Sehr geehrte Redaktion,
ein 43-jähriger Rechtshänder stellte sich mit einer dreitägigen Anamnese von starken, holokranialen Kopfschmerzen vor. Drei Wochen zuvor hatte er eine weitere Serie starker, pulsierender Kopfschmerzen erlebt, die von Fieber, Unwohlsein und Parästhesien des zweiten und dritten Fingers der linken Hand begleitet waren. Die neurologische Untersuchung ergab eine Apraxie der linken Hand und eine konstruktive Apraxie der rechten Hand, ohne sensomotorische oder zerebelläre Defizite, die mit einem kallosalen Diskonnektionssyndrom übereinstimmen.
Die kontrastfreie Computertomographie und die Magnetresonanztomographie zeigten ein Hämatom im Splenium des Corpus callosum (Abbildung 1), wobei kein subarachnoidales Blut zu sehen war. Die zerebrale Angiographie ergab Hinweise auf eine kürzliche Ruptur des Aneurysmas an der Einmündung der Segmente A1 und A2 der rechten vorderen Hirnarterie (ACA) und einen Vasospasmus der distalen rechten ACA (Abbildung 2A). Es wurde beschlossen, das Aneurysma mit abnehmbaren Coils zu embolisieren (Abbildung 2B). Am Ende des Eingriffs war der Aneurysmasack vollständig embolisiert, ohne dass die Integrität der intrakraniellen Arterien oder ein Defekt des Hirnparenchyms beeinträchtigt wurde. Der weitere Krankenhausaufenthalt verlief ereignislos, und die Patientin wurde am 11. poststationären Tag mit einem Rezept für eine 6-tägige verjüngte Nimodipin-Kur entlassen,
Die kontrastfreie Computertomographie (A) und die T2-gewichtete Magnetresonanztomographie mit flüssigkeitsabgeschwächter Inversion (B) zeigen eine große, heterogen verstärkte Masse im Splenium des Corpus callosum, die mit einer fokalen Ansammlung von intraparenchymalem Blut übereinstimmt. Es gibt keine Hinweise auf eine Subarachnoidalblutung.
A: Digitale Subtraktionsangiographie der Hirngefäße, die ein Aneurysma (schwarzer Pfeil) an der Kreuzung der Segmente A1 und A2 der rechten ACA zeigt. Das Aneurysma hat ein unregelmäßiges Aussehen, mit einem Bruchsack und einem Murphy-Test, der auf eine kürzliche Ruptur hindeutet. Das rechte A2-Segment ist durch ein unregelmäßiges Kaliber und ein wulstiges Aussehen gekennzeichnet (offene Pfeile), was auf einen arteriellen Vasospasmus hindeutet. B: Vollständige Verödung des Aneurysmasacks nach dem Coiling.
Berichte über intraparenchymale Fernblutungen als Begleitbefund einer Aneurysmaruptur sind selten(1). So berichteten Abbed et al.(2) in einer Gruppe von 460 Patienten mit Subarachnoidalblutung über 116 Fälle von intraparenchymaler Hämatombildung, von denen keiner proximal der Aneurysmaruptur zu liegen schien. Tatsächlich ergab unsere Literaturrecherche nur vereinzelte Fälle von fokalen Fernblutungen. Im Jahr 2002 beschrieben Friedman et al.(3) ein rupturiertes Aneurysma der vorderen Kommunikationsarterie in Verbindung mit einem aperisylvischen frontotemporalen Hämatom. Ebenfalls im Jahr 2002 beschrieben Lee et al.(4) den Fall eines Patienten mit einem rupturierten sackförmigen Aneurysma der A.c.a., das sich zu einer Blutung im linken Putamen entwickelte. Im Jahr 2005 berichteten Paus et al.(5) über einen noch komplizierteren Fall einer Ruptur der vorderen Kommunikationsarterie mit einer angrenzenden Subarachnoidalblutung und einem fokalen Hämatom im linken hinteren Temporallappen, das vom Aneurysma und von allen Subarachnoidalzisternen entfernt war.
Der hier vorgestellte Fall ist wichtig, weil er einen Mechanismus für Fernblutungen aufzeigt. In früheren Berichten wurde eine Vielzahl von Erklärungen für Fernblutungen vorgeschlagen, darunter eine hypertensive Krise, die Bildung von Jets durch Subarachnoidalzisternen, ein venöser Infarkt, eine intraluminale Thrombose, ein hämorrhagischer Infarkt infolge eines Vasospasmus und eine okkulte Gefäßanomalie. Keiner dieser Berichte lieferte jedoch direkte Beweise für einen der vorgeschlagenen Mechanismen. Im Gegensatz dazu haben wir in unserem Fall eindeutige angiografische Hinweise auf Vasospasmen in den Gefäßen zwischen dem Aneurysma und der Blutungsstelle gefunden. Dies ist ein starkes Indiz dafür, dass der vasospasmus-assoziierte hämorrhagische Infarkt ein Mechanismus der Fernhämatombildung nach Ruptur eines zerebralen Aneurysmas ist.
Zusammenfassend haben wir einen Fall von ACA-Aneurysmaruptur beschrieben, der sich als entfernte intraparenchymale Blutung im Splenium des Corpus callosum darstellte, und haben gezeigt, dass der vasospasmusinduzierte hämorrhagische Infarkt ein plausibler Mechanismus für Fernblutungen ist. Neuroradiologen und Neurochirurgen sollten sich dieses seltenen Phänomens bewusst sein, um die Wahrscheinlichkeit einer unangemessenen Behandlung zu verringern.