Pseudophake bullöse Keratopathie kann mit einer dreifachen Prozedurtechnik behandelt werden

Amar Agarwal

Die pseudophake bullöse Keratopathie mit einer Vorderkammer-IOL, wie sie in Abbildung 1 zu sehen ist, ist eine der häufigsten Ursachen für perforierende Keratoplastiken und IOL-Austausch. Sie stellt eine einzigartige chirurgische Herausforderung dar, da eine komplizierte Operation vorausgegangen ist, der Abfluss des Kammerwassers beeinträchtigt ist, die Wundkonfiguration ungesund ist und die Hinterkapsel defekt ist. Daher sollten sowohl das Hornhauttransplantat als auch der IOL-Austausch optimiert werden, um eine kürzere „Open-Sky“-Zeit, einfachere intraoperative Verfahren, eine frühere Wundheilung und eine maximale postoperative Erhaltung der Spenderendothelzellen zu erreichen.

In dieser Kolumne beschreiben wir ein neues Dreifachverfahren: Femtosekundenlaser-unterstützte PK, Vorderkammer-IOL-Explantation und Fibrinkleber-unterstützte nahtlose IOL-Implantation in der Hinterkammer zur Behandlung der pseudophaken bullösen Keratopathie mit einer Vorderkammer-IOL. Die einzigartigen Vorteile des Femtosekundenlasers und der geklebten IOL könnten in Fällen, in denen eine PK und ein IOL-Austausch durchgeführt werden, ergänzend eingesetzt werden und bessere Ergebnisse liefern.

Chirurgische Technik

Alle Eingriffe wurden unter aseptischen Bedingungen durchgeführt. Der erste Teil der Operation wurde in der Femtosekundenanlage durchgeführt, dann wurde der Patient auf demselben Rolltisch in den angrenzenden Keratoplastik-Operationssaal verlegt. Sowohl die Spender- als auch die Empfängerhornhaut wurden mit einem 60 kHz IntraLase FS Femtosekundenlaser (Advanced Medical Optics) mit einer hutförmigen Wundkonfiguration geschnitten.

Die Spenderknöpfe wurden aus ganzen Kugeln präpariert. Nach Anlegen des Saugrings und Erreichen eines ausreichenden Vakuums und einer ausreichenden Zentrierung wurde eine Hutkonfiguration erstellt (Abbildung 2). Danach wurden sowohl die Spenderhornhaut als auch der Patient in den Keratoplastik-Operationssaal verlegt.

Pseudophakische bullöse Keratopathie mit Vorderkammer-IOL.		Femtosekundenlaser auf der Hornhaut zur Erzeugung einer Top Hat-Konfiguration.
Explantation der Vorderkammer-IOL.		Fixierung der verklebten Hinterkammer-IOL.

Eine begrenzte Peritomie wurde im inferotemporalen und superonasalen Bereich im Abstand von 180° durchgeführt, und ein 3 mm × 3 mm großer Bereich auf der Sklera wurde etwa 1,5 mm vom Limbus entfernt markiert. Es wurden zwei 3 mm dicke Sklerallappen auf Limbusbasis angelegt. Zwei gerade Sklerotomien wurden mit einer 18-Gauge-Nadel 1,5 mm vom Limbus entfernt unter den vorhandenen Skleralappen durchgeführt. Nach Entfernung des Wirtsknopfes wurde die Vorderkammer-IOL explantiert (Abbildung 3). Es wurde eine begrenzte anteriore Vitrektomie am offenen Himmel durchgeführt.

Eine 6,5-mm-Hinterkammer-IOL wurde mit einer McPherson-Zange in der Pupillenebene mit der linken Hand gehalten. Mit der anderen Hand wurde eine endgreifende 25-Gauge-Mikro-Rhexis-Zange (MicroSurgical Technology) durch die inferiore Sklerotomie geführt. Die Spitze der Führungshaptik wurde mit der Mikrorhexiszange gefasst und durch die inferiore Sklerotomie gezogen, wobei man der Kurve der Haptik folgte (Abbildung 4). Die Haptik wurde dann unter dem inferioren Skleralappen externalisiert. Die hintere Haptik wurde ebenfalls durch die obere Sklerotomie unter dem Sklerallappen externalisiert. Nachdem die adäquate Exteriorisation beider Haptiken bestätigt worden war, wurde das Transplantat platziert und mit Kardinalnähten versehen.

Mit einer 22-Gauge-Nadel wurde ein Skleratunnel entlang der Kurve der exteriorisierten Haptik im superonasalen Bereich am Rand des Sklerabettes des Lappens angelegt. Die Haptik wurde in diesen Tunnel gesteckt. Ein ähnlicher Tunnel wurde im komplementären Bereich auf der anderen Seite angelegt, und die Haptik wurde darin verstaut. Fibrinkleber (Tisseel, Baxter) wurde aus einer Packung rekonstituiert, die gefriergetrocknetes humanes Fibrinogen, gefriergetrocknetes humanes Thrombin und Aprotininlösung enthielt. Der rekonstituierte Fibrinkleber wurde durch die Kanüle mit dem Doppelspritzenverabreichungssystem unter den superioren und inferioren Skleralappen injiziert. Auf die Lappen wurde 10 Sekunden lang lokaler Druck ausgeübt, um die Bildung von Polypeptiden zu ermöglichen. Der gleiche Klebstoff wurde in den Bereichen zwischen den Nähten an der gesamten Transplantat-Wirt-Verbindung aufgetragen. Die Bindehaut wurde ebenfalls mit dem Kleber appliziert.

Diskussion

Eine vernähte sklerafixierte Linse hängt an der Hinterkammer, wobei die Nähte durch das Auge an den Haptiken verlaufen. Dies ist wie eine Hängematte, die eine dynamische torsionale und anteroposteriore Oszillation verursacht. Diese Pseudophakodonesis kann zu fortschreitendem Endothelverlust und Uveitis-Glaukom-Hyphem führen. Bei unserer Technik werden jedoch starre Haptiken zur Fixierung auf der Skleraseite verwendet, und die stabile Optik-Haptik-Verbindung verhindert diese torsionale und anteroposteriore Instabilität. Daher kommt es zu einer wesentlich geringeren Pseudophakodonesis.

Bei nahtfixierten IOL sind die Auflösung und das Verrutschen des Knotens potenzielle Probleme. PMMA ist ein starres, haltbares Biomaterial und daher eine bessere Wahl für die Fixierung. Dadurch könnte eine Repositionierungsoperation vermieden und der mit einem Vorderkammereingriff verbundene Verlust von Endothelzellen weiter verhindert werden.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification – Two volume set. 3rd ed. Informa Healthcare; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth ist Direktor von Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. Prof. Agarwal ist der Autor mehrerer Bücher, die von SLACK, Incorporated, dem Herausgeber von Ocular Surgery News, veröffentlicht wurden, darunter Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, und Presbyopia: Ein chirurgisches Lehrbuch. Er ist zu erreichen unter 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Indien; Fax: 91-44-28115871; E-Mail: [email protected]; Website: www.dragarwal.com.