Diskussion
Die akute Plantarfasziitis ist ein Überlastungssyndrom, das in der Regel recht gut auf eine konservative Behandlung anspricht.2, 4, 13, 25, 26, 27, 28, 29, 30 Es handelt sich um ein Überlastungssyndrom, bei dem der Reparaturprozess nicht mit der Belastung Schritt halten kann, der der Körper ausgesetzt ist. Die drei wichtigsten Belastungsquellen sind schlechte Trainingstechniken, wiederholte Überbeanspruchung und inhärente biomechanische Ungleichgewichte.3 Große Steigerungen der Trainingsanforderungen ohne ausreichende Erholungszeit können einen Entzündungsprozess auslösen, insbesondere in Bereichen mit biomechanischen Anomalien. Die wiederholten Sprints und Jogging-Aktivitäten beim Fußball können die Entzündung zusätzlich verschlimmern. Der Pes planus des Patienten mit leichter Ferseneversion und Überpronation trug zu zusätzlichen Zugbelastungen der Plantarfaszie bei. Chronische Fälle von Plantarfasziitis weisen zusätzliche Variablen auf, die durch die Integration verschiedener therapeutischer Maßnahmen angegangen werden können. Diese Fallstudie zeigte, dass die kombinierte Anwendung von Essigsäure-Iontophorese, physiotherapeutischen Maßnahmen, sportlichem Taping, Weichteiltherapie, Gelenkmobilisierung/-manipulation, Dehnungs-/Kräftigungsübungen und propriozeptiver Erleichterung sowie Orthesen dieser Patientin half, innerhalb von sechs Wochen zu ihren regulären Aktivitäten zurückzukehren.
Die Behandlung mit Essigsäure-Iontophorese war zuvor bei der Behandlung von Erkrankungen wie Myositis ossificans, kalzifizierter Bursitis und kalzifizierter Tendinitis angezeigt gewesen. Die Behandlung zielt in erster Linie darauf ab, die Löslichkeit von Kalziumablagerungen in Sehnen und Weichteilen zu erhöhen22, 31 , um den Abtransport von überschüssigen Kalziumionen aus der Verletzungsstelle in den Blutkreislauf zu fördern. Im Hinblick auf die Schmerzentstehung konzentriert sich die aktuelle Literatur nicht nur auf den röntgenologischen Nachweis pathologischer verkalkter oder verknöcherter Strukturen, sondern auch auf die physiologischen Vorgänge, die diesem Prozess vorausgehen. Zu den histopathologischen Veränderungen bei Patienten mit chronischen Fersenschmerzen gehören eine anfängliche geringgradige Periostentzündung, Ödeme, fibroblastische und entzündliche Zellproliferation.22 Kalziumablagerungen infiltrieren entzündetes, abgestorbenes oder absterbendes Gewebe trotz normaler Kalziumspiegel im Blut und eines normalen Kalziumstoffwechsels.32 Eine Theorie besagt, dass denaturierte Proteine aus geschädigten Zellen reaktive Gruppen freisetzen, die sich mit Phosphatradikalen verbinden, die Kalziumionen anziehen und an sich binden, die wiederum Kollagenbündel öffnen, was zu Gewebeschwellungen, Fettverseifung und weiteren Gewebeschäden führt.22 Folglich brechen diese Kalziumionen Proteinvernetzungen mit Polyaminoglykanen wie Chondroitinsulfat auf und stören andere Proteinverbindungen.33 Das kontinuierliche Fortschreiten der chronischen Gewebeentzündung aufgrund abnormaler Belastung führt von einer physiologischen Reaktion zur Bildung von Faserknorpelgewebe, das zu Knorpelablagerungen und schließlich zur Entwicklung eines Knochensporns führt.22 Shama und Kominsky stellten fest, dass von 1.000 Patienten, die geröntgt worden waren, nur 132 einen offensichtlichen Fersensporn aufwiesen, von denen nur 39 % über eine Vorgeschichte von Fersenschmerzen klagten.22 Daraus könnte man folgern, dass Knochensporne die langfristige pathologische Reaktion auf eine maladaptive Gewebedysfunktion sind und dass die Ablagerung von dystrophischem Kalzium, die vor der Knochenbildung auftritt, der primäre Fokus der chronischen Schmerzentwicklung ist. Japour et al. beschreiben ausführlich den theoretischen biochemischen Prozess, bei dem die Anwendung von Essigsäure-Iontophorese unlösliches Kalziumkarbonat in chronisch entzündetem Gewebe in Kalziumacetat umwandelt, das blutlöslich ist.22 Gepulster Ultraschall wurde eingesetzt, um die Entzündung zu reduzieren, die lokale Durchblutung zu fördern und den Abtransport des neu gebildeten Kalziumacetats in das Blut zu erleichtern und es so aus dem lokalisierten Bereich des Fersenschmerzes zu entfernen.
Die Verwendung von Sporttaping sorgte für eine vorübergehende mechanische Stabilität und Unterstützung der belasteten Plantarfaszie.31, 34 Das Ausmaß der tatsächlichen mechanischen Unterstützung ist fraglich, und in der aktuellen Literatur wird mehr Gewicht auf propriozeptive Mechanismen gelegt, die über sensorische, afferente Hinweise durch den Zug des Tapes auf der Haut die Schmerzintensität verringern und die Unterstützung der Muskeln und Gelenke erhöhen.35 Nichtsdestotrotz ist das sportliche Taping und/oder die Bandagierung ein wirksames Mittel, um den Bewegungsumfang einzuschränken, die Propriozeption zu verbessern und die Schmerzintensität verletzter Strukturen zu reduzieren.36, 37 Studien haben gezeigt, dass das sportliche Taping entzündungshemmenden Mitteln und Fersenschalenbehandlungen1 oder NSAIDs in Kombination mit Injektionen überlegen war.15 Athletisches Taping mit nicht-elastischem Zinkoxid-Tape am Plantarfaszienbogen, wie in Arhheim beschrieben, wurde zunächst eingesetzt, um die Belastung und Schmerzintensität der Plantarfaszie zu reduzieren.24 Zusätzlich wurde prophylaktisches bilaterales Plantarfaszienbanding vor dem Training und den Spielen eingesetzt, um eine schrittweise Rückkehr zur Fußballaktivität zu fördern und die Verschlimmerung der Symptome zu begrenzen. Sobald sich die Patientin an die neuen Orthesen angepasst hatte, wurde das sportliche Taping aus der Behandlung herausgenommen, um ihre fortschreitende Reaktion zu bewerten.
Es gibt zahlreiche Belege, die auf subjektiver Schmerzlinderung, Symptomlösung und Patientenzufriedenheit beruhen, um die fortgesetzte Verwendung von Orthesen bei der Behandlung biomechanischer Verletzungen der unteren Extremitäten, insbesondere bei Läufern, zu unterstützen.25, 27, 28 Orthesen eignen sich für Verletzungen, die aus einer identifizierbaren abnormalen Biomechanik resultieren, wie z. B. Hyperpronation, übermäßige Eversion des Rückfußes, hohe Eversionsgeschwindigkeit, erhöhte Innenrotation, erhöhte Aufprall- und Belastungsrate der vertikalen Bodenreaktionskraft, übermäßige Supination mit erhöhter Knöchelinversion und Außenrotationsmomenten.28, 38 Darüber hinaus können Orthesen auch durch die Veränderung der Muskelaktivierung und der propriozeptiven Mechanismen, die an der Regulierung der Muskelfunktion und der Dämpfung von Weichteilvibrationen beteiligt sind, von Nutzen sein.28
Bei Plantarfasziitis mit begleitendem Pes planus verschreiben Nawoczenski et al. eine festere, steifere Orthese mit einem medialen Fersenpfosten, um die übermäßige Pronation zu minimieren.28 Gross et al. weisen darauf hin, dass die maßgefertigten halbstarren Einlagen die mediale Längsgewölbehöhe ausreichend aufrechterhalten können, um die Zugbelastung innerhalb der Plantarfaszie zu reduzieren und eine klinisch signifikante Verringerung von Schmerzen und Behinderungen zu bewirken.27 Die maßgefertigten Einlagen können ein viskoelastisches, mit Polymer gefülltes Fersenkissen am medialen Fersenbeinhöcker zur zusätzlichen Druckentlastung enthalten.28 Darüber hinaus sollten für diesen Fußtyp Schuhe mit gerader Leiste empfohlen werden, die über bewegungskontrollierende Eigenschaften verfügen, wie z. B. eine verstärkte Fersenkappe und eine Verstärkung der medialen Zwischensohle.28
Bei der Verordnung von Einlagen sollten Alter, Gewicht, Fußtyp, biomechanische Eigenschaften und Aktivitätsniveau berücksichtigt werden, um den Grad der Steifigkeit und die notwendigen Modifikationen des Zubehörs zu bestimmen, die erforderlich sind, um übermäßige Bewegungen des Komplexes der unteren Gliedmaßen zu begrenzen. Dieser 145 Pfund schwere Patient mit Vorfußüberpronation erhielt zunächst eine sehr starre, 3 mm dicke Orthese mit einem neutralen Fersenstift. Im Laufe eines Jahres gelang es dieser Orthese nicht, ihre Symptome signifikant zu reduzieren und führte zur Entwicklung zusätzlicher Probleme im Knie, im Quadrizeps und in der seitlichen Beckenmuskulatur. Aufgrund der klinischen Erfahrung wurde festgestellt, dass eine 2 mm dicke Orthese mit einem 2-Grad-extrinsischen medialen Fersenpfosten und einem zusätzlichen Fersenkissen für ihr Gewichtsniveau und ihre biomechanische Fußfehlfunktion geeignet war. Diese Orthese würde das Längsgewölbe ausreichend stützen und die Überpronation und Rückfuß-Eversion begrenzen. Die Anpassung an die neue Orthese dauerte zwei Wochen, wobei die Schmerzen in den unteren Gliedmaßen allmählich abnahmen und die Fähigkeit, längere Lauf- und Spielzeiten durchzuhalten, zunahm.
Mit verschiedenen manuellen therapeutischen Techniken wurden Weichgewebe und Gelenkstrukturen manipuliert, um normale Muskellängen und Gelenkbewegungen wiederherzustellen. Die ersten Behandlungen konzentrierten sich auf die Plantarfaszie und den Gastrocnemius-Soleus-Komplex, um Spannungen und Muskelhypertonus zu reduzieren. Bei Bewegungseinschränkungen wurden Manipulationen und Mobilisierungen des Sprunggelenks, der subtalaren und tarsal-metatarsalen Gelenke sowie axiale Traktionen durchgeführt. Tiefere myofasziale Behandlungen konzentrierten sich auf das vordere und seitliche Beinkompartiment und den TFL/IT-Band-Komplex. Brantingham et al. beschreiben die Vorteile einer Weichteiltherapie der plantaren Muskeln und Faszien zusätzlich zur Gelenkmanipulation zur Wiederherstellung der normalen myofaszialen Bewegung.17 Zur Aufweichung und Reduzierung des fibrotischen Narbengewebes17 in den Fußsohlenmuskeln und -faszien wurde eine Kreuzreibungsmassage angewandt, gefolgt von einer Eismassage in den späten Erholungsphasen.
Die vorgeschriebenen Dehnungen sollten zweimal täglich für 20 Sekunden durchgeführt werden und umfassten Dehnungen für den Gastrocnemius, den Soleus, den Fibularis, den TFL und das IT-Band, den Quadrizeps, die Kniesehne und den Iliopsoasmuskel. Sobald die Schmerzintensität nachließ, wurde eine nicht gewichtsbelastende Dehnung der Plantarfaszie, wie sie in DiGiovanni et al. beschrieben wurde, in die tägliche Routine aufgenommen.39 Um die intrinsischen Muskeln des Fußes zu unterstützen und die Spannung der Plantarfaszie zu reduzieren, wurden Handtuchdrücken und Fußschaufelübungen durchgeführt. Übungen zur Inversion/Eversion des Fußes und zur Stärkung der Dorsal-/Plantarflexion des Knöchels, die auf die extrinsischen Muskeln des Unterschenkels abzielen, wurden mit Hilfe von Theraband-Schläuchen mit zunehmendem Widerstand durchgeführt, um das muskuläre Ungleichgewicht zu verringern und die mechanische Stabilität zu erhöhen. Diese Übungen wurden jeden zweiten Tag durchgeführt und über einen Zeitraum von 4 Wochen von 2 Sätzen mit 15-20 Wiederholungen auf 3 Sätze gesteigert. In der 3. bis 6. Woche wurden die gleichen Übungen in der Klinik an einer Wandzugmaschine durchgeführt. VMO-Erleichterung, gewichtete Knieextensions- und -flexionsübungen mit einem Gewichtsverhältnis von 1,3 zu 1 wurden verwendet, um die Quadrizeps- und Kniesehnenmuskelgruppen zu trainieren. Der Kraftzuwachs wurde anhand des Zinovieff-Protokolls für das Gewichtheben überwacht. Modifizierte Lunges mit geschlossener Kette und Wall Squats wurden eingesetzt, um zusammengesetzte Muskelgruppen und funktionelle Bewegungsmuster zu fördern. Während dieser Erholungsphase wurde mit modifiziertem Jogging begonnen, das über einen Zeitraum von 2 Wochen von 5 km auf 10 km mit 1 km Intervallen gesteigert wurde.
Propriozeptive Übungen wurden eingesetzt, um die intrinsische und extrinsische Muskulatur zu fördern und so die motorische Koordination, Kraft und Stabilität zu verbessern und die Zugbelastung der Plantarfaszie zu verringern. Gleichgewichtsübungen verbessern die Propriozeption sowohl in der Rehabilitationsphase als auch in der Wettkampfphase der Erholung.40, 41 Die propriozeptiven Übungen gingen vom einbeinigen Stehen mit offenen Augen bis zu geschlossenen Augen, vom stehenden Wackelbrett bis zum einbeinigen Stehen mit Wackelbrett und Beinbeugen.