DISKUSSION
Die Morphologie des Hüftgelenks hat die orthopädische Gemeinschaft schon immer interessiert. Obwohl sich zahlreiche Studien auf die FNA in der Normalbevölkerung konzentriert haben, wurde der normalen AA und dem CA relativ wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Dies mag auf die relativ komplexe Anatomie des Beckens und die fehlende Einstimmigkeit bei der Definition einer Bezugsebene zurückzuführen sein.2,35 Darüber hinaus wurde aufgrund der unterschiedlichen Lebensstile und sozialen Bedürfnisse der verschiedenen Rassen ein breites Spektrum an rassischen und geografischen Variationen dokumentiert.1,3,21-38,42 Die meisten der verfügbaren Daten zu diesem Thema stammen aus Studien westlicher Populationen, während Studien über die indische Bevölkerung spärlich sind.32-34 Obwohl drei neuere indische Studien die normale FNA erörtern,32-34 hat unseres Wissens nach keine frühere Studie die FNA, AA und CA bei normalen indischen Erwachsenen miteinander in Beziehung gesetzt und mit der westlichen Literatur verglichen.
Die Schätzung der Anteversion an trockenen Knochen kann als am genauesten angesehen werden, aber die Einbeziehung einiger pathologischer Knochen kann die statistische Analyse beeinflussen, was ihre Relevanz für die klinische Praxis in Frage stellt.21,25 Von den verschiedenen radiologischen Methoden gilt die CT-Methode als ±1° genau, da sie an den Proben getestet wurde, und wurde daher in dieser Studie verwendet.39 Die mittlere FNA in unserer Studie betrug 8,0° mit einer breiten Streuung (-12° bis 22°). Dies ist vergleichbar mit unseren früheren Studien, bei denen ein CT-Scan bei 36 Patienten (Mittelwert 7,4°) und 300 trockenen Femora (Mittelwert 8,1°) verwendet wurde.23-26 Im Vergleich zu früheren westlichen Daten, bei denen eine ähnliche CT-Scan-Methode verwendet wurde, war die FNA in unserer Studienpopulation 3-12° niedriger.1,3,29-31,38 Unsere Daten tendieren zu einem niedrigeren Wert und mehr als 96 % der Werte lagen unter 15° (15° ist in den meisten westlichen Studien ein akzeptabler Mittelwert).1,3,29-31,38,42 Interessanterweise sind unsere Mittelwerte auch niedriger als die anderer indischer Studien.32-34 In einer kürzlich durchgeführten CT-Studie an 92 Nordost-Indern wurde die normale FNA auf 20,4° (8-45°, SD 5,4°), die AA auf 18,2° (8-40°, SD 5,5°) und somit die CA auf 38,6° geschätzt.32 Siwach et al.34 untersuchten 150 trockene Femora und stellten fest, dass die mittlere FNA 13,7° (0-36°, SD 7,9°) betrug. Nagar et al.33 untersuchten 182 trockene Oberschenkelknochen und stellten fest, dass die mittlere FNA bei Männern 11,3° ± 0,4° und 21,2° ± 0,4° auf der linken bzw. rechten Seite und bei Frauen 11,0° ± 0,3° und 20,9° ± 0,4° auf der linken bzw. rechten Seite betrug. Obwohl es schwierig ist, diese Unterschiede zu erklären, kann die Verwendung einer anderen Bezugsachse (Kopfmitte bei Saikia et al.32 und Nagar et al.33 und transkondyläre Achse bei Siwach et al.34 ) kann einen Unterschied von bis zu 6° ausmachen.30,38 Unserer Meinung nach bedürfen eine mittlere FNA von 20,4° wie in der Studie von Saikia et al.32 und ein unglaublicher Unterschied von 10° zwischen der linken und der rechten Seite in der Studie von Nagar et al.33 einer genaueren Betrachtung, da die klinische Erfahrung nie gezeigt hat, dass die normale FNA in diesem Bereich liegt. Diese Werte erscheinen abnormal und würden wahrscheinlich zu einer Gangstörung führen.
Die mittlere AA in unserer Studie betrug 19,1°, wiederum mit einer großen Bandbreite (8,0°-35,0°). In der Literatur herrscht weniger Einigkeit über die normalen AA-Werte, die zwischen 15-42° liegen.1-3,27,42 Dies wird auf das Fehlen einheitlicher Bezugsebenen gemäß der Definition von Murray zurückgeführt.35 Unter Verwendung seiner Definition haben neuere westliche Studien gezeigt, dass die mittlere AA bei 15-20° liegt.1,3,27,42 Obwohl der westliche Mittelwert mit unserer Studie vergleichbar zu sein scheint, sind unsere Daten eher höher und 78% unserer Patienten hatten eine AA von mehr als 15°.
Der mittlere CA in unserer Studie betrug 27,1° (Bereich 9,5°-43,0°). Im Vergleich zu anderen westlichen Studien liegt dieser Wert um 3-5° niedriger.3,27 Somit sind unsere Daten eher nach unten verschoben, und 81,3 % der Hüften hatten einen CA zwischen 20-35°. Dies ist nicht überraschend, wenn man bedenkt, dass die FNA in der indischen Bevölkerung niedriger ist, während die AA im Vergleich zu den westlichen Daten vergleichbar oder leicht höher ist. Dies deutet jedoch auch darauf hin, dass der niedrigere FNA-Wert (und nicht die AA) die Hauptdeterminante ist, die diesen Unterschied in der CA erklärt, ein Befund, der zuvor von Reikeras et al. bei Osteoarthritis (OA) der Hüfte beschrieben wurde.3 Obwohl eine negative Korrelation zwischen der FNA und der AA beobachtet wurde, war diese nicht stark und stimmt mit einer früheren Studie überein.3 Somit werden abnormale FNA oder AA möglicherweise nicht durch die jeweils andere kompensiert. Das Ergebnis unterstützt auch die Bewertung der Hüfte anhand der CA-Werte und nicht nur der einzelnen FNA- und AA-Werte, wie dies in der Vergangenheit üblicherweise getan wurde.
Geschlechts- und Seitenunterschiede bei der FNA wurden in zahlreichen früheren Studien festgestellt.3,21,23,25-27,33 Obwohl Männer im Vergleich zu Frauen tendenziell weniger FNA aufweisen, erreichte dies in dieser Studie keine statistische Signifikanz. Darüber hinaus wurde ein signifikanter Unterschied zwischen der linken und der rechten Seite festgestellt, wobei letztere niedriger war. Wir haben keine Korrelation zwischen der Händigkeit der Person und der FNA festgestellt, da dies die logischste Erklärung für den Seitenunterschied zu sein schien. Andererseits wiesen Frauen in unserer Studie signifikant höhere Werte für AA und CA auf, was mit der Literatur übereinstimmt.3,27
Welche möglichen klinischen Auswirkungen haben nun diese Unterschiede zwischen den indischen und den westlichen Daten? Frühere Studien haben gezeigt, dass eine erhöhte FNA und CA in der Pathogenese der primären OA der Hüfte eine Rolle spielen,3-6,8 vermutlich aufgrund von Freilegung und ungleicher Verteilung der Kräfte an der Hüfte. Obwohl wir die genaue Inzidenz der primären OA der Hüfte in der indischen Bevölkerung nicht kennen, ist sie erfahrungsgemäß viel niedriger als in der westlichen Bevölkerung. Ebenso ist die Inzidenz von OA an der Hüfte bei Frauen höher, und Frauen haben eine ungünstigere Beziehung zur Hüfte, was sich in einer erhöhten FNA, AA und somit CA zeigt.3 Andererseits postulierten Tonnis und Heinecke1 , dass eine CA von weniger als 20° bei Patienten mit Hüftbeschwerden im Kindesalter eine Hauptursache für Hüftschmerzen, eingeschränkte Bewegungsfreiheit und OA ist. Fast 90 % unserer Studienkohorte hatten einen CA von mehr als 20° und 85,9 % der Werte lagen zwischen 20-40°. Sind diese mittleren Werte von FNA und CA schützend (im Sinne einer „sicheren Zone“) für die primäre Hüft-OA bei Indern? Dies lässt sich anhand unserer Studie nur schwer nachweisen, aber die Beziehung zwischen den Anteversionswinkeln der Hüfte und der Prävalenz der primären Hüftarthrose muss in der indischen Bevölkerung weiter untersucht werden.
Eine weitere Schlussfolgerung aus unseren Daten könnte sich bei der HTEP ergeben, da die Positionierung der Komponenten wichtig ist, um Impingement, Instabilität und anschließenden Verschleiß zu minimieren.12,15 Das Konzept der Verwendung von CA anstelle von „Zielwerten“,43-46 zur Bestimmung der Pfannenposition beim Zusammenfügen mit dem unzementierten Schaft setzt sich in letzter Zeit immer mehr durch.10-20 Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Anteversion des Schafts im Gegensatz zu einer zementierten Hüfte nicht kontrolliert werden kann und dass die native FNA einen großen Verteilungsbereich aufweisen kann.10-15 Komeno et al.19 kamen zu dem Schluss, dass die Luxationsrate nicht durch die Positionierung der Pfanne oder des Schafts allein beeinflusst wird, sondern durch die CA. Ein übermäßig hoher CA kann zu einer anterioren Luxation und ein übermäßig niedriger CA zu einer posterioren Luxation führen. McKibbin2 definierte den normalen Instabilitätsindex (FNA + AA) für anatomische Hüften als 30-40°, mit einem Bereich von 20-35° für Männer und 30-45° für Frauen. Ranawat und Maynard16 empfahlen einen CA von etwa 45° bei Frauen und 20-30° bei Männern, und Ranawat11,13,15 hat einen Test zur peroperativen Bewertung des CA beschrieben. Unter Verwendung der Computernavigation empfahlen Dorr et al.10-15 einen CA von 25-49°. Diese Empfehlungen sind interessant, da etwa 90 % unserer Studienpopulation einen CA von 20-45° aufwiesen. Wir müssen jedoch bedenken, dass zwischen der nativen Hüfte und der HTEP aufgrund unterschiedlicher natürlicher und mechanischer Zwänge sowie eines anderen Kopf-Hals-Verhältnisses ein gewisser Unterschied bestehen kann. Deshalb benötigen wir weitere Studien zur HTEP, um unseren Ziel-CA für die indische Bevölkerung zu empfehlen.
Eine Einschränkung dieser Studie ist die relativ kleine Stichprobe, und es wären viel größere Studien, vorzugsweise multizentrische, erforderlich, um die indische Datenbank zu erweitern. Dennoch ist dies eine der größten Serien dieser Art. Wir haben auch nicht die ethnischen Unterschiede berücksichtigt, die in Großstädten üblich sind. Diese Studie ist nur eine Momentaufnahme zu einem bestimmten Zeitpunkt. Obwohl diese Patienten zum Zeitpunkt der Studie normal erschienen, wissen wir nicht, wie es ihnen in Zukunft mit ihren Hüften ergehen wird, wenn einige der Extremwerte nicht mehr normal erscheinen. Es ist auch wichtig, die Bewertungsmethoden zu berücksichtigen, wenn wir unsere Daten mit anderen Studien vergleichen, da unterschiedliche Methoden zu unterschiedlichen Ergebnissen führen können.30,38 Dies war eine grundlagenwissenschaftliche Studie, und es sind weitere Studien erforderlich, um die klinische Relevanz dieser Daten für die Pathogenese der OA zu bewerten und sie in Bezug auf Hüftoperationen wie Korrekturosteotomien und Hüft-Thorax-Operationen zu validieren.