Positionierung der Pfannenkomponente

Die Hüfttotalendoprothese (HTEP) ist ein technisch anspruchsvolles Verfahren. Die Wiederherstellung der nativen Biomechanik des Patienten, z. B. des Rotationszentrums, ist von entscheidender Bedeutung und kann das Risiko von Komplikationen verringern und die Patientenzufriedenheit erhöhen. Worauf sollten Chirurgen bei der Platzierung der Hüftpfanne besonders achten? Die korrekte Platzierung dieser Komponente ist multifaktoriell. Im letzten Teil dieser Artikelserie befassen wir uns mit intraoperativen Überlegungen, die eine patientenindividuelle Positionierung der Hüftpfanne gewährleisten. Darüber hinaus geben erfahrene Chirurgen Einblicke in Patienten mit Protrusion und Dysplasie und ihre Ansichten zur Rolle der Navigation bei der Platzierung der Hüftpfanne.

Viele Jahre lang konzentrierte sich die konventionelle Hüft-Totalendoprothese (HTEP) auf die Medialisierung des Rotationszentrums (COR) der Prothese im Vergleich zum nativen COR (siehe Teil I). Dies wurde durch die Medialisierung der Hüftpfannenkomponente und die Verwendung des femoralen Offsets erreicht, um den Anstieg zu kompensieren. Die Weichteile um die Hüfte schränken jedoch die Beweglichkeit des Gelenks ein, und wenn die prä- und postoperativen Bereiche nicht übereinstimmen? Nun, Impingement und Instabilität können ein Problem darstellen.

Im Zuge der so genannten „kinematischen Revolution“ hat sich die Hüftendoprothetik dahingehend entwickelt, dass die individuelle Biomechanik des Patienten bei der Entscheidung über die Platzierung der Implantatkomponenten berücksichtigt wird. Abbildung 1 zeigt die Gerätekomponenten einer HTEP. Die Chirurgen haben sich von einem pauschalen Ansatz für die Platzierung wegbewegt, hin zu einem Ansatz, der darauf abzielt, den vorbestehenden Bewegungsumfang einer Hüfte wiederherzustellen. Jeder Patient weist eine einzigartige Hüftpfannenausrichtung auf; der Gedanke ist, dass die native Anteversion respektiert werden sollte.

Lassen Sie uns einen Blick auf spezifische intraoperative Maßnahmen werfen, die Chirurgen ergreifen können, um eine genaue, patientenspezifische Platzierung der Hüftpfanne sicherzustellen. Teil II dieser Artikelserie befasste sich mit der Planungsphase und betonte erneut die Notwendigkeit einer gründlichen Patientenbeurteilung, einer korrekten Bildgebung, einer sorgfältigen Schablonenerstellung und einer durchdachten Vorbereitung einer chirurgischen Strategie, einschließlich Kontinuitätsplänen.

Patientenlagerung

Obwohl die Rückenlage die Beurteilung der Beckenposition und der Gliedmaßenlänge während der HTEP vereinfacht, führen mehr als 75 % der Chirurgen die HTEP mit dem Patienten in der seitlichen Dekubitusposition durch, und die meisten von ihnen verwenden einen posterioren Zugang. Einige Chirurgen verwenden auch einen direkten anterioren (minimalinvasiven) Zugang für die HTEP, der hinsichtlich der Platzierung der Pfanne akzeptable Ergebnisse erzielt, die mit der traditionellen HTEP vergleichbar sind. Wie wir weiter unten erörtern, ist die laterale Dekubitus-Lagerung mit einer Variation der Beckenneigung verbunden, und trotz der Annahme, dass das Becken auf dem OP-Tisch mit der koronalen Ebene ausgerichtet ist, ist die Ausrichtung in Wirklichkeit unbekannt.

Bei der lateralen Dekubitus-Lagerung befindet sich das betroffene Bein des Patienten in der „Ausgangsposition“ (45° bis 60° Flexion, 20° bis 30° Innenrotation und leichte Adduktion), die durch Anheben des Fußes auf einem gepolsterten Mayo-Ständer erreicht wird.

Eine angemessene Abstützung und Unterstützung ist von größter Bedeutung und soll den Patienten während des gesamten Eingriffs in einer bekannten Position halten – dies ermöglicht theoretisch einen direkten Vergleich mit präoperativen Röntgenaufnahmen und sollte die Ausführung der geplanten Anteversion und Inklination der Hüftpfanne erleichtern.

Die Forschung zeigt jedoch, dass dies nicht unbedingt der Fall ist und unentdeckte Bewegungen häufig sind. Mehr als ein Drittel der befragten Chirurgen im Vereinigten Königreich berichteten über Probleme mit den von ihnen verwendeten Stützen; nur 31 % hielten ihre Stützen für völlig starr. Es wurde festgestellt, dass weiterer Forschungsbedarf besteht und das Bewusstsein für die wesentlichen Elemente der Patientenlagerung geschärft werden muss. Insbesondere werden bessere Hilfsmittel zur Stabilisierung und spezifischen Fixierung des Beckens benötigt.

Positionierung ist vielleicht nicht das, wofür man sie hält

Schwarzkopf et al. stellten fest, dass die meisten intraoperativen Bewegungen unter 4° lagen, beobachteten jedoch bei einem großen Teil der Patienten eine signifikante Beckenverrollung von über 10°. In einer Studie von Lambers et al. wurde festgestellt, dass Fehlstellungen „häufig“ vorkommen und wahrscheinlicher sind, wenn ein Patient einen höheren Body Mass Index (BMI) hat. Wenn die Bewegung nicht kompensiert wird, ist die Platzierung der Pfanne gefährdet, wobei die versehentliche Installation der Komponente außerhalb der geplanten Sicherheitszone ein legitimes Risiko darstellt.

Eine präoperative Strategie, die den Chirurgen bei der Kontrolle des Beckenschiefstandes unterstützen soll, wurde von Beverland et al. vorgeschlagen. Auch wenn dies bei Patienten mit einem hohen BMI möglicherweise nicht effektiv ist, wird es helfen, die Beckenadduktion intraoperativ zu veranschaulichen.

Beckenbewegungen kommen vor

Wenn das Becken während der HTEP seine Position verändert, wirkt sich dies auf die Ausrichtung der Hüftpfanne und damit auf die Ausrichtung der Komponente aus. Grammatopouloset al. stellten fest, dass die anfängliche Positionierung des Beckens von Chirurg zu Chirurg variiert. Die Bewegung zwischen der anfänglichen Positionierung und der Pfannenimplantation hing vom Zugang (mehr beim posterioren Zugang als beim lateralen) und der Art der verwendeten Abstützung ab. Werden Patienten in Rückenlage und nicht in seitlicher Dekubitusposition operiert, werden Fehler im Zusammenhang mit der Beckenkippung verringert.

In einer Studie über Veränderungen der Beckenpositionierung während einer HTEP in Rückenlage mit direktem anterioren Zugang wiesen 19/22 Patienten zwischen dem Beginn des Eingriffs und dem Zeitpunkt der Pfannenimplantation eine anteriore Beckenkippung (durchschnittlich 3,1°; Bereich: 1°-6°) in der Sagittalebene auf. Veränderungen in Bezug auf die Transversalebene zeigten bei 20/22 Patienten eine Beckenrolle in unterschiedlichem Ausmaß. Bei etwas mehr als einem Drittel der Patienten führten die Beckenveränderungen zu einer Veränderung der Pfannenversion um mehr als 5°.

Ähnliche Befunde wurden für HTEP-Patienten in seitlicher Dekubitusposition berichtet, wobei die Ausrichtung der Pfanne durch die Beckenkippung und intraoperative Bewegungen verändert wurde. Die Messung der Beckenneigung mit Hilfe der Computernavigation und die Anwendung des mathematischen Umrechnungsfaktors von Lembecket al. von 0,7 verbesserte jedoch die Genauigkeit der Pfannenposition. Außerdem konnte so die Anteversion in der Koronalebene bestimmt werden.

Veränderungen der Beckenkippung während der HTEP wurden zumindest teilweise als Ursache für die unterschiedlichen postoperativen Ausrichtungen der Hüftpfannenkomponenten identifiziert. Eine intraoperative Methode zur Beurteilung der Beckenneigung, die empfohlen wurde, beinhaltet die Bestimmung der „relativen Position der Symphysis pubis und der ASISs.“

Wenn in Rückenlage operiert wird, empfiehlt es sich, den Zug des Retraktors unmittelbar vor der Pfannenimplantation zu minimieren. Da das Becken nicht fest mit dem Tisch verbunden ist, sollten Chirurgen aufgrund der Beckenbewegung berücksichtigen, „dass die Anteversion des Pfannenimplantats in Bezug auf die Tischebene systematisch höher ist als in Bezug auf die Beckeneingangsebene. Die mit dem posterioren Zugang verbundene Beinverdrehung richtet das Becken ebenfalls neu aus.

Beckenbewegung und Bildgebung

Bilder, die intraoperativ aufgenommen werden, können verwendet werden, um die Genauigkeit der Komponentenplatzierung zu bestätigen. Wenn das Becken während der Bildgebung gekippt ist, ist die wahrgenommene Position der Hüftpfanne nicht korrekt. Selbst wenn der Chirurg versucht, dies zu kompensieren, ist es unwahrscheinlich, dass er damit richtig liegt. Es wird vermutet, dass nur 30 % der intraoperativen AP-Bilder des Beckens „perfekt“ sind, was zu einer „leichten“ Unterschätzung der Messung des Pfannenabduktionswinkels führt. Dieser Winkel wird bei Aufnahmen in Seitenlage mit größerer Wahrscheinlichkeit unterschätzt als bei Aufnahmen in Rückenlage.

James et al. „empfehlen, den C-Bogen so zu positionieren, dass die Größe und Form des Obturator-Foramens mit der präoperativen anteroposterioren Beckenaufnahme im Stehen übereinstimmt…dies ermöglicht die Berücksichtigung der nativen Beckenneigung im Stehen während des Eingriffs und führt zu den geringsten Abweichungen bei der intra- und postoperativen Ausrichtung der Acetabulumkomponente im Stehen.“

Was ist eine akzeptable Pfannentiefe?

In The Well-Cemented Total Hip Arthroplasty von Breusch et al. weisen die Autoren darauf hin, dass die „Kardinalregel“ in Bezug auf das Containment darin besteht, „dass die Hüftpfannenkomponente (Pfanne) vollständig … unter dem Dach des Acetabulums liegen sollte“. Eine angemessene Abdeckung ist für eine optimale und langfristige Fixierung erforderlich.

Es gibt eine natürliche Variation in den Parametern Anteversion, Retroversion und Abduktion der natürlichen Hüftpfannenöffnungen; diese werden auch vom Geschlecht beeinflusst. Die native Pfanne ist bei Dysplasiepatienten wahrscheinlich flach und bei Patienten mit Femurprotrusion tiefer. Bei allen Hüften besteht das Ziel darin, ein Gleichgewicht zwischen den Containment-Parametern und der Wiederherstellung des natürlichen Rotationszentrums herzustellen. Wie dies erreicht wird, hängt von der Anatomie des Patienten ab. Widmer vertritt den Standpunkt, dass „der effektivste Kompromiss darin besteht, eine Prothese mit einer großen Sicherheitszone zu verwenden, die durch ein hohes Kopf-Hals-Verhältnis realisiert wird, und die Pfanne so auszurichten, dass ein gutes Containment erreicht und die Sicherheitszone respektiert wird.“

Es wird jedoch empfohlen, dass die Ränder der Pfanne an der Kohlerschen Linie (ilioischiale Linie) anliegen sollten. Dies kann eine stärkere Medialisierung erfordern, um einen korrekten Sitz zu gewährleisten. Unzementierte Komponenten mit Presspassung benötigen einen Rand aus peripherem kortikalem Knochen für die Stabilität, und jede Medialisierung über diesen Rand hinaus erhöht das Risiko einer Lockerung.

Aufbohren: vorsichtig vorgehen

Die Tiefe wird durch manuelles Aufbohren bis zur blutenden Spongiosa erhöht und wird durch den Durchmesser der Aufbohrinstrumente, die verwendete Technik und die Elastizität des Beckens beeinflusst. Wird die Stelle über- oder unterfräst, besteht das Risiko, keine gute Fixierung zu erreichen und/oder die native Biomechanik zu verändern, unabhängig von der Art der verwendeten Pfanne.

Alexander et al. stellten bei ihren Tests fest, dass der Pfannenboden und die Kerbe nach dem Auffräsen höchstwahrscheinlich um bis zu 4 mm nicht sphärisch waren, was sich auf den Sitz der Pfanne auswirken kann. Wenn ein Chirurg davon ausgeht, dass „das Zentrum der Pfanne dem Zentrum der Fossa acetabularis entspricht, besteht die Gefahr, dass er exzentrisch auffräst und möglicherweise die vordere Wand beschädigt.“ Meermans et al. haben gezeigt, dass das Aufbohren bis zum Boden zu einer signifikanten Verschiebung des COR sowohl nach medial als auch nach superior führt und dass die Verwendung von Schäften mit hohem Offset dies nicht immer ausgleichen kann.

Anatomische oder medialisierte Platzierung?

Wie in Teil I erörtert, besteht eine gewisse Uneinigkeit zwischen Charnleys Empfehlung, die Pfanne durchgängig zu medialisieren, bei der die Verringerung der Gelenkreaktionskräfte (JRF) im Vordergrund steht, und der anatomischen Platzierung der Hüftpfannenkomponente mit femoralem Offset zur Kompensation. Eines der gemeinsamen Ziele beider Philosophien ist jedoch die Vermeidung von knöchernem und komponentenbedingtem Impingement.

In Anbetracht des wachsenden Trends zur Erhaltung der nativen Biomechanik und des Bewusstseins für die Rolle des Acetabulum-Offsets (AO) verglichen Bonninet al. das Ausmaß der COR-Verschiebung bei konventioneller (Medialisierung) und anatomischer Pfannenplatzierung nach THA. Sie fanden keine COR-Verschiebung bei anatomischer Platzierung, aber eine Verschiebung von über 5 mm bei über 44 % der konventionell platzierten Hüftpfannen. Sie raten zu einer konservativen Vorbereitung der Hüftpfanne, um die native Hüftkinematik durch eine möglichst nahe an der nativen AO liegende Position wiederherzustellen.

Bei Patienten mit angeborenen Hüfterkrankungen, wie z. B. Arthrose, ist die Wiederherstellung der nativen COR des Patienten besonders wichtig. Diese Fälle sind „nicht … einfach“ und chirurgisch „anspruchsvoll“ ─ eine korrekte Planung ist von größter Bedeutung. Die Wiederherstellung des anatomischen Hüftzentrums, im Gegensatz zur Medialisierung, wird „die Ungleichgewichte des Abduktorenhebels und des Beckens wiederherstellen und somit abnormale Kontaktbelastungen des Hüftgelenks beseitigen.“

Erwähnenswert ist die Feststellung, dass die Medialisierung der Pfanne bei gleichem Schaft-Offset den postoperativen Bewegungsumfang der Hüfte (in Flexion und Innenrotation) negativ beeinflusst, den ROM in Außenrotation jedoch erhöht. In dieser Studie wurden auch „negative Korrelationen zwischen der Flexion und der lateral großen und steilen anterioren inferioren Iliakalwirbelsäule“ festgestellt. Dies unterstützt die Berücksichtigung der nativen Anatomie des Patienten, da der Erfolg der Medialisierung von der Morphologie abhängt.

Pfannenhöhe beeinflusst LLD und JRF

Die Höhe oder superoinferiore Position der Hüftpfanne hat Auswirkungen auf die Gliedmaßenlänge und JRF. Wenn die Platzierung der Komponente die funktionelle Höhe der Hüftpfanne verändert, wird die Gliedmaße verkürzt oder verlängert, je nachdem, ob der resultierende COR angehoben oder abgesenkt wird.

Eine Anhebung der COR erhöht die JRF, erhöht das Risiko von Komplikationen und erschwert bei einer Anhebung von mehr als 3 mm die Wiederherstellung auf 5 mm. Bei dysplastischen Patienten mit schlechtem nativem Pfannenknochenmaterial ist die Schaffung eines hohen Hüftzentrums jedoch manchmal unvermeidlich.

Archbold et al. schlugen eine Technik vor, bei der das transversale acetabuläre Ligament (TAL) (siehe Abbildung 1) verwendet wird, um die Höhe der Hüftpfanne unabhängig von der femoralen Höhe zu kontrollieren. Es wurde gezeigt, dass dies gute Ergebnisse hinsichtlich der Minimierung der Gliedmaßenlängendiskrepanz (LLD) auf 6 mm oder weniger erbringt.

Anatomische Orientierungspunkte sind unabhängig von der Positionierung

Die Kontrolle der Höhe, Tiefe und Version der Hüftpfannenkomponente durch Referenzierung der TAL und des Labrums (siehe Abbildung 1) ist eine allgemein anerkannte Technik. Man geht davon aus, dass die Verwendung des TAL als Referenz zur Wiederherstellung der nativen Biomechanik beiträgt und die Version wirksam kontrolliert, während die zugrundeliegenden knöchernen Anomalien, wie z. B. bei dysplastischen Hüften, ausgeglichen werden. Beverland et al. erklärt:

„Bei der normalen Hüfte reichen TAL und Labrum über den Äquator des Femurkopfes hinaus. Wenn daher die endgültige Hüftpfannenkomponente so positioniert wird, dass sie von der Ebene der TAL und des Labrums umschlossen wird und nicht mehr als 4 mm größer als der ursprüngliche Femurkopf ist, sollte die Mitte der Hüfte wiederhergestellt werden. Wenn die Stirnfläche der Komponente parallel zur TAL und Psoasrinne liegt, sollte die patientenspezifische Version wiederhergestellt werden.“

Beverland merkt an, dass die TAL nicht zur Bestimmung der Neigung während der Pfannenplatzierung verwendet werden sollte. Archbold et al. beschreiben ihre Verwendung der TAL zur Kontrolle der Pfannentiefe, -höhe und -version und verwenden das Restlabrum zur Bestimmung der Inklination. Sie geben spezifische Anweisungen für die Ausrichtung des Fräsers, um die natürliche Version für einen Patienten wiederherzustellen. Sie berichteten auch über eine Luxationsrate von 0,6 % (6/1000) bei der Nachuntersuchung.

Allerdings sind nicht alle der Meinung, dass die TAL eine genaue Führung bietet. Archbold et al. haben zwar behauptet, dass die TAL, auch wenn sie eine gewisse chirurgische Freilegung erfordert, fast immer erkannt wurde (99,7 %), aber Epstein et al. berichteten, dass Chirurgen Schwierigkeiten haben, sie zu finden. In ihrer Studie wurde die TAL nur bei 30/64 Hüften (47 %) intraoperativ identifiziert, und die Wahrscheinlichkeit, sie zu finden, war geringer, wenn der Patient inferiore Pfannenosteophyten aufwies. Sie kamen zu dem Schluss, dass die TAL keine verlässliche Referenz ist.

Der acetabuläre Teardrop wird auch verwendet, um die Platzierung der Komponenten während der HTEP zu steuern. Die Ausrichtung des unteren Aspekts der Hüftpfannenkomponente an der unteren Kante des Teardrops entspricht zwar nicht genau der anatomischen Höhe des Hüftzentrums (der Unterschied war klinisch nicht signifikant), wurde aber als eine Methode mit „hoher Einfachheit, Zuverlässigkeit und Stabilität“ eingestuft.

Auf die Frage nach anatomischen Orientierungspunkten für die Platzierung der Pfanne schlug Dr. Mohamad Allami, leitender orthopädischer Chirurg am Alarabi Hospital for Surgical Specialty in Bagdad, Irak, vor, drei knöcherne und einen weichen Orientierungspunkt heranzuziehen, um die gewünschte Neigung und Anteversion der Pfanne zu erreichen.

„Als knöcherne Orientierungspunkte kommen das Darmbein, der obere Schambeinast und das obere Acetabulum in Frage. Das transversale acetabuläre Ligament (TAL) ist eine Weichteilmarkierung, die bei allen Patienten gleich ist und sich als sehr nützlich erweist, insbesondere für die Anteversion der Pfanne. Allerdings muss man das gesamte TAL sehen können, um es effektiv nutzen zu können. Vorsicht ist geboten, wenn die TAL verkalkt oder von Osteophyten überdeckt ist. In Fällen mit retrovertiertem Acetabulum muss die TAL zusammen mit anderen knöchernen Orientierungspunkten berücksichtigt werden, da die Komponente sonst in einer retrovertierten Position platziert wird.“

Durch die Verwendung interner Orientierungspunkte wird die Unsicherheit bei der Positionierung des Beckens beseitigt. Abbildung 1 veranschaulicht, wie der superolateralste Punkt des knöchernen Acetabulums und die seitliche Ausdehnung der schablonierten Hüftpfanne als Referenz verwendet werden können. Während der Schablonierung wird eine Messung zwischen diesen beiden Punkten vorgenommen und zur intraoperativen Neigungsbestimmung verwendet.

Eine weitere anatomische Führung, die zur Kontrolle der Pfannenversion vorgeschlagen wurde, ist die acetabuläre Kerbe oder die Psoasrinne. Bhaskar et al. weisen darauf hin, dass „insbesondere bei der anatomischen Position der Pfanne auf eine ausreichende Anteversion geachtet werden sollte, damit der vordere Rand tief in der Kerbe liegt, um eine Reizung des Psoas zu vermeiden.“

Bassam Masri, MD, und Leiter der Orthopädie an der University of British Columbia, Kanada, teilte seine bevorzugte Vorgehensweise bei der Bestimmung der Pfannenversion mit:

„Der wichtigste Orientierungspunkt für die Bestimmung der Pfannen-Anteversion ist das transversale acetabuläre Ligament (TAL). Bei den meisten Hüften ist das TAL gut erhalten, und wenn der untere Aspekt der Pfanne parallel zum TAL platziert wird, wird in der Regel die richtige Anteversion gewählt. Ist die TAL nicht vorhanden, schätze ich ihre Position, indem ich eine Linie entlang der Achse der Fovea centralis ziehe, die senkrecht zur Position der TAL verläuft.“

Gibt es eine ideale Winkelposition?

Gegenwärtig gibt es keine standardisierte Messmethode oder eine vereinbarte ideale Ausrichtung für die Platzierung des Acetabulums. Abbildung 2 zeigt, wie Chirurgen gleichzeitig zwei Ebenen verwalten müssen, da die Inklinations- und Anteversionswinkel unabhängig voneinander gemessen werden. Wie in Teil I dieser Artikelserie erörtert, gibt es zwischen den identifizierten „sicheren Zonen“ für die Pfannenausrichtung (unterschiedliche Bezugsrahmen und Winkeldefinitionen) eine ganze Reihe von Abweichungen, und dennoch kommt es zu Luxationen, wenn sich die Pfanne innerhalb dieser Zonen befindet.

In einem Vergleich von neun Arbeiten und nach Durchführung von Berechnungen, die eine standardisierte Querbewertung ermöglichen, kamen Yoon et al. zu dem Schluss, dass das angepasste „Safe-Zone“-Ziel 41° Inklination und 16° Anteversion für Röntgenwinkel sein sollte (operative Winkel von 39° Inklination und 21° Anteversion). Beverland et al. „empfehlen 35° scheinbare operative Inklination (AOI) während der Operation, im Gegensatz zu den traditionellen 45°“. Es ist zu beachten, dass die radiologischen Messungen immer niedriger sind als die operativen Messungen.

Nach einem Vergleich zahlreicher „Sicherheitszonen“ und Richtlinien der Gerätehersteller haben Harrison et al. einen Vorschlag für eine Sicherheitszone vorgelegt, den sie als „chirurgische Referenz“ bezeichnen und der die gängige Praxis der Bezugnahme auf den Neigungswinkel aus radiologischer Sicht und die Anteversion aus operativer Sicht kombiniert. Ihre Empfehlung lautet, „Anteversionen auf nicht weniger als 5° und nicht mehr als 30° zu beschränken, eine neue Sicherheitszone, die auf der Lewinnick-Zone basiert … ungefähr 40° chirurgische Inklination und 17-18° chirurgische Anteversion.“

Nutzung der Technologie für die Winkelpositionierung

Abgesehen von der Verwendung computergestützter Navigation während der HTEP zur Lösung von Problemen im Zusammenhang mit der Platzierung (siehe Seitenleiste) entwickeln Chirurgen auch neue Hilfsmittel zur Unterstützung einer genaueren Positionierung.

Meermans et al. haben beispielsweise gezeigt, dass bei Verwendung eines digitalen Winkelmessers zur Einstellung des operativen Neigungswinkels der Pfanne und unter Berücksichtigung des Hüftumfangs eine signifikante Verbesserung des röntgenologischen Neigungswinkels der Pfanne erreicht werden konnte, ohne dass dies Auswirkungen auf die Operationszeit hatte. Darüber hinaus verbesserte ein einfaches Neigungsmessgerät zur Messung der Pfannenkomponente die Platzierung der Pfanne innerhalb einer vorgegebenen „sicheren Zone“ (30° bis 50°).

Eine andere Gruppe von Chirurgen berichtete, dass sie zwei iPhone-Anwendungen kombinierten, die die Funktionen des Beschleunigungsmessers und der Kamera nutzten (Apps für den Höhenmesser und den Winkelmesser), um die Platzierung der Hüftpfanne schnell und genau zu verbessern.

Auf der Grundlage statistisch signifikanter Unterschiede zwischen den Pfannenneigungswinkeln, die von einer Gruppe junger Chirurgen mit einer iPhone-App im Vergleich zu denjenigen erreicht wurden, die eine „Freihand“-Methode für die Platzierung verwendeten, schlagen Tay et al. vor, dass es „eine potenzielle Rolle für iPhone-Anwendungen für junge Chirurgen … zur Überwindung der steilen Lernkurve gibt.“

Überlegungen zu Wirbelsäule und Becken bei Verwendung von Implantaten mit doppelter Beweglichkeit

Das Verständnis der Biomechanik und des Zusammenspiels von Wirbelsäule, Becken und Hüfte wird zunehmend als wichtig für die Planung einer erfolgreichen HTEP anerkannt. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen, langer Wirbelsäulenfusion und/oder Deformitäten. Komplikationen nach einer HTEP, wie Luxation, Schmerzen und Impingement, treten bei diesen Patientengruppen häufiger auf, da die Mobilität von Wirbelsäule und Becken verändert werden kann.

Phan et al. schlugen vier präoperative Kategorien für Patienten mit Wirbelsäulendeformität vor, die als Richtschnur für eine optimierte Platzierung der Hüftpfannenkomponente für jede Gruppe dienen könnten. Dieser Ansatz befürwortet berechnete Anpassungen auf der Grundlage der Wirbelsäulenflexibilität und des sagittalen Gleichgewichts eines Patienten.

Doppelbewegliche Pfannen wurden erfolgreich zur Verringerung der Instabilität bei Patienten mit Wirbelsäulenproblemen, einschließlich Patienten mit Wirbelsäulendegeneration, eingesetzt. Man geht davon aus, dass doppelt bewegliche Pfannen dazu beitragen, die schwer zu bestimmende beste Pfannenposition zu kompensieren, wenn die Bewegung der Wirbelsäule und des Beckens bereits beeinträchtigt ist. Dagneaux et al. erinnern die Chirurgen daran, präoperativ auf abnormale Wirbelsäulen-Hüft-Beziehungen zu achten, damit eine angemessene Planung erfolgen kann. Es sollte jedoch beachtet werden, dass die Luxationsraten mit doppelt beweglichen Pfannen zwar geringer sind, die Revisionsraten aufgrund von Infektionen jedoch erhöht sein können.

Bei 21,2 % bis 60,4 % der Patienten, die für eine HTEP in Frage kamen, traten Schmerzen im unteren Rücken auf. Yeganeh et al. untersuchten die Auswirkung der Wirbelsäulenausrichtung auf die Positionierung der Hüftpfanne und kamen zu dem Schluss, dass Orthopäden und Wirbelsäulenchirurgen zusammenarbeiten sollten, um in Verbindung mit einer Patientenberatung die beste Vorgehensweise zu bestimmen.

Schlussfolgerung

Die korrekte Platzierung der Hüftpfanne bei der HTEP hängt von vielen Faktoren ab. Chirurgen wird empfohlen, jeden Eingriff sorgfältig zu planen und dabei die Biomechanik und die Wirbelsäulen-Becken-Beziehung jedes Patienten zu berücksichtigen. In den Worten von Dr. Allami lautet die Kernaussage dieser Ausgabe von Surgical Insights: „

Beitragende orthopädische Chirurgen:
Mohamad Allami MD, Alarabi Hospital for Surgical Specialty, Baghdad, Irak
Chad Johnson MD, University of British Columbia UBC, Vancouver, Kanada
Bas Masri MD, University of British Columbia UBC, Vancouver, Kanada

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