Bakteriämie durch Acinetobacter ursingii | CDhistory

FALLBERICHT

Ein 63-jähriger Mann mit einem im Juli 2001 diagnostizierten Lungenadenokarzinom wurde in die Universitätsklinik Hôtel Dieu, Paris, Frankreich, eingeliefert. Eine fünfte intravenöse Chemotherapie bestehend aus Cisplatin (50 mg/m2 Körperoberfläche) und Vinorelbin (30 mg/m2) wurde über eine 12 Wochen zuvor implantierte Katheterkammer eingeleitet. Der Patient hatte 2 Monate lang Kortikosteroide erhalten, da er aufgrund der Tumorkompression Schmerzen im Brustbereich hatte. Am Tag nach der Aufnahme (Tag 1) verschlechterte sich sein Zustand mit Fieber (39,5 °C) und Schüttelfrost in Verbindung mit einem Anstieg der weißen Blutkörperchen (15 × 103 Zellen pro μl mit 90 % Neutrophilen), des C-reaktiven Proteins (9,5 mg/dl) und des Fibrinogens (0,51 mg/dl). Daher erhielt er 2 Tage lang Cefotaxim (3 g pro Tag) und Gentamicin (180 mg pro Tag). Die Urinuntersuchung war normal. Das Röntgenbild des Brustkorbs sowie die Bauch- und Herzechountersuchung waren nicht verändert. Ein Stamm eines Acinetobacter sp. wurde aus fünf Blutproben isoliert, von denen zwei aus der Katheterkammer stammten. Die Katheterkammer wurde entfernt, aber ihre Kultur war steril. Am 3. Tag wurde die antimikrobielle Therapie auf Imipenem (2 g pro Tag) und Amikacin (900 mg pro Tag) für 2 Wochen entsprechend der Empfindlichkeit des Stammes umgestellt. Am 5. Tag wurde Rifampin (1,2 g pro Tag) verabreicht, da der Patient weiterhin fiebrig war. Am 7. Tag war der Patient apyretisch, die Anzahl der weißen Blutkörperchen und das C-reaktive Protein normalisierten sich.

Blutproben wurden in aerobe und anaerobe Blutkulturflaschen (BACTEC PLUS; BD Diagnostic Systems, Sparks, Md.) beimpft. Aerobe Fläschchen waren positiv und wurden bei 37°C auf Nährstoffagar subkultiviert. Nach 24 Stunden Bebrütung hatten die Kolonien einen Durchmesser von 1 bis 1,5 mm, waren kreisförmig, konvex, glatt und leicht undurchsichtig mit ganzen Rändern. Die Färbung der Bakterien zeigte gramnegative Kokkobazillen. Das Wachstum in Hirn-Herz-Infusionsbrühe (BHI) wurde bei 37°C, nicht aber bei 41 und 44°C beobachtet. Der Mikroorganismus (Isolat 954) war unbeweglich, streng aerob und oxidase-negativ. Er wuchs auf MacConkey-Agar (farblose Kolonien), war auf Schafsblut-Agar nicht hämolytisch, oxidierte keine D-Glucose, reduzierte kein Nitrat und war Urease- und Gelatinase-negativ. Bei dem Versuch, dieses Isolat zu identifizieren, wurden die Streifen API 20 NE und API ID 32 GN (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankreich) gemäß den Empfehlungen des Herstellers verwendet. Die wiederholten Identifizierungen mit den Streifen API 20 NE und API ID 32 GN waren Acinetobacter junii oder Acinetobacter johnsonii (Code-Nr. 0000071; Prozentsatz der Identifizierung = 63,5%; Index der Typizität = 0,77) bzw. A. johnsonii (Code-Nr. 00270063062; p = 90,5%; T = 0,87). Diese Ergebnisse veranlassten uns, die Sequenz des 16S rRNA-Gens (16S ribosomale DNA ) des Isolats wie zuvor beschrieben zu bestimmen (3, 6). Kurz gesagt, wurde die 16S rDNA durch PCR mit den Primern Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) und rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′) amplifiziert. Insgesamt wurden 1.484 kontinuierliche Nukleotide der 16S rDNA bestimmt. Die vollständige 16S rDNA-Sequenz des Isolats wurde mit Hilfe des Blast-Programms (National Center for Biotechnology Information) mit allen in der GenBank-Datenbank verfügbaren bakteriellen Sequenzen verglichen und zeigte eine 99%ige Ähnlichkeit mit der des Typstamms von Acinetobacter ursingii (GenBank-Hinterlegungsnummer AJ275038). 16S rDNA-Sequenzen von phylogenetisch verwandten Stämmen wurden der GenBank-Datenbank entnommen. Alle 16S rDNA-Sequenzen wurden mit CLUSTAL X abgeglichen, und mit DENDROGRAF, einem Programm des Taxotron-Pakets (Taxolab Institut Pasteur, Paris, Frankreich), wurde ein phylogenetischer Baum erstellt (Abb. 1).1). Die antimikrobielle Empfindlichkeit der Isolate wurde mit der Agardiffusionsmethode unter Verwendung des Epsilometertests (E-Test; AB BIODISK, Solna, Schweden) auf Mueller-Hinton-Agar gemäß den Empfehlungen des Herstellers bestimmt. Die MHK-Ergebnisse waren wie folgt: Amoxicillin, 16 μg/ml; Piperacillin, 12 μg/ml; Cefotaxim, 32 μg/ml; Cefepim, 24 μg/ml; Ceftazidim, 128 μg/ml; Imipenem, 0.125 μg/ml; Gentamicin, 0,25 μg/ml; Amikacin, 1 μg/ml; Tobramycin, 0,5 μg/ml; Rifampin, 3 μg/ml; Ciprofloxacin, 0,19 μg/ml. Ein Test zum Nachweis von Beta-Lactamase unter Verwendung einer Nitrocefin-Scheibe (BD Cefinase; BD Diagnostic Systems) war positiv.

Mitglieder der Gattung Acinetobacter gehören zur Gamma-Unterabteilung der Klasse Proteobacteria. 1986 beschrieben Bouvet und Grimont vier neue Arten von Acinetobacter, nämlich Acinetobacter baumannii, Acinetobacter haemolyticus, A. johnsonii und A. junii (2). Darüber hinaus änderten diese Autoren die Beschreibungen von zwei weiteren Arten, Acinetobacter calcoaceticus und Acinetobacter lwoffii. Im Jahr 1988 wurde Acinetobacter radioresistens aus der Umwelt beschrieben (9). In jüngerer Zeit wurden A. ursingii und Acinetobacter schindleri, die aus klinischen Proben des Menschen isoliert wurden, abgegrenzt (7, 8). Somit besteht die Gattung Acinetobacter gegenwärtig aus den oben genannten neun Arten. Dies reicht jedoch nicht aus, um alle Mitglieder dieser Gattung zu benennen, wie die 21 verschiedenen DNA-Gruppen (Genomospezies) zeigen, über die bereits berichtet wurde (5). In klinischen Labors erfolgt die Identifizierung von nicht fermentativen gramnegativen Stäbchen in der Regel mit Hilfe von Identifizierungssystemen wie dem API 20 NE und dem API ID 32 GN Streifen (bioMérieux). A. baumannii, die häufigste Acinetobacter-Spezies, die an nosokomialen Infektionen beteiligt ist, lässt sich mit diesen Systemen leicht identifizieren. Die Trennschärfe der Tests mit API-Streifen hat sich jedoch als unzureichend für die genaue Identifizierung der anderen Acinetobacter-Arten erwiesen (1). Im vorliegenden Fall war die vorläufige Fehlidentifizierung auf das Fehlen von A. ursingii in den Datenbanken der API 20 NE- und API ID 32 GN-Streifen zurückzuführen. Zusätzliche phänotypische Tests, wie z. B. Wachstum in BHI-Bouillon bei 37 und 41 °C und Oxidation von Glutarat und l-Aspartat, können helfen, A. ursingii von A. junii und A. johnsonii zu unterscheiden (Tabelle (Tab.1).1).

Acinetobacter-Arten werden häufig aus der Umwelt isoliert und können auch vom Menschen (Haut und Schleimhäute) isoliert werden (10). In den letzten 2 Jahrzehnten haben sie sich als nosokomiale Krankheitserreger entwickelt. Bei geschwächten Patienten können sie für schwere und tödliche Infektionen der Atemwege, der Harnwege und von Wunden (einschließlich Katheterstellen) verantwortlich sein. Zu den Risikofaktoren für eine Infektion gehören schwere Grunderkrankungen wie Krebs, intravaskuläre oder intravesikale Katheterisierung, Behandlung mit Breitbandantibiotika oder Kortikosteroiden, längerer Krankenhausaufenthalt und Aufenthalt auf der Intensivstation. Aufgrund ihres langen Überlebens in der Umwelt können sich Acinetobacter-Spezies unter den Patienten ausbreiten und krankenhausassoziierte Ausbrüche verursachen (4, 11). Im vorliegenden Fall waren das Lungenadenokarzinom und die Verabreichung von Kortikosteroiden zwei Hauptrisikofaktoren für die Verbreitung von A. ursingii im Blut. Obwohl A. ursingii bisher nur vom Menschen isoliert wurde, ist sein natürlicher Lebensraum nicht bekannt. Wir gehen davon aus, dass dieses Isolat die Haut des Patienten kolonisiert hat und dass die intravaskuläre Katheterisierung die Ausbreitung in die Blutbahn ausgelöst hat. Die genaue Identifizierung der Acinetobacter-Spezies ist aus epidemiologischen und therapeutischen Gründen wichtig. Die Verbesserung der Taxonomie und der Identifizierungsmethoden muss bei der Analyse früherer Studien berücksichtigt werden, in denen häufig nicht mehr gültige Namen oder Methoden verwendet wurden. Die an menschlichen Infektionen beteiligten Acinetobacter-Arten und ihre Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Mitteln sind zum Teil noch ungeklärt. Über A. ursingii wurde bei infektiösen Prozessen nicht berichtet, abgesehen von seiner jüngsten Beschreibung als neue Art (8). Diese Art könnte jedoch die gleiche medizinische Bedeutung haben wie unser Isolat. Von den 29 Stämmen, über die in der Literatur berichtet wird, wurden 13 aus dem Blut von Patienten isoliert, die an einer schweren Grunderkrankung leiden. Außerdem können A. ursingii-Stämme das Potenzial haben, sich auf andere Patienten zu übertragen, wie die molekulare Typisierung zeigt (7). Aus diesen Gründen müssen sich klinische Mikrobiologen der opportunistischen Pathogenität dieser neu beschriebenen Spezies bewusst sein, die weitere Studien zur Bestimmung ihrer Prävalenz beim Menschen verdient.