Abstract
Intraabdominale Erkrankungen können sich als extraabdominale Abszesse präsentieren und auf verschiedenen Wegen eindringen, z. B. durch das Foramen sciaticum major, das Foramen obturatorum, den Femoralkanal, den Beckenausgang und den Leistenkanal. Auch Nerven und Gefäße können als Weg aus dem Bauchraum dienen. Der Psoas-Muskel erstreckt sich vom zwölften Brust- und fünften Lendenwirbel bis zum Trochanter minor des Oberschenkels, was bedeutet, dass eine Erkrankung in dieser Muskelgruppe entlang des Muskels aus dem Bauchraum wandern und sich als Oberschenkelabszess darstellen kann. Wir stellen einen Fall einer primären Staphylokokkeninfektion des Beckens vor, die sich als Oberschenkelabszess darstellte. Der Patient war ein 60-jähriger Mann, der sich mit Schmerzen im linken hinteren Oberschenkel und Fieber vorstellte. Die körperliche Untersuchung ergab einen diffus geschwollenen linken Oberschenkel mit darüber liegender erythematöser, glänzender und gespannter Haut. Röntgenaufnahmen ergaben keine signifikanten Weichteilverletzungen, die Ultraschalluntersuchung deutete auf einen entzündlichen Prozess hin, und die MRT zeigte entzündliche Veränderungen entlang des linken Hemipelvis und des Oberschenkels unter Beteiligung der M. iliacus-Gruppe, der linken Gesäßregion und des M. obturator internus. Der Abszess wurde über zwei Inzisionen im hinteren linken Oberschenkel passiv drainiert, wobei große Mengen eitrigen Ausflusses freigesetzt wurden. Die anschließende Bakterienkultur ergab ein starkes Wachstum von Staphylococcus aureus. Der Patient erholte sich problemlos, abgesehen von mäßigem Fieber am dritten postoperativen Tag.
1. Einleitung
Das große Ischiasforamen, das Foramen obturatoriale, der Femurkanal, der Beckenausgang und der Leistenkanal können eine Verbindung zwischen dem Bauchraum und dem Oberschenkel oder dem Damm herstellen. Da sich der Psoas-Muskel vom zwölften Brust- und fünften Lendenwirbel bis zum Trochanter minor des Oberschenkels erstreckt, kann sich eine Erkrankung dieses Muskels direkt entlang des Muskels aus dem Bauchraum heraus ausbreiten und als Oberschenkelabszess erscheinen. Die Erkrankung ist selten, birgt aber eine hohe Sterblichkeitsrate, wenn sie nicht frühzeitig diagnostiziert wird. Die Symptome sind jedoch oft vage und können auf den Oberschenkelabszess selbst zurückgeführt werden, was häufig dazu führt, dass eine weiterführende Diagnostik zum Ausschluss einer intraabdominalen Quelle fehlt. Im Allgemeinen zeigen Patienten mit einem Oberschenkelabszess, der auf eine intraabdominale Ursache zurückzuführen ist, allgemeines Unwohlsein, in der Regel Fieber, eine Leukozytose und manchmal eine Anämie, insbesondere wenn der Verlauf chronisch ist. Es wurde auch über eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins berichtet. Computertomografien (CT) sind das nützlichste Diagnoseinstrument, aber auch Röntgenaufnahmen, Ultraschall und Magnetresonanztomografie (MR) liefern nützliche Informationen. Auf CT-Scans des Abdomens kann eine Luft-Flüssigkeits-Grenzfläche zu sehen sein, was auf einen gasproduzierenden Abszess hindeutet. Oberschenkelabszesse sind selten, aber gut dokumentiert als primäre Präsentationen bei Patienten mit intra-abdominaler Sepsis.
Es wird ein Patient mit einer primären Staphylokokken-Beckeninfektion beschrieben, die sich als Abszess am linken Oberschenkel präsentierte. Dieser Fall ist insofern neuartig, als der verursachende Organismus atypisch war und die primäre Quelle der Staphylokokkeninfektion unbekannt war. Darüber hinaus wurde der Abszess durch das Foramen obturatoriale verfolgt und trat im hinteren Oberschenkel auf, weit entfernt von der ursprünglichen perirektalen Infektion.
2. Fallbericht
Ein 60-jähriger Mann stellte sich in der Notaufnahme mit einer 5-tägigen Anamnese von starken Schmerzen im linken hinteren Oberschenkel vor, die mit lockeren Bewegungen verbunden waren. Der Patient hatte auch Fieber und Schüttelfrost. Seine Anamnese war unauffällig, er hatte weder einen Diabetes mellitus noch eine abdominale Operation. Bei der körperlichen Untersuchung schwitzte der Patient und wirkte krank. Er hatte eine Temperatur von 36,6 °C, einen Blutdruck von 14,532 kPa und eine Pulsfrequenz von 105 Schlägen pro Minute. Der hintere Teil des linken Oberschenkels war diffus geschwollen und äußerst empfindlich bei Berührung, ohne dass eine Krepitanz tastbar war. Die Haut über dem hinteren Oberschenkel, die sich vom Knie bis zur unteren Gesäßfalte erstreckte, war erythematös, glänzend und gespannt, aber nicht verhärtet. Eine distale neurovaskuläre Untersuchung war normal. Sein Hb-Wert betrug 13,8 g/L, die Gesamtleukozytenzahl war /L, und das Nierenfunktionsprofil war normal.
Eine Röntgenaufnahme seines Oberschenkels zeigte keine signifikanten Weichteilverletzungen (Abbildung 1). Die Ultraschalluntersuchung ergab Anzeichen einer Entzündung, aber keine Anzeichen von Flüssigkeit im Bauchraum. Die MR-Bildgebung zeigte entzündliche Veränderungen entlang des linken Hemipelvis und des Oberschenkels. Diese Veränderungen erstreckten sich vom Musculus iliacus durch die Musculus iliacus-Gruppe, zusammen mit einer Ansammlung von kleinen lokalisierten Flüssigkeitsansammlungen unter der Hautoberfläche der linken Gesäßregion und entlang der medialen Seite des linken Hemipelvis, die an den Musculus obturator internus angrenzt (Abbildung 2).
Einfache Röntgenaufnahme des Oberschenkels, die keine signifikanten Weichteilanomalien zeigt.
(a)
(b)
(a)
(b)
Eine MRT-Aufnahme des Patienten zeigt entzündliche Veränderungen entlang des linken Hemipelvis (in (a) mit Pfeilen gekennzeichnet) und des Oberschenkels, die sich vom M. iliacus durch die M. iliacus-Gruppe erstrecken, zusammen mit Ansammlungen von kleinen, lokalisierten Flüssigkeitsansammlungen unter der Haut der linken Gesäßregion und entlang der medialen Seite des linken Hemipelvis, die an den Musculus obturator internus angrenzt. (b) Pfeile zeigen die Grenzen des Foramen obturatorum an.
Es wurden zwei getrennte Einschnitte an der hinteren Seite des linken Oberschenkels und ein weiterer Einschnitt medial vorgenommen, was zur Drainage großer Eitermengen führte, die entlang der muskulofaszialen Ebenen von oben tief in den Oberschenkel zu laufen schienen. Der Oberschenkelabszess war mit dem ursprünglichen perirektalen/retroperitonealen Abszess verbunden und verlief durch das Foramen obturatorum. Die passive Drainage war wirksam. Die bakteriologische Untersuchung des Eiters zeigte ein starkes Wachstum von Staphylococcus aureus. Der Patient erhielt zusätzlich zur perkutanen Drainage eine intravenöse Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon und Metronidazol über 10 Tage. Eine ursprüngliche Ursache für den abdominalen Abszess konnte nicht festgestellt werden.
Die postoperative Phase des Patienten verlief ereignislos, aber am dritten postoperativen Tag trat mäßiges Fieber auf. Der Blutdruck, der Hb-Wert, die Gesamtleukozytenzahl und das Nierenfunktionsprofil wurden in der postoperativen Phase erneut gemessen und lagen im normalen Bereich. Die Wunde wurde sekundär geschlossen.
3. Diskussion
Traditionell scheinen Abszesse am Oberschenkel in erster Linie von lokalen Strukturen auszugehen. Zu den häufigsten Ursachen gehören Haut- und Weichteilinfektionen, Osteomyelitis, infizierte posttraumatische Hämatome, Thrombophlebitis und Pyomyositis . Abszesse, die aus dem Beckeninhalt entstehen, können sich mit Anzeichen und Symptomen an entfernten Stellen, weit entfernt vom Bauchraum, zeigen. Beckeninfektionen können primär sein, wie bei Psoasabszessen. Obwohl die Infektionsquelle unbekannt sein kann, wird angenommen, dass diese Infektionen durch hämatogene Ausbreitung oder sekundär durch eine benachbarte retroperitoneale oder intraabdominale Infektion entstehen. Andere Ursachen für einen sekundären Abszess sind Appendizitis, Divertikulitis, Colitis ulcerosa, Osteomyelitis, Neoplasma, Bandscheibeninfektion, Niereninfektion und Trauma. Bestimmte intraabdominale entzündliche Pathologien können an der Ätiologie schmerzhafter, geschwollener Oberschenkel beteiligt sein, darunter Divertikulitis, akute Appendizitis, kolorektales Karzinom, Morbus Crohn, ischiorektaler Abszess, rektales Trauma und primärer Staphylokokkenabszess .
Eine Überprüfung der gemeldeten Fälle deutet darauf hin, dass sich eine intraabdominale Sepsis durch direkte Weichteilausdehnung oder durch natürliche Bauchwanddefekte in den Oberschenkel ausbreiten kann, hauptsächlich entlang des Femurkanals, des Foramen obturatorum, der Sacrosciaticus-Kerbe oder des Psoasmuskels hinter dem Ligamentum inguinale und den iliofemoralen Gefäßen . Bis zu 14 % der retroperitonealen Abszesse werden als primär angesehen, da keine andere Begleiterkrankung gefunden werden kann. Kürzlich wurden retroperitoneale Abszesse als Spätkomplikationen beschrieben, die von „verlorenen“ Steinen nach laparoskopischer Cholezystektomie herrühren. Der häufigste Erreger eines primären Psoasabszesses ist S. aureus (88,4 % der Fälle), weitere Erreger sind Streptokokken-Arten (4,9 %), Escherichia coli (2.8%), Pasteurella multocida, Proteus-Spezies, Mycobacterium tuberculosis, Bacteroides-Spezies, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica und Klebsiella-Spezies.
Aufgrund des oft schleichenden Beginns und der subtilen klinischen Anzeichen bei retroperitonealen Abszessen kann die richtige Diagnose bei vielen Patienten verzögert werden. In der Regel befindet sich ein Abszess auf der gleichen Seite wie seine Quelle, was die Differentialdiagnose einschränkt und eine gezieltere Untersuchung ermöglicht. Radiologische Anomalien werden bei 40-90 % der Patienten mit retroperitonealen Abszessen festgestellt. Das Vorhandensein von Flüssigkeitsansammlungen auf dem Ultraschallbild des Abdomens ist ebenfalls von diagnostischer Bedeutung. Röntgenaufnahmen des Brustkorbs können eine Anhebung oder Fixierung des Zwerchfells, einen Pleuraerguss und/oder eine basale Atelektase zeigen. Ebenso kann das Vorhandensein eines retroperitonealen Abszesses durch einen abnormen Psoasschatten, eine Skoliose oder eine Weichteilmasse im Röntgenbild des Abdomens angezeigt werden.
Die Drainage kann chirurgisch oder radiologisch erfolgen. Die perkutane Drainage kann bei einigen Patienten aufgrund der Lage des Abszesses schwierig sein, sollte aber wann immer möglich durchgeführt werden. Selbst bei Patienten mit komplexen, multilokulären Abszessen sollte eine perkutane Drainage versucht werden, wobei eine offene chirurgische Drainage nur den Patienten vorbehalten ist, bei denen die perkutane Drainage versagt. Bei Patienten mit sekundären Psoasabszessen ist zusätzlich zur Drainage eine Korrektur der Grunderkrankung erforderlich. Die extraperitoneale Drainage ist eine sichere und wirksame Methode zur Drainage dieser Abszesse.
Die Drainage kann entweder direkt oder perkutan erfolgen. Obwohl Abszesse im Oberschenkel auf eine direkte Ausdehnung aus dem Retroperitoneum zurückzuführen sind, kann es besser sein, einen separaten Schnitt am Oberschenkel vorzunehmen, um den Abszess zu drainieren, als ihn über den Rumpf abzuleiten. Die Drainage eines Oberschenkelabszesses über eine Inzision am Oberschenkel hat zwei Vorteile. Erstens kann der Abszess leichter und direkter erreicht werden. Zweitens kann die Lebensfähigkeit des Muskels und der Faszie des Oberschenkels sowie die Notwendigkeit eines weiteren Debridements angemessen beurteilt werden. In der Tat können einige Oberschenkelabszesse allein durch Drainage geheilt werden .
Anfänglich war die perkutane Abszessdrainage auf einfache Abszesse (d. h. gut abgegrenzte, unilokuläre) mit sicheren Drainagewegen beschränkt, doch wurde die Drainage später auch auf komplexe Abszesse (d. h., lokalisierte, schlecht abgegrenzte oder stark dissezierende Abszesse), multiple Abszesse, Abszesse mit Darmfisteln oder deren Drainagewege normale Organe durchquerten, sowie komplizierte Abszesse (z. B. Blinddarm-, Milz-, Interloop- und Beckenabszesse).
Retroperitonealabszesse können allein mit intravenösen Antibiotika behandelt werden, jedoch nur, wenn der Abszess klein ist (<3 cm) und der Allgemeinzustand des Patienten gut ist. Eine Drainage ist jedoch in den meisten Fällen erforderlich. Das erste Verfahren der Wahl ist die ultraschall- oder CT-gesteuerte perkutane Drainage, die eine hohe Erfolgsquote (>80 %) aufweist, auch wenn manchmal mehr als ein Katheter eingelegt werden muss. Die chirurgische Exploration sollte Abszessen vorbehalten bleiben, die bei der perkutanen Drainage nicht ausreichend abfließen oder wenn der Verdacht auf eine bösartige Erkrankung der Harnwege oder des Darms besteht. Ansammlungen, die entlang der Psoasfaszie in die untere Extremität wandern, wie bei unserem Patienten, sollten durch mehrere separate Inzisionen in Verbindung mit einem Débridement drainiert werden.
Beiträge der Autoren
Tariq O. Abbas war allein für die Datenerhebung, das Verfassen und die Überarbeitung der Arbeit und die endgültige Genehmigung verantwortlich.
Dankeschön
Diese Studie wurde vom medizinischen Forschungszentrum der Hamad Medical Corporation, Doha, Katar, finanziert. Die Zuschuss-Nr. war 10/10110.