Diskussion
Die Bauchwand ist ein seltener Ort für extrapelvine Endometriose, die sich gewöhnlich in der Haut oder im subkutanen Gewebe der Bauchwand entwickelt. Eine Endometriose mit Beteiligung des Musculus rectus abdominis ist selten. Die Differentialdiagnose von Masseläsionen des Musculus rectus abdominis umfasst Hernien, Lipome, Hämatome, Abszesse sowie gut- und bösartige Tumore.4 Die meisten Bauchwandendometriosen befinden sich in alten Operationsnarben, die aus invasiven Bauch- und Beckenoperationen stammen. Als Ursache für diese Endometrioseherde wird eine iatrogene Übertragung von Endometriumzellen in die Operations- oder Eingriffswunde vermutet.5
In der Literatur finden sich überwiegend Einzelfallberichte oder Fallserien über Bauchwandendometriose. In einer an 445 Patientinnen durchgeführten Studie wurde berichtet, dass der wichtigste klinische Befund bei der Bauchwandendometriose eine tastbare Masse war, die sich vor allem an den Ecken in Höhe der Kaiserschnittnarbe befand, und dieser Befund ging mit einer Prävalenzrate von 96 % einher. Bei 86 % der Patientinnen wurden Schmerzen als Hauptsymptom beschrieben, die bei mehr als der Hälfte der Patientinnen (57 %) zyklisch auftraten. Die mittlere Zeitspanne zwischen der klinischen Präsentation und der Operation betrug 3,6 Jahre.4 In einer retrospektiven Studie von Leite et al.6 mit 33 Patientinnen wurde berichtet, dass die Inzidenz von Endometriose durch Kaiserschnittnarben bei 0,29 % und die Inzidenz von Endometriose durch Dammschnittnarben nach vaginaler Entbindung bei 0,01 % lag. Es ist zu beachten, dass Schmerzen nicht immer zyklisch auftreten können. Es wurde sogar berichtet, dass nicht-zyklische Schmerzen in bestimmten Serien häufiger vorkamen. Das Hauptsymptom (Schmerz) wurde in 66,7 % der Fälle als zyklisch eingestuft. Ein Kaiserschnitt gilt als Hauptrisikofaktor für eine Bauchwandendometriose, und es wurde festgestellt, dass ein früherer Kaiserschnitt das relative Risiko für eine AWE um das 27-fache erhöht.6,7 Die in unserem Fall ertastete schmerzhafte Masse befand sich auf der rechten Seite der Kaiserschnittnarbe. Die Schmerzen traten zyklisch auf und verstärkten sich während der Menstruation, insbesondere in den ersten beiden Tagen, wodurch die Patientin in ihren täglichen Aktivitäten erheblich eingeschränkt war. Der Zeitraum zwischen dem vorangegangenen Kaiserschnitt und den klinischen Symptomen betrug 2,1 Jahre.
Trotz der Verwendung von Ultraschall, CT und MRT zur Diagnose der Endometriose gab es keine pathognomonischen bildgebenden Befunde für die Endometriose. Das Erscheinungsbild der Endometriose hängt vom Stadium des Menstruationszyklus, dem Anteil der Stroma- und Drüsenelemente, dem Ausmaß der Blutung und dem Grad der entzündlichen und fibrotischen Reaktion der Umgebung ab. Aufgrund dieser unspezifischen Befunde sollte bei der radiologischen Differenzialdiagnose ein breites Spektrum von Erkrankungen wie Hernien, Lipome, Hämatome, Abszesse sowie gut- und bösartige Tumore, die sich als Massenläsion in der Bauchdecke präsentieren, in Betracht gezogen werden.8 In unserem Fall zeigte der Ultraschall eine unregelmäßig begrenzte intramuskuläre Läsion mit einer heterogenen Echogenität. Die Läsion konnte nicht eindeutig von Narbengewebe, einer Masse oder einem chronischen Periodenhämatom unterschieden werden. Der CT-Scan zeigte hypertensive Bereiche, was auf eine Blutung in der Läsion hindeutet. Ein Massenhämatom konnte nicht eindeutig unterschieden werden. In der Literatur werden verschiedene Signalmuster beschrieben, die bei Endometriomen in der MRT-Bildgebung bei AWE zu sehen sind, was auf das unterschiedliche Stadium der Blutprodukte in diesen Implantaten zurückzuführen ist. In diesen Studien erschien die Endometriose homogen hypointens oder isointens oder heterogen mit fokalen Bereichen hoher und niedriger Signalintensität, was auf alte Blutungen oder Fibrose in der T2- und T1-gewichteten fettunterdrückten Bildgebung hindeutet. Jüngste Entwicklungen in der MRT ermöglichen es, zuverlässige diffusionsgewichtete Bilder des Abdomens zu erhalten. Die Diffusions-MRT ist eine Methode, die es ermöglicht, den Diffusionsprozess von Molekülen, hauptsächlich Wasser, in biologischem Gewebe abzubilden. Die Diffusionsmuster der Wassermoleküle können mikroskopische Details über die Architektur von normalem oder krankem Gewebe aufzeigen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die diffusionsgewichtete Bildgebung für die Differenzierung von Tumoren entsprechend ihrem unterschiedlichen zellulären Aufbau nützlich sein kann.8,9 Bei endometriotischen Zysten (Endometriom) wurde in früheren Studien eine Tendenz zu niedrigeren ADC-Werten im Vergleich zu anderen Beckenzysten festgestellt, die möglicherweise enger mit der Blutkonzentration zusammenhängen.10
In unserem Fall zeigte die MRT Läsionen, die mit einer Blutung und Fibrose übereinstimmten und heterogene hypo-hyperintense Bereiche auf dem Musculus rectus abdominis in den T1- und T2-gewichteten Sequenzen enthielten. Nach Injektion von Kontrastmittel wurde in der Läsion eine schwache Kontrastmittelanreicherung beobachtet. Die Signalintensität war aufgrund der eingeschränkten Diffusion in DW-Sequenzen erhöht, wobei ADC-Werte von 0,95×10-3 mm2/sn gemessen wurden.
Die ultraschallgesteuerte Feinnadelaspiration kann eine nützliche und weniger invasive Methode zur Bestätigung einer Endometriose der Bauchdecke sein. Die Probe kann röhrenförmige Strukturen aufweisen, die auf Endometriumgewebe und Stromazellen hinweisen, um die Diagnose der Endometriose zu bestätigen.9 Trotz extrem seltener Berichte über eine bösartige Entartung sind der Ausschluss einer bösartigen Erkrankung und die Möglichkeit einer schnellen Diagnose weitere wichtige Merkmale der Feinnadelaspiration.11,12
Hormonelle Therapie und chirurgische Entfernung werden routinemäßig bei der Behandlung von AWE eingesetzt. Die Hormonbehandlung führt zu einer vorübergehenden Linderung der Symptome, aber nach Absetzen der Behandlung kommt es häufig zu einem Rezidiv.13 Die in früheren Studien ermittelte Rezidivrate nach einer Operation liegt bei 4,3 %.4 Zur Vermeidung eines Rezidivs wird eine breite Exzision empfohlen. Die Größe der Läsion und die Ausdehnung der Masse, insbesondere wenn sie den Musculus rectus abdominis oder das Peritoneum einbezieht, haben sich als Risikofaktoren für ein Rezidiv erwiesen.14 Die Literaturrecherche ergab keine Studien, in denen über die Häufigkeit eines Rezidivs bei AWE-Patienten, die mit einer Ethanol-Injektion behandelt wurden, berichtet wurde.
Bei großflächigen chirurgischen Resektionen können aufgrund des verwendeten Propylennetzes Komplikationen wie Fremdkörperreaktionen, Netzmigration und eventuell das Auftreten von Hernien auftreten.14 In der Literatur wurde für die Rekonstruktion der Bauchdecke bei großen Läsionen eine Bauchdeckenplastik mit Polypropylennetz empfohlen, um die Entstehung von Hernien zu verringern.14
Eine Durchsicht der Literatur ergab mehrere Studien, die über positive Ergebnisse nach der Injektion von 95%igem Ethanol in das Endometriom bei Patientinnen mit Beckenendometriose berichteten.15,16 Vor diesem Hintergrund planten wir bei unserer Patientin mit intramuskulärer AWE eine Verödungstherapie mit ultraschallgesteuertem Ethanol. Die Schmerzen der Patientin verschwanden nach der Behandlung vollständig, und während der 9-monatigen Nachbeobachtungszeit trat kein Rezidiv auf. Wir glauben, dass die wichtigsten Faktoren für eine so erfolgreiche Behandlung das Fehlen eines großen Endometrioseherdes (3×1,5 cm), sein Vorkommen nur in den Muskeln und das Fehlen einer intraperitonealen Ausdehnung waren. Die intraläsionale Ethanolinjektion kann bei großen Läsionen zu schwer zu reparierenden Nekrosen an den vorderen Muskeln der Bauchwand führen. Bei Endometrioseherden, die sich in den intraperitonealen Bereich ausdehnen, kann es außerdem zu Komplikationen wie chemischer Peritonitis und starken Schmerzen infolge des Eindringens des Alkohols in das Peritoneum kommen. Bei solchen Patientinnen können die Injektionen daher in mehreren Sitzungen statt in einer einzigen durchgeführt werden. Im Vergleich zu den Komplikationen der chirurgischen Exzision sind die Komplikationen der Sklerotherapie mit Ethanol eher akzeptabel. Daher kann die Sklerotherapie durch Ethanolinjektion vor der chirurgischen Resektion als erste Behandlungsoption eingesetzt werden.
Die Häufigkeit von AWE steigt auch in Verbindung mit der zunehmenden Zahl von Kaiserschnitten. Um das Wachstum endometriotischer Herde aus dem Narbengewebe zu verhindern, wird empfohlen, den Kontakt von Tupfern, die zur Reinigung der Gebärmutterhöhle im Narbenbereich verwendet wurden, zu minimieren, sie schnell aus dem Operationsgebiet zu entfernen, die Verwendung von Nahtmaterial, das zum Verschluss der Gebärmutter verwendet wurde, zu vermeiden und die Narbenstelle vor dem Verschluss gründlich mit Kochsalzlösung zu waschen. Es liegen keine prospektiven Studien zu diesem Thema vor.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei einer chirurgischen Vorgeschichte in Fällen ohne primäre Beckenendometriose eine Endometriose in der Differentialdiagnose der tastbaren Bauchvorderwandmassen an der Narbenstelle in Betracht gezogen werden sollte. Obwohl die Exzision die konventionelle Behandlung der Bauchwandendometriose ist, sollte auf mögliche postoperative Komplikationen geachtet werden. Die Sklerotherapie bei endometriotischen Zysten ist denjenigen Patientinnen vorbehalten, die ein hohes Operationsrisiko haben, schwanger sind oder einen chirurgischen Eingriff ablehnen. In der Literatur wird die ultraschallgesteuerte Aspiration und Sklerotherapie mit 95 %igem Ethanol als valide Alternative zur Operation bei der Behandlung von Endometriosezysten beschrieben.17 Im Gegensatz zu konventionellen Behandlungen werden die Beschwerden der Patientinnen durch die Sklerotherapie mit ultraschallgesteuerter Ethanolinjektion in die Läsion, einer minimalinvasiven Methode, und einer begleitenden kurzfristigen Hormonbehandlung beseitigt, und es treten kurzfristig keine Rezidive auf. Die Injektion von 95 %igem Ethanol in die intraabdominale Endometriose kann eine Alternative zur Operation darstellen. Unseres Wissens ist dies der erste Fall in der Literatur, in dem über den Erfolg dieses Verfahrens berichtet wurde. Weitere Untersuchungen in großen Serien sind erforderlich, um die chirurgische Operation mit der Ethanol-Injektionsbehandlung zu vergleichen.