Diskussion
PTA wurde bei Patienten berichtet, die sich einer Tonsillektomie unterzogen haben.2-10 Bei den meisten in der Literatur berichteten Fällen wurde jedoch festgestellt, dass Restgewebe der Tonsillen eine potenzielle Infektionsquelle und einen damit verbundenen Restraum in der Peritonsillarregion darstellte, der nach der Operation durch Narbenbildung abgegrenzt wurde. Obwohl das Restgewebe sehr klein sein kann und bei der klinischen Untersuchung nicht immer offensichtlich ist, wurden elf Fälle von PTA bei Patienten ohne offensichtliches Restmandelgewebe berichtet (Tabelle 1).2-8 Der zusätzliche Fall, der in unserer Arbeit vorgestellt wurde, ist der jüngste Patient, über den bisher berichtet wurde, und der einzige pädiatrische Fall.
Dieser Überblick legt nahe, dass Patienten mit einer PTA viele Jahre nach einer Tonsillektomie und ohne eine Vorgeschichte von PTA auftreten können. Wenn jedoch die Indikation für die Tonsillektomie gestellt wird, hatten zwei Patienten (33 %) keine Vorgeschichte von Tonsillitis. Bei einem dieser Patienten wurde eine Tonsillektomie wegen einer rezidivierenden PTA durchgeführt, was auf eine alternative Infektionsquelle vor der Operation hindeutet. Die meisten Patienten haben nach ihrer Tonsillektomie keine Infektion. Bei einer Minderheit kommt es zu einer wiederkehrenden Infektion oder Vereiterung im peritonsillären Gewebe. Die Übersicht legt nahe, dass die Patienten gut auf eine konventionelle Behandlung in Form einer Nadelaspiration oder einer Inzision und Drainage mit Antibiotika ansprechen.
Ein Peritonsillarabszess nach einer Tonsillektomie scheint ein Widerspruch in sich zu sein, wenn man davon ausgeht, dass das Tonsillengewebe entfernt und der Peritonsillarraum verödet wurde (obwohl es in Wirklichkeit sehr schwierig ist, bei einer Tonsillektomie das gesamte Tonsillengewebe vollständig zu entfernen, insbesondere am unteren Pol und am Zungengrund). Das Areolargewebe im Peritonsillarraum kann nach oben hin in Schichten unterteilt werden.7 Wenn die Tonsillenkapsel bei der Tonsillektomie nicht vollständig entfernt wird, kann dies die Entstehung einer PTA an einer superioren Stelle erklären. Auch wenn die Tonsillenkapsel vollständig entfernt wurde, kann es zu einer Vereiterung des verbleibenden peritonsillären Gewebes kommen. Eiter kann sich zwischen dem Musculus constrictor superior und einer durch die Tonsillektomie entstandenen Fibrose ansammeln.
Die Ätiologie der PTA-Bildung nach einer Tonsillektomie ist nach wie vor ungewiss, aber es gibt eine Reihe möglicher Erklärungen, vorausgesetzt, es liegt keine Infektion des restlichen Tonsillengewebes vor. Embryologisch gesehen entstammt die Tonsille der zweiten inneren Rachentasche. Die Membran zwischen dem Beutel und der Spalte kann während der Entwicklung reißen und zu einer inneren branchialen Fistel zwischen der Tonsille und dem Musculus constrictor superior führen.11 Es wurde behauptet, dass eine Tonsillektomie Patienten mit dieser angeborenen Fistel für wiederkehrende Abszesse prädisponieren kann, da sie zu einer Narbenbildung führt, die die Drainage eines infizierten Trakts oder einer Zyste behindert.2,5
Weber-Drüsen sind röhrenförmige Schleimdrüsen, die sich oberhalb der Kapsel des oberen Pols der Tonsille befinden.12 Die Drüsen leiten einen gemeinsamen Gang zur Tonsille und sezernieren Speichel auf die Oberfläche der Tonsillenkrypten.13 Die Drüsen können nach einer Tonsillektomie zurückbleiben und sind daher eine potenzielle Quelle der Vereiterung nach der Operation.5
Es wurde vorgeschlagen, dass Zahnerkrankungen eine Rolle bei der Ätiologie der PTA-Bildung spielen können. In einer Untersuchung von 84 Patienten (mit Tonsillen), die eine Peritonsillitis aufwiesen, stellten Fried und Forrest fest, dass 27 % eine kürzlich aufgetretene Zahninfektion angaben.14 Patienten mit einer PTA weisen im Vergleich zu Patienten mit rezidivierender Tonsillitis eine höhere Prävalenz von Parodontalerkrankungen auf.15 Es gibt auch Berichte über die Bildung von PTA nach Zahnextraktion und Infiltration mit Lokalanästhetika.2
Infektionen des peritonsillären Gewebes als Folge von Traumata, Fremdkörpern, tuberkulösen Granulomen und syphilitischen Gummen wurden ebenfalls als mögliche Ursachen für die Bildung von PTA bei Patienten mit Tonsillen berichtet.2 Darüber hinaus wurde vermutet, dass eine Tonsillektomie zu lokalen immunologischen Veränderungen führt, die für lokale Infektionen prädisponieren.2
Obwohl die gemeldete Inzidenz einer PTA bei fehlendem Tonsillengewebe sehr gering ist, ist es wichtig, die Ätiologie zu verstehen. Sie stellt die weit verbreitete Annahme in Frage, dass die PTA-Bildung eine Komplikation der Tonsillitis ist, und hat weiterreichende Auswirkungen auf unser Verständnis der komplexen Ätiologie der PTA-Bildung im Allgemeinen. Insbesondere könnte sie die Quelle der Infektion bei Patienten mit einer PTA ohne gleichzeitige Tonsillitis erklären. Bei allen Patienten, die eine PTA ohne Tonsillitis aufweisen, sollte die Möglichkeit einer kongenitalen Fistel, Weberscher Drüsen und Zahnerkrankungen als potenzielle Infektionsquellen in Betracht gezogen werden. Dies kann sich auf die Behandlung des Patienten auswirken, da entsprechend zusätzliche Untersuchungen und Abklärungen erforderlich sein können. Wenn ein chirurgischer Eingriff gerechtfertigt ist, ist es wichtig, auf eine adäquate Tonsillektomie mit Entfernung der Weber’schen Drüsen und eine angemessene Behandlung von Verzweigungsanomalien zu achten.