Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) – Von den Symptomen bis zur Diagnose und Behandlung

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Das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) ist eine häufige Erkrankung bei Frauen. Es ist gekennzeichnet durch Menstruationsunregelmäßigkeiten, Unfruchtbarkeit, Anzeichen eines Androgenüberschusses und polyzystische Eierstöcke. Sie geht häufig mit Fettleibigkeit, Insulinresistenz und Lipidanomalien einher. PCOS ist die häufigste Ursache für Unfruchtbarkeit bei Frauen (1).

PCOS wurde erstmals 1934 von Irving F. Stein und Michal L. Leventhal beschrieben, die sieben Frauen mit Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation), männlichem Haarwuchs (Hirsutismus) und vergrößerten Eierstöcken, die kleine, mit Flüssigkeit gefüllte Säckchen enthielten (polyzystische Ovarien), vorstellten(2).

Die Prävalenz von PCOS variiert je nach den verwendeten Diagnosekriterien. Es kann 4-8 Prozent der Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter betreffen. Es ist die häufigste endokrine Anomalie bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter in den USA (1).

Die genaue Ursache von PCOS ist unbekannt. Faktoren, die eine Rolle spielen könnten, sind Insulinresistenz, die in der Regel mit einem Überschuss an Insulin einhergeht, geringgradige Entzündungen und Vererbung.

Das klinische Bild

Die drei häufigsten klinischen Merkmale von PCOS sind Menstruationsanomalien, Symptome einer übermäßigen Androgenproduktion (wie übermäßige Gesichts- und Körperbehaarung und Akne) und polyzystische Ovarien. Das klinische Erscheinungsbild von PCOS ist jedoch sehr unterschiedlich.

Die Symptome beginnen oft in der Jugend. Menstruationsanomalien sind oft das erste Anzeichen. Ein Drittel der Betroffenen zeigt jedoch Hirsutismus (übermäßige unerwünschte Behaarung im Gesicht und am Körper) oder Fettleibigkeit in Verbindung mit Acanthosis nigricans, einer Hauterkrankung, die durch dunkle, samtige Verfärbungen in Körperfalten gekennzeichnet ist (3).

Gelegentlich entwickeln sich die Symptome erst später in den reproduktiven Jahren, oft in Verbindung mit einer erheblichen Gewichtszunahme.

Menstruationsanomalien

Obwohl Menstruationsanomalien häufig sind, haben etwa 30 % der Frauen mit PCOS eine normale Menstruation (4).

Die Menstruationsanomalien bei PCOS werden auf eine chronische Anovulation (ein Zustand, bei dem der Eisprung ausbleibt) zurückgeführt.

Zu den Menstruationsanomalien gehören Oligomenorrhoe (seltene Menstruationsperioden, in der Regel weniger als neun Menstruationsperioden pro Jahr) und Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation über sechs Monate oder länger).

Ungefähr 85 %-90 % der Frauen mit Oligomenorrhoe haben PCOS, während 30 %-40 % der Frauen mit Amenorrhoe PCOS haben (5).

Übermäßige Androgenproduktion

Androgene sind Hormone, die in erster Linie das Wachstum und die Entwicklung des männlichen Fortpflanzungssystems beeinflussen. Das aktivste Androgen ist Testosteron, das bei Männern hauptsächlich von den Hoden produziert wird. Andere Androgene werden hauptsächlich von der Nebennierenrinde und bei Frauen von den Eierstöcken produziert. Bei gesunden Frauen produzieren die Eierstöcke und die Nebennieren etwa 40 bis 50 % des körpereigenen Testosterons (6).

Eine Überproduktion von Androgenen (Hyperandrogenismus), wie sie bei Frauen mit PCOS auftritt, führt zur Ausbildung männlicher Merkmale. Klinisch äußert sich der Hyperandrogenismus durch übermäßige Körperbehaarung in einem männlichen Verteilungsmuster. Die Behaarung findet sich häufig auf der Oberlippe, am Kinn, um die Brustwarzen und entlang der Linea alba des Unterbauchs. Einige Patienten haben einen männlich geprägten Haarausfall (androgene Alopezie)(7).

Akne und Seborrhoe können ebenfalls bei PCOS auftreten. Seborrhoe ist ein häufiges Hautproblem. Es verursacht einen roten, juckenden Ausschlag und weiße Schuppen. Wenn die Kopfhaut betroffen ist, spricht man von „Schuppen“.

Unfruchtbarkeit und Fehlgeburten

PCOS ist eine häufige Ursache für Unfruchtbarkeit.

Allerdings ist nur eine Teilmenge der Frauen mit PCOS unfruchtbar. Die meisten haben einen intermittierenden Eisprung, der eine Schwangerschaft möglich macht.

Andererseits kann die Empfängnis länger dauern, und Frauen mit PCOS bekommen möglicherweise weniger Kinder als geplant. Außerdem ist die Rate der Fehlgeburten erhöht (8).

Stimmungsstörungen

Frauen mit PCOS können im Vergleich zu Frauen ohne PCOS häufiger an Stimmungsstörungen wie Depressionen und Angstzuständen leiden (9). Es ist wichtig, diese Symptome zu erkennen, da sie die Lebensqualität ernsthaft beeinträchtigen können.

Eine Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund von Körperbildproblemen kann zu Müdigkeit, Schlafstörungen, Phobien, Appetitveränderungen und Essanfällen führen. Daher wurde vorgeschlagen, dass alle Frauen mit PCOS auf Stimmungsstörungen untersucht werden sollten. (10).

Metabolische Anomalien bei PCOS

Patientinnen mit PCOS haben eine hohe Prävalenz des metabolischen Syndroms.

Das metabolische Syndrom ist gekennzeichnet durch abdominale Adipositas (11), hohe Triglyceridwerte (Hypertriglyceridämie) (12), niedrige HDL-Cholesterinwerte (13), hohen Blutdruck und erhöhten Blutzucker.

Insulinresistenz, Hyperinsulinämie und Diabetes mellitus

Der für PCOS charakteristische Androgenüberschuss kann durch eine zugrunde liegende Insulinresistenz und Hyperinsulinämie bedingt sein.

Insulinresistenz ist definiert als eine verminderte Reaktion der Zellen auf eine bestimmte Insulinkonzentration (14). Die Bauchspeicheldrüse reagiert darauf, indem sie mehr Insulin produziert, was zu einem hohen Insulinspiegel im Blut führt (Hyperinsulinämie).

Der Weg von der Insulinresistenz zum Hyperandrogenismus wird oft als eine einseitige Beziehung betrachtet. Es können jedoch auch Wege im Spiel sein, über die eine übermäßige Androgenproduktion die Insulinresistenz und Hyperinsulinämie aufrechterhalten kann (15). Daher können Insulinresistenz und Hyperandrogenismus einen Teufelskreis bilden, in dem sie sich gegenseitig stimulieren.

Eine gestörte Glukosetoleranz oder ein offenkundiger Typ-II-Diabetes entwickelt sich bis zum Alter von 30 Jahren bei 30-50 % der fettleibigen Frauen mit PCOS (16,17).

Fettleibigkeit und Fettverteilung

Fettleibigkeit ist eines der typischen Merkmale von PCOS und liegt in etwa der Hälfte aller Fälle vor. In Süditalien, wo Adipositas weniger verbreitet ist als in den USA, haben 70 % der Frauen mit PCOS ein erhöhtes Körpergewicht (18).

Allerdings ist Adipositas als Krankheit weit davon entfernt, eine einfache Gewichtsfrage zu sein. Vielmehr handelt es sich um eine komplexe Störung des Stoffwechsels, eine abnorme Energieregulierung und ein pathologisches Verhalten des Fettgewebes, das mit Entzündungen, Insulinresistenz und Lipidanomalien einhergeht (19).

So haben Patienten mit peripherer Fettverteilung ein geringes metabolisches und kardiovaskuläres Risiko, während Patienten mit abdominaler Adipositas höhere Insulinwerte, Anzeichen von Entzündungen und ein erhöhtes Risiko für Diabetes und Herzerkrankungen aufweisen. Die meisten PCOS-Patientinnen weisen eine abdominale Form der Adipositas auf.

Frauen mit PCOS neigen zu einer erhöhten viszeralen Adipositas, und zwar offenbar in allen Kategorien des Körpergewichts. Es hat sich gezeigt, dass Personen mit PCOS einen ähnlichen Anteil an Gesamt- und Rumpffett haben, aber einen höheren Anteil an zentralem Bauchfett im Vergleich zu gewichtsgleichen Kontrollen (20).

Genetische Faktoren

Die Häufung von PCOS-Fällen in Familien spricht stark für die Rolle genetischer Faktoren bei der Entwicklung der Störung.

Genetische Einflüsse können die Voraussetzungen für eine abnorm hohe Androgensynthese in den Eierstöcken schaffen. Das am weitesten verbreitete Modell geht von einem wahrscheinlichen Mendelschen Vererbungsmuster aus, wenn auch mit stark variabler Penetranz, die von mehreren umweltbedingten und epigenetischen Faktoren abhängt (15).

Männliche und weibliche Verwandte ersten Grades von Frauen mit PCOS haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko, Fettleibigkeit, Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes zu entwickeln (21,22).

Die Rolle der chronischen Entzündung

Das PCOS ist mit einer geringgradigen systemischen Entzündung verbunden, die sich in einer Erhöhung von Entzündungsmarkern wie dem C-reaktiven Protein (23) und Interleukin 18 (24) zeigt.

Chronische niedriggradige Entzündungen sind auch ein Hauptmerkmal von Insulinresistenz, Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (25).

Oxidativer Stress und chronische Entzündungen sind eng miteinander verbunden. Zahlreiche Belege unterstützen das Konzept eines Teufelskreises, bei dem Entzündungen die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies (ROS) induzieren, während oxidativer Stress die Entzündung fördert und verschlimmert (26).

Der Teufelskreis zwischen oxidativem Stress und Entzündungen in der Arterienwand kann Atherosklerose fördern. Derselbe Teufelskreis spielt sich im Fettgewebe ab, wo oxidativer Stress und Entzündungen die Reifung der Fettzellen und die Zellsignalisierung beeinträchtigen.

Es ist derzeit nicht bekannt, ob oxidativer Stress und Entzündungen bei PCOS eine ursächliche Rolle spielen oder lediglich die zugrundeliegenden pathogenen Mechanismen widerspiegeln, die für Insulinresistenz, Fettzellen-Dysfunktion und Herz-Kreislauf-Erkrankungen typisch sind.

PCOS und Schlafapnoe

Viele Frauen mit PCOS leiden unter obstruktiver Schlafapnoe (OSA)(27).

Personen mit OSA leiden häufig unter Schnarchen, Würgen oder Keuchen während des Schlafs, niedriger Sauerstoffsättigung im Blut und Schlafstörungen. Der gestörte Schlaf kann zu übermäßiger Tagesmüdigkeit, Schläfrigkeit und Konzentrationsstörungen am Tag führen (28).

Abgesehen von der Beeinträchtigung der Lebensqualität ist OSA stark mit dem Risiko von Diabetes, Bluthochdruck, Fettleber (29), Vorhofflimmern (30) und Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden.

PCOS und kardiovaskuläre Erkrankungen

Frauen mit PCOS haben eine hohe Prävalenz mehrerer traditioneller Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen wie Lipidanomalien, Diabetes, Bluthochdruck und Adipositas (31).

In Studien wurden Modalitäten wie die Carotis-Intima-Media-Dicke (CIMT)(32) und Koronararterien-Kalk-Scores (CAC) (33) verwendet, um das Vorhandensein subklinischer Atherosklerose bei Frauen mit PCOS zu bewerten.

Studien, die die CIMT verwenden, deuten darauf hin, dass Frauen mit PCOS im Vergleich zu Frauen ohne PCOS ein höheres Risiko für vorzeitige Atherosklerose haben (34). Die Daten zum CAC sind jedoch widersprüchlicher, wobei eine Studie (35) einen erhöhten CAC-Wert bei Frauen mit PCOS zeigte, während eine andere Studie keinen Unterschied feststellte (36).

Trotz der Anzeichen für frühe vaskuläre Veränderungen bei Frauen mit PCOS ist der Nachweis für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität begrenzt (37). Die Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollte jedoch ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von Frauen mit PCOS sein, da sie eine Hochrisikogruppe darstellen.

PCOS-Diagnose

Es gibt keinen bestimmten Test, mit dem PCOS diagnostiziert werden kann.

Bei der Anamnese und der körperlichen Untersuchung können familiäre Vorbelastungen und Symptome wie unregelmäßige oder ausbleibende Perioden, Gewichtsveränderungen, Haarveränderungen, Akne, Akanthosis nigricans und zentrale Fettleibigkeit festgestellt werden.

Labortests, einschließlich Blutzucker, Androgenspiegel und andere Hormone, sind wertvoll.

Ein Sonogramm kann zur Beurteilung der Eierstöcke durchgeführt werden.

Behandlung von PCOS

Die anfängliche Behandlung von PCOS zielt in der Regel auf eine Gewichtsabnahme ab. Eine Lebensstilintervention verbessert die Körperzusammensetzung, die Anzeichen eines Androgenüberschusses und die Insulinresistenz (38). Eine Gewichtsabnahme verbessert das endokrine Profil und erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Eisprungs und einer Schwangerschaft (39).

Die Zusammensetzung der Ernährung kann wichtig sein.

Eine 2013 veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit (40) ergab Folgendes:

• Größere Gewichtsabnahme bei einer mit einfach ungesättigten Fetten angereicherten Diät
• Verbesserte Regelmäßigkeit der Menstruation bei einer Diät mit niedrigem glykämischen Index
• Erhöhter freier Androgenindex bei einer kohlenhydratreichen Diät
• Größere Verringerung der Insulinresistenz, Fibrinogen, Gesamt- und HDL-Cholesterin bei kohlenhydratarmer oder niedrig-glykämischer Ernährung
• Verbesserte Lebensqualität bei niedrig-glykämischer Ernährung
• Verbesserte Depression und Selbstwertgefühl bei eiweißreicher Ernährung.
• Eine Gewichtsabnahme verbesserte das Erscheinungsbild von PCOS unabhängig von der Zusammensetzung der Ernährung in der Mehrzahl der Studien

Eine Steigerung der körperlichen Aktivität kann vorteilhaft sein und wird für PCOS-Patientinnen empfohlen (41).

Die Wahl der Behandlung für Frauen mit PCOS hängt vom klinischen Bild ab.

Die Symptome von PCOS lassen sich typischerweise in drei Kategorien einteilen: menstruationsbezogene Störungen, androgenbezogene Symptome und Unfruchtbarkeit (42). Die Behandlung zielt in der Regel auf eine oder mehrere dieser Kategorien ab.

Menstruationsbedingte Störungen

Niedrig dosierte kombinierte hormonelle Kontrazeptiva, die Östrogen und Gestagen enthalten, sind die wichtigste empfohlene Behandlungsoption für PCOS-bedingte Menstruationsstörungen (39).

Androgenbedingte Symptome

Kombinierte hormonelle orale Kontrazeptiva sind die erste Wahl für die pharmakologische Behandlung von Hirsutismus bei prämenopausalen Frauen, die nicht schwanger werden wollen (39).

Spironolacton, ein Aldosteronantagonist, kann als Androgenantagonist wirken und in Kombination mit oralen Kontrazeptiva zur Behandlung von PCOS-bedingten Symptomen eingesetzt werden (39).

Metformin und Thiazolidindione wirken insulinsenkend, indem sie die Insulinsensitivität verbessern und den Androgenspiegel senken können. Metformin wird derzeit bevorzugt, weil es das sicherste Nutzen-Risiko-Verhältnis zu haben scheint und eine Gewichtsabnahme bewirken kann (39).

Eine Gewichtsabnahme kann den Androgenspiegel bei PCOS-Patienten senken. Die Vorteile einer Gewichtsabnahme können bei einem Verlust von 5 % des ursprünglichen Körpergewichts deutlich werden (43).

Unfruchtbarkeit

Eine Gewichtsabnahme wird als Erstlinientherapie für die Behandlung der Unfruchtbarkeit bei übergewichtigen und fettleibigen Frauen mit PCOS empfohlen (42).

Bei PCOS kann die Anovulation, die mit niedrigen Konzentrationen des follikelstimulierenden Hormons einhergeht, mit Medikamenten wie Clomifencitrat, Tamoxifen, Aromatasehemmern, Metformin, Glukokortikoiden oder Gonadotropinen oder chirurgisch durch laparoskopische Eierstockbohrung behandelt werden.

Die In-vitro-Fertilisation (eine assistierte Reproduktionstechnologie (ART), die gemeinhin als IVF bezeichnet wird) bleibt die letzte Möglichkeit, eine Schwangerschaft zu erreichen, wenn andere Methoden versagen.

Die Botschaft zum Mitnehmen

Das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) ist eine häufige Erkrankung bei Frauen. Es ist gekennzeichnet durch Menstruationsunregelmäßigkeiten, Unfruchtbarkeit, Anzeichen eines Androgenüberschusses und polyzystische Eierstöcke. Es geht häufig mit Fettleibigkeit, Insulinresistenz und Lipidanomalien einher.

PCOS ist die häufigste Ursache für Unfruchtbarkeit bei Frauen.

Die genaue Ursache von POCS ist unbekannt. Faktoren, die eine Rolle spielen können, sind Insulinresistenz, die in der Regel mit einem Überschuss an Insulin einhergeht, geringgradige Entzündungen und Vererbung.

Die drei häufigsten klinischen Merkmale von PCOS sind Menstruationsstörungen, Symptome einer übermäßigen Androgenproduktion (z. B. vermehrte Gesichts- und Körperbehaarung und Akne) und polyzystische Ovarien.

Die anfängliche Behandlung von PCOS zielt häufig auf eine Gewichtsabnahme ab. Eine Lebensstilintervention verbessert die Körperzusammensetzung, die Anzeichen eines Androgenüberschusses und die Insulinresistenz. Die Gewichtsabnahme verbessert das endokrine Profil und erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Eisprungs und einer Schwangerschaft.

Die weitere Behandlung zielt auf die drei Hauptkategorien des PCOS ab: menstruationsbedingte Störungen, androgenbedingte Symptome und Unfruchtbarkeit.