Ganglienzyste des vorderen Kreuzbandes und Mukoide Degeneration: A Review | CDhistory

Review

Vordere Kreuzbandzyste

Eine Ganglionzyste ist eine Zyste, die eine muzinreiche Flüssigkeit enthält, die von einer Pseudomembran begrenzt wird, und die gewöhnlich mit einem Gelenk oder einer Sehnenscheide verbunden ist. Oberflächliche Ganglienzysten am Handgelenk, Fuß und Knie sind tastbar und klinisch leicht zu diagnostizieren. Tiefer gelegene Ganglien wie intraartikuläre Knieganglien, Ganglien der suprascapulären Kerbe und periacetabuläre Ganglien sind dagegen klinisch schwer zu diagnostizieren, da sie nicht tastbar sind. Die gemeldete Inzidenz von intraartikulären Ganglienzysten des Knies lag zwischen 0,20 % und 1,33 % bei der MRT des Knies und zwischen 0,6 % und 2,0 % bei der Arthroskopie des Knies. Fast 62 % von ihnen befinden sich am ACL. In etwa 35 % der Fälle tritt die ACL-Ganglienzyste gleichzeitig mit einer mukoiden ACL-Degeneration auf. Mit dem zunehmenden Bewusstsein für die ACL-Ganglionzyste wurden in der jüngsten Vergangenheit mehrere Fälle in der Literatur beschrieben. Die genaue Pathogenese der ACL-Ganglionzyste ist nach wie vor umstritten. Zu den vorgeschlagenen Theorien gehören die posttraumatische muzinöse Degeneration des Bindegewebes, die durch die lokale Freisetzung von Hyaluronsäure vermittelt wird, die Verdrängung von Synovialgewebe während der Embryogenese und die Herniation von Synovium in einen Defekt des umgebenden Gewebes. Das Durchschnittsalter von Patienten mit diskretem ACL-Ganglion wird mit 39 Jahren angegeben (Altersspanne 19-60 Jahre), obwohl in der Literatur vereinzelte Fälle bei Kindern im Alter von zwei Jahren, neun Jahren und 12 Jahren beschrieben wurden. Es wurde über ein Übergewicht der Männer berichtet.

Klinische Merkmale

Es gibt keine festen Symptomgruppen, die für eine ACL-Ganglienzyste diagnostisch sind. Sie sollte bei Patienten mit chronischen Knieschmerzen und Bewegungseinschränkungen vermutet werden. Ein isoliertes VKB-Ganglion, das allein für die Kniesymptome verantwortlich ist und keine begleitende intraartikuläre Pathologie aufweist, gilt als „symptomatisch“, während zufällig entdeckte VKB-Ganglienzysten, die mit anderen Knieläsionen assoziiert sind und offensichtlich nicht für die klinisch dominanten Symptome verantwortlich sind, als „asymptomatisch“ eingestuft werden. Am häufigsten treten chronische Knieschmerzen auf, die schleichend beginnen und sich durch extreme Kniebewegungen verschlimmern. Die Dauer der Symptome ist variabel und reicht von Wochen über Monate bis hin zu Jahren. Häufig treten auch mechanische Blockierungen, Knackgeräusche und Steifheit auf. Eine Ganglionzyste, die anterior am Tibiaansatz lokalisiert ist, führt zu einer Extensionsblockade, während solche, die posterior lokalisiert sind, eine Flexionsblockade verursachen. In der Regel liegt keine Knieinstabilität in der Vorgeschichte vor. Diese Symptome treten meist spontan auf, ohne dass ein Trauma vorliegt. Wenn ein Trauma berichtet wird, ist es in der Regel trivial und von geringer Bedeutung. Bei der klinischen Untersuchung können ein Kniegelenkserguss, Empfindlichkeit der Gelenkspalte, Schwund und Bewegungseinschränkungen festgestellt werden. Die ACL-Stabilitätstests, wie der vordere Schubladentest, der Lachman-Test und der Pivot-Shift-Test, sind negativ.

Untersuchungen

Konventionelle Röntgenaufnahmen zeigen keine spezifischen Merkmale einer ACL-Ganglienzyste. Computertomographie (CT) und Arthrographie sind ebenfalls spezifisch, haben aber einen geringen diagnostischen Wert. Die MRT-Untersuchung ist der Goldstandard, da sie multiplanar ist, die anatomischen und morphologischen Merkmale des Synovialgewebes im Vergleich zu anderen Strukturen besser erkennen lässt und in der Lage ist, andere intraartikuläre Pathologien zu erkennen. Sie ist empfindlich, spezifisch, nicht-invasiv und nützlich für die Planung der operativen Behandlung. Eine ACL-Ganglionzyste erscheint fusiform oder abgerundet mit einer klaren Begrenzung, die sich entlang des ACL-Verlaufs erstreckt oder in die Fasern des Bandes eingestreut ist. Die ACL-Ganglienzyste zeigt hypointense Signale auf T1-gewichteten Bildern (Abbildung 1) und hyperintense Signale auf T2-gewichteten Bildern (Abbildung 2).

Bergins MRT-Diagnosekriterien für ACL-Ganglienzyste waren ein Flüssigkeitssignal in der Substanz des Bandes mit mindestens zwei der drei Kriterien: (a) Masseneffekt der ACL-Fasern, (b) lappige Ränder und (c) ACL-Flüssigkeit, die in keinem Verhältnis zum Gelenk steht. Das VKB muss von der tibialen bis zur femoralen Insertion intakt sein, um eine partielle oder vollständige VKB-Ruptur auszuschließen (Tabelle (Tab.1).1). Assoziierte innere Störungen, wie Meniskusrisse und Gelenkknorpelschäden, treten bei 22 % bis 50 % der Patienten auf.

Behandlung

Behandlungsmethoden für ACL-Ganglienzysten umfassen arthroskopische Exzision oder Punktion, CT-Scan und ultraschallgesteuerte Aspiration. Eine VKB-Ganglienzyste kann bei der Arthroskopie als zystische Masse mit definiertem Rand am Band erscheinen, oder sie kann als Substanz mit intaktem tibialen und femoralen Ansatz erscheinen (Abbildungen 3–44).

Die arthroskopische Dekompression mit Debridement der Zyste ist die Behandlung der Wahl für eine sofortige Schmerzlinderung, eine Verbesserung des Bewegungsumfangs und die Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten. Die Arthroskopie ermöglicht die vollständige Entfernung der Zyste sowie die Diagnose und Behandlung anderer damit verbundener intraartikulärer Knieschwächen. In der Literatur wurde über kein Wiederauftreten der Symptome oder der Zyste im MRT nach der arthroskopischen Exzision berichtet; die längste Nachbeobachtungszeit betrug fünf Jahre. Die Aspiration unter CT-Scan und ein ultraschallgeführter Ansatz wurden mit ausgezeichneten Ergebnissen beschrieben. Es wurde berichtet, dass damit eine sofortige Schmerzlinderung und eine Verbesserung des Bewegungsumfangs erreicht wird. Es bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich der Möglichkeit eines Rezidivs, da es unmöglich ist, den Zystensack vollständig zu entfernen, obwohl kein Rezidiv gemeldet wurde. Ein weiterer Nachteil dieser Methode besteht darin, dass die damit verbundenen intraartikulären Pathologien nicht behandelt werden können. Diese Methode sollte nur in ausgewählten Fällen in Betracht gezogen werden.

Mukoide Degeneration des vorderen Kreuzbandes

Die mukoide Degeneration des vorderen Kreuzbandes ist ein seltener pathologischer Zustand; die Pathogenese, die Prävalenz und der Zusammenhang mit anderen intraartikulären strukturellen Schäden des Knies sind noch wenig bekannt. Sie äußert sich häufig durch fortschreitende Knieschmerzen, eine Einschränkung des Bewegungsumfangs ohne signifikantes Trauma in der Vorgeschichte und ohne Knieinstabilität. Die mukoide Degeneration der ACL wurde erstmals 1999 anhand von Biopsiebefunden beschrieben. Sie ist durch die Degeneration von Kollagenfasern und die Ablagerung neuer Glykosaminoglykane gekennzeichnet. Mit dem zunehmenden Einsatz der MRT zur Untersuchung des Kniegelenks wird die mukoide ACL-Degeneration zunehmend zufällig bei der Untersuchung von Knien auf Schmerzen und Steifheit diagnostiziert. Die Prävalenz der mukoiden ACL-Degeneration bei MRT-Untersuchungen des Knies betrug in zwei großen Serien 0,42 % bzw. 4,30 %. Das mittlere Alter lag laut der Studie von Bregin (Salvati et al.) bei 43 Jahren (Spanne: 22 – 66 Jahre). Cha, et al. berichteten jedoch in ihrer Untersuchung von 66 Patienten über ein höheres Durchschnittsalter von 51 Jahren (Spanne: 35 – 75 Jahre). Das Geschlechterverhältnis betrug laut Salvati et al. 1,28 Frauen (F) zu 1 Mann (M), im Gegensatz zu Cha et al., die ein deutliches Übergewicht der Frauen von 4:1 (F:M) feststellten. Die Pathogenese der mukoiden Degeneration des vorderen Kreuzbandes ist noch nicht geklärt, es wurden jedoch Verletzungen, Ganglienzysten und ein degenerativer Prozess, der zum Verlust der Synovialschicht des vorderen Kreuzbandes führt, postuliert. Es wurde auch vermutet, dass die VKB-Degeneration bei jungen und sportlichen Patienten auf wiederholte Mikrotraumen zurückzuführen sein könnte, während sie bei älteren Patienten auf eine fortschreitende degenerative VKB-Läsion mit einer gleichzeitigen degenerativen Meniskusläsion zurückzuführen sein könnte.

Klinische Merkmale

Schleichend einsetzende chronische Knieschmerzen hinter der Kniescheibe sind die häufigste Beschwerde. Die Dauer der Symptome variiert von Wochen bis Monaten. Der Schmerz kann die Endbewegung des Knies einschränken. In der Regel gibt es keine Vorgeschichte mit einem signifikanten Trauma, und wenn doch, ist es normalerweise trivial. Schmerzen und Bewegungseinschränkungen werden sowohl auf ein erhöhtes Volumen und eine erhöhte Spannung innerhalb des Bandes als auch auf ein mechanisches Impingement mit der einzigartigen Funktion des ACL, nozizeptive sensorische Signale zu liefern, zurückgeführt. Es kann zu Blockier- und Knirschempfindungen kommen. Schmerzen und Kniesteifigkeit sprechen nicht auf nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) oder Physiotherapie an. Die klinische Untersuchung kann eine Bewegungseinschränkung, eine Empfindlichkeit der Gelenklinien, einen Gelenkerguss und einen positiven Meniskusschleiftest ergeben. Der Lachman-Test, der vordere Schubladentest und der Pivot-Shift-Test zur Prüfung der ACL-Integrität sind in der Regel negativ. Diese klinischen Merkmale sind jedoch nicht pathognomonisch für eine mukoide Degeneration des VKB, da sie häufige Anzeichen für eine innere Knieerkrankung sind; sie sollten jedoch den Verdacht und die Notwendigkeit einer weiteren Untersuchung mittels MRT wecken (insbesondere wenn die Symptome unspezifisch sind und nicht auf nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente und Physiotherapie ansprechen).

Untersuchungen

Konventionelle Röntgenaufnahmen spielen bei der Diagnose einer mukoiden Degeneration des VKB keine besondere Rolle, zeigen aber, falls vorhanden, assoziierte osteoarthritische Veränderungen. Die MRT ist das wichtigste bildgebende Verfahren zur Diagnose einer mukoiden Degeneration. Die MRT-Merkmale, die auf eine mukoide Degeneration des VKB hindeuten, sind (a) eine abnorm verdickte und schlecht definierte, voluminöse VKB, (b) verstärkte Signale innerhalb des Bandes (mittlere Signalintensität auf T1-gewichteten Bildern, hohe Signalintensität auf T2-gewichteten Bildern und Protonendichte-gewichteten Bildern) auf allen Sequenzen inmitten sichtbarer intakter Fasern (das Aussehen eines Selleriestängels) und (c) die Beibehaltung der normalen Ausrichtung und Kontinuität des VKB (Abbildung (Abbildung55).

Die mukoide Degeneration des ACL tritt gleichzeitig mit einer ACL-Ganglionzyste auf, und es besteht eine höhere Assoziation der mukoiden Degeneration des ACL mit einem Meniskusriss, einem Knorpelschaden und einer intraossären Zyste am femoralen und tibialen Ansatz des Bandes. Die mukoide Degeneration des VKB wurde im MRT fälschlicherweise als VKB-Ruptur dargestellt.

Behandlung

Schmerzen und Bewegungseinschränkungen des Knies aufgrund der mukoiden Degeneration sprechen nicht vollständig auf NSAR und Physiotherapie an. Im Gegensatz zur ACL-Ganglionzyste, bei der die CT-Untersuchung und die ultraschallgesteuerte Zystenaspiration eine wirksame Behandlungsoption darstellen, schließt die interstitielle Natur der mukoiden Degeneration diese Methode aus. Die arthroskopische Behandlung mit dem Ziel, die Läsion zu beseitigen, ohne die Integrität des VKB zu beeinträchtigen, ist die Behandlung der Wahl. Bei der Arthroskopie zeigt sich die mukoide Zyste des VKB als homogen und hypertrophiert mit vergrößertem Durchmesser, intakten und kompetenten Fasern mit normaler Ausrichtung, Verlust der glänzenden synovialen Auskleidung, Fehlen der Bandschleimhaut und Ausfluss einer gelben mukoiden Substanz beim Sondieren (Abbildung 6).

Die arthroskopische Behandlung besteht aus einem Débridement und einer Teilresektion des betroffenen Teils des ACL, wobei der Rest des anteromedialen und posterolateralen Rands und die tibiale und femorale Befestigung intakt bleiben, ohne auf das Dach oder die Seitenwand der Kerbe zu drücken. Die Teilresektion des VKB führt zu einer sofortigen Schmerzlinderung und Verbesserung des Bewegungsumfangs. Der Patient kann sofort mit der vollen Belastung beginnen und sehr bald wieder aktiv werden. Eine aggressive Totalresektion der gesamten Läsion wird in der Literatur nicht unterstützt. In der Literatur ist kein Fall eines Rezidivs nach einer Teilresektion bekannt.