Clinical Considerations
PATIENT POPULATION UNDER CONSIDERATION
Diese Empfehlung gilt für asymptomatische Erwachsene ohne bekannte Diagnose von PAD, CVD oder schwerer chronischer Nierenerkrankung.
HINWEISE FÜR DIE PRAXIS IN BEZUG AUF DIE ERKLÄRUNG
Bei der Entscheidung, ob bei asymptomatischen Erwachsenen ein Screening auf pAVK mit dem ABI durchgeführt werden soll, sollten die Ärzte die folgenden Faktoren berücksichtigen.
Potenziale vermeidbare Belastung. Die tatsächliche Prävalenz der pAVK in der Allgemeinbevölkerung ist nicht bekannt. Daten aus der National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004 zeigen, dass 5,9 % der US-Bevölkerung im Alter von 40 Jahren oder älter (7,1 Millionen Erwachsene) einen niedrigen ABI-Wert (≤ 0,9) aufweisen, was auf das Vorhandensein einer pAVK hindeuten kann.1 Die jüngsten verfügbaren Prävalenzdaten stammen aus einer Screening-Studie an dänischen Männern im Alter von 65 bis 74 Jahren, bei der eine Prävalenz von 11 % ermittelt wurde, wenn eine pAVK als ABI-Wert von weniger als 0,9 oder mehr als 1,4 definiert wurde. Zwei Drittel der untersuchten Patienten gaben an, keine Claudicatio intermittens zu haben, die als klassisches Symptom der pAVK gilt.2
Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 20163 ergab, dass über einen Nachbeobachtungszeitraum von fünf Jahren etwa 7 % der Patienten mit asymptomatischer pAVK eine Claudicatio intermittens entwickelten und etwa 21 % der Patienten mit Claudicatio intermittens zu einer kritischen Ischämie der Gliedmaßen führten. Neben dem Risiko einer Verschlimmerung der Symptome in den unteren Gliedmaßen ist ein niedriger ABI mit einem erhöhten Risiko für CVD-Ereignisse verbunden. Studien deuten darauf hin, dass die kumulative 5-Jahres-Inzidenz der kardiovaskulären Mortalität bei asymptomatischen Patienten mit niedrigem ABI 9 % (95 % Konfidenzintervall, 7 %-12 %) und bei symptomatischen Patienten mit niedrigem ABI 13 % (95 % CI, 9 %-17 %) beträgt; bei Patienten mit normalem ABI lag die durchschnittliche Inzidenz bei 5 % (95 % CI, 4 %-6 %).3
Potenzielle Schäden. Obwohl mit dem ABI-Test nur minimale Schäden verbunden sind, sind Folgeschäden möglich. Falsch-positive Testergebnisse, falsch-negative Testergebnisse, Angst, Etikettierung und Gadolinium- oder Kontrastmittelexposition bei einer bestätigenden MRA- oder Computertomographie-Angiographie können auftreten, während die weitere Bewertung des CVD-Risikos Stresstests oder Angiographie beinhalten kann. Wenn der ABI zur Bestimmung der Notwendigkeit einer pharmakologischen Behandlung zur Verringerung des CVD-Risikos verwendet wird, könnten die Patienten eine zusätzliche Behandlung mit den daraus resultierenden unerwünschten Wirkungen erhalten oder in eine niedrigere Risikokategorie eingestuft werden und möglicherweise eine Behandlung abbrechen, die von Nutzen sein könnte.4
Aktuelle Praxis. In einer älteren Studie unter US-amerikanischen Hausarztpraxen gaben 12 % bis 13 % an, den ABI wöchentlich oder monatlich für das CVD-Screening zu verwenden, 6 % bis 8 % gaben an, ihn jährlich zu verwenden, und 68 % gaben an, ihn nie zu verwenden. Die Studie wurde jedoch vor mehr als einem Jahrzehnt durchgeführt und spiegelt möglicherweise nicht die aktuelle Praxis wider.5
Risikobewertung
Zusätzlich zum höheren Alter zählen Diabetes, Rauchen, Bluthochdruck, hohe Cholesterinwerte, Fettleibigkeit und Bewegungsmangel zu den Hauptrisikofaktoren für eine pAVK, wobei Rauchen und Diabetes den stärksten Zusammenhang aufweisen.6 Obwohl Frauen im Vergleich zu Männern einen etwas niedrigeren ABI aufweisen, scheint sich die Prävalenz eines niedrigen ABI nach Bereinigung um das Alter nicht signifikant nach Geschlecht zu unterscheiden.4 Bei gesunden US-Männern im Alter von 40 bis 75 Jahren ohne eine Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist das Risiko für eine pAVK über 25 Jahre bei Fehlen von vier konventionellen kardiovaskulären Risikofaktoren (aktuelles Rauchen, hoher Blutdruck, hohe Cholesterinwerte oder Typ-2-Diabetes) selten (9 Fälle pro 100.000 Männer pro Jahr). Diese 4 Risikofaktoren sind für 75 % aller Fälle von pAVK verantwortlich, und mindestens einer dieser Risikofaktoren ist bei 96 % der Männer zum Zeitpunkt der Diagnose einer pAVK vorhanden.7
ERKENNUNGSMESSUNGEN
Der ABI ist die am häufigsten verwendete Messung zur Erkennung von pAVK in klinischen Einrichtungen, obwohl unterschiedliche Messprotokolle zu Unterschieden bei den ermittelten ABI-Werten führen können. Der ABI wird berechnet als der am Knöchel gemessene systolische Blutdruck geteilt durch den an der Arteria brachialis im Liegen gemessenen systolischen Blutdruck. Ein Verhältnis von weniger als 1 (in der Regel definiert als ≤ 0,9) gilt als anormal und wird üblicherweise zur Definition der pAVK verwendet. Es gibt nur wenige Daten über die Genauigkeit des ABI in asymptomatischen Bevölkerungsgruppen. In einer Studie mit Männern und Frauen über 70 Jahren wurde berichtet, dass ein ABI von weniger als 0,9 eine Sensitivität von 15 % bis 20 % und eine Spezifität von 99 % im Vergleich zur Ganzkörper-MRA aufweist.8,9 Die körperliche Untersuchung hat eine geringe Sensitivität für die Erkennung einer leichten pAVK bei asymptomatischen Personen.4 Obwohl ein femoraler Bruit (vaskuläres Geräusch an der Oberschenkelarterie), Pulsanomalien oder ischämische Hautveränderungen den Wahrscheinlichkeitsquotienten für einen niedrigen ABI (≤ 0,9) signifikant erhöhen, weisen diese Anzeichen auf eine mäßige bis schwere Behinderung des Blutflusses oder eine klinische Erkrankung hin.10 Der klinische Nutzen und Schaden eines Screenings auf pAVK mit einer körperlichen Untersuchung ist nicht gut untersucht worden, obwohl ein solches Screening häufig durchgeführt wird.4
Behandlung und Interventionen
Da pAVK eine Manifestation der systemischen Atherosklerose in den unteren Gliedmaßen ist, hat die Behandlung der pAVK zwei potenzielle Ziele: die Verringerung der Morbidität und Mortalität durch Ischämie der unteren Gliedmaßen und die Verhinderung von CVD-Ereignissen aufgrund systemischer Atherosklerose. Die Behandlung der pAVK konzentriert sich auf die Verbesserung der Ergebnisse bei symptomatischen Patienten (z. B. Erhöhung der Gehstrecke und der Lebensqualität durch Verbesserung der Symptome der Claudicatio intermittens und der Beinfunktion, Verhinderung oder Verringerung von Komplikationen an den Gliedmaßen und Erhaltung der Lebensfähigkeit der Gliedmaßen). Zu den Maßnahmen zur Verhinderung von CVD-Ereignissen gehören die Raucherentwöhnung, die Senkung des Cholesterinspiegels, die Behandlung von Bluthochdruck und die Thrombozytenaggregationshemmer. Da jedoch die wichtigsten Risikofaktoren für eine pAVK auch zur Berechnung des CVD-Risikos herangezogen werden, können Patienten mit einem niedrigen ABI bereits für diese Behandlungen empfohlen werden.
Zusätzliche Ansätze zur Prävention
Das National Heart, Lung, and Blood Institute bietet Ressourcen zur Bewertung des kardiovaskulären Risikos, einschließlich eines Links zu einer Online-Version der Pooled Cohort Equations11 , sowie Ressourcen zur Prävention der pAVK.12 Healthy People 2020 bietet eine Datenbank mit evidenzbasierten Ressourcen zur Erreichung der Healthy People 2020-Ziele, einschließlich Maßnahmen zur Prävention von CVD.13
NUTZENDE RESSOURCEN
Die USPSTF hat Empfehlungen zu vielen Faktoren im Zusammenhang mit der CVD-Prävention ausgesprochen, darunter Screening auf Bluthochdruck,14 Verwendung von Statinen,15 Screening auf Diabetes,16 Beratung zur Raucherentwöhnung,17 Beratung zu gesunder Ernährung und körperlicher Bewegung,18 und CVD-Risikobewertung mit nicht-traditionellen Risikofaktoren.19 Darüber hinaus empfiehlt die USPSTF bestimmten Erwachsenen mit erhöhtem CVD-Risiko die Einnahme von niedrig dosiertem Aspirin.20
Dieses Empfehlungsstatement wurde erstmals im JAMA veröffentlicht. 2018;320(2):177-183.
Die Abschnitte „Andere Erwägungen“, „Diskussion“, „Aktualisierung der früheren USPSTF-Empfehlung“ und „Empfehlungen anderer“ dieser Empfehlungserklärung sind unter https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-index verfügbar.
Die USPSTF-Empfehlungen sind unabhängig von der US-Regierung. Sie stellen nicht die Ansichten der Agency for Healthcare Research and Quality, des U.S. Department of Health and Human Services oder des U.S. Public Health Service dar.