unterdruck-Wundtherapiesystems KCI-V.A.C.Ulta™. Es wurde eine niedrigvolumige, hochfrequente Sklerosierungsmittelinfusionstechnik angewandt, um das Sklerosierungsmittel für eine ausreichende Verweildauer in der Höhle zu halten. Ein Segment von White Foam wurde durch die offene Wunde platziert, wobei es etwa 3 cm in die Seromhöhle hineinragte. Dieses wurde mit Granu Foam abgedeckt und ein Veraflo-Verband angelegt.

Doxycyclin, 20 mg/ml, wurde unter Verwendung der Veraflo-Therapiefunktion der VAC Ulta in die Wunde infundiert. Das Gerät wurde so programmiert, dass es alle zwei Stunden 60 ml Doxycyclin, 20 mg/ml in die Wunde einträufelt und zwei Stunden lang einwirken lässt. Während dieser Zeit wurde der Patient aufgefordert, sich zu bewegen und häufig die Position zu wechseln, um die Verteilung des Doxycyclins zu erleichtern. Anschließend wurde die VAC Ulta in den Unterdruckmodus umgeschaltet und das restliche Sklerosierungsmittel abgesaugt. Dieser Zyklus wurde insgesamt sechsmal wiederholt. Nach Abschluss der Sklerosierungsmittelinfusion blieb die VAC im kontinuierlichen Unterdruckmodus, um den Kollaps des Hohlraums und die Oberflächenadhäsion zu erleichtern. Anschließend wurde eine Bauchbinde um das Abdomen des Patienten gelegt, um die Seromhöhle zu verkleinern. Abmessungen und Anordnung der Oberflächen, die durch das Sklerosierungsmittel verklebt wurden (Abb. 3).

Nach 10 Tagen der Anwendung von Doxycyclin als Sklerosierungsmittel bildete sich das Serom vollständig zurück, so dass wir die Bauchdecke schließen und Prevena wound vac® anwenden konnten. Eine Woche später wurde die Patientin mit diesem Wundsauger nach Hause entlassen. Nach 2 Wochen nach der Entlassung nach Hause wurde die Patientin zur Wundausschneidung und zum Einsetzen einer JP-Drainage ins Krankenhaus gebracht. Die körperliche Untersuchung ergab eine 60%ige Wundheilung und minimale bis keine seröse Drainage. Die offene Wunde hatte sich dramatisch von 16,5 cm × 5 cm beim Besuch in der Notaufnahme auf 7 cm × 1 cm verkleinert (Abb. 4).

Der letzte Arztbesuch fünf Monate nach der ersten Doxycyclin-Sklerotherapie zeigte eine deutliche Wundheilung (Abb. 5).