Sind die wirksamsten Antidepressiva die am wenigsten verwendeten?

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Wirken Antidepressiva wirklich bei der Behandlung von Depressionen? Eine neue, sechsjährige Metaanalyse, die Hunderte der besten klinischen Studien zusammenfasst, hat gezeigt, dass Antidepressiva besser sind als Placebos.

Die Studie, die im Lancet veröffentlicht wurde, zeigte bescheidene Wirkungen, die sich bei etwa 60 Prozent der behandelten Personen positiv auswirkten. Die Wirksamkeit der Medikamente war unterschiedlich und lag zwischen einem Drittel und dem Doppelten der Wirksamkeit eines Placebos. Was vielleicht am meisten überrascht: Medikamente, die in den USA nur selten oder gar nicht zur Behandlung von Depressionen verschrieben werden, wiesen die besten Profile für Wirksamkeit und Akzeptanz auf. Die von vielen als die besten Antidepressiva bezeichneten MAOIs wurden überhaupt nicht untersucht.

Was wurde gefunden

Die von einer Gruppe internationaler Epidemiologen unter der Leitung von Dr. Andrea Cipriani aus Cambridge durchgeführte Studie untersuchte buchstäblich Tausende von Studien, von denen 522 als qualitativ ausreichend angesehen wurden, um sie zusammenzufassen. Insgesamt wurden 116 477 Probanden in diesen Studien behandelt, von denen viele aus Projekten von Arzneimittelherstellern stammten, die nie veröffentlicht wurden.

Die Studie war relativ erschöpfend, was die Frage der Verzerrung angeht, ein großes Problem bei der Untersuchung von Antidepressiva. Der 289-seitige Anhang ist in vielerlei Hinsicht das Herzstück der Studie und zeigt, wie viele verwirrende Faktoren beim Verständnis der Ergebnisse verbleiben. Einige der wichtigsten Punkte lassen sich jedoch hier zusammenfassen:

1. Alle 21 Antidepressiva mit ausreichenden klinischen Daten, die gepoolt werden konnten, waren wirksamer als das Placebo. Dazu gehörten auch atypische Antidepressiva wie Trazodon und Mirtazapin, von denen letzteres in Bezug auf die Wirksamkeit an zweiter Stelle stand.

2. Die wirksamsten Antidepressiva, definiert durch die höchste Odds Ratio, die über der des Placebos lag, waren nicht dieselbe Gruppe, die von den Patienten am meisten akzeptiert wurde, definiert durch die Zahl der Studienabbrecher.

3. Die Studie untersuchte hauptsächlich mittelschwere Depressionen, die nur zwei Monate lang erforscht wurden, eine Standardtrophäe, die von den Regierungen verwendet wird, um zu entscheiden, ob Medikamente auf den Markt kommen können. Sie sagt nicht viel darüber aus, wie nützlich Antidepressiva bei Angststörungen sind, wo sie vielleicht am wirksamsten sind; wie wirksam sie bei der langfristigen Remission von Symptomen sind; wie gut sie bei Kindern wirken; oder wie wirksam sie bei den vielen anderen Anwendungen sind, für die sie eingesetzt werden, wie die Behandlung von Zwangsstörungen und Panikstörungen.

4. Die Gesamtwirksamkeit dieser Antidepressiva scheint kurzfristig mit der von CBT (kognitive Verhaltenstherapie) vergleichbar zu sein.

Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit

Vielleicht erhält nur etwa einer von sechs Menschen mit Depressionen in den Industrieländern eine wirksame Behandlung gegen Depressionen, und vielleicht einer von 27 in weniger entwickelten Ländern. Viele Patienten brechen die Behandlung mit Antidepressiva innerhalb eines Monats ab.

Depressionen werden häufig als eine der drei Hauptursachen für die weltweite Krankheitslast genannt und zerstören die Leistungsfähigkeit vieler Arbeitnehmer in ihren produktiven Jahren, was erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen hat, die über die Probleme hinausgehen, die Depressionen für Selbstmörder, Gemeinden und Familien mit sich bringen.

Auswirkungen auf die Behandlung

Das wirksamste Medikament, definiert durch das Odds-Ratio-Ansprechen, war Amitryptilin. Heutzutage wird Amitryptilin in den USA in erster Linie als Medikament gegen chronische Schmerzen oder in einigen Fällen wegen seiner sedierenden Wirkung eingesetzt. Trotz seiner schweren anticholinergen Nebenwirkungen wurde Amitryptilin bei der Gesamtakzeptanz an sechster Stelle von 21 Medikamenten eingestuft.

Das für die Patienten akzeptabelste Medikament, Agomelatin, ist in den USA nicht erhältlich.Agomelatin ist ein einzigartiges atypisches Antidepressivum, das Melatonin und einen der wichtigsten Serotoninrezeptoren blockiert und dazu beiträgt, die biologische Uhr zurückzustellen. Aufgrund der schlechten Ergebnisse einer Studie wurde die Prüfung für die Zulassung in den USA 2011 eingestellt.

Amitryptilin gehört zu einer der ersten Arten von Antidepressiva, den Trizyklika, die erstmals in den 1950er Jahren eingesetzt wurden. Es und Clomipramin, das in der Regel nur zur Behandlung von Zwangsstörungen eingesetzt wird, waren die einzigen Trizyklika, die auf der Liste der Studie standen. Andere Medikamente dieser Klasse, die im Allgemeinen als leichter zu handhaben gelten, wie Desipramin und Nortriptylin, waren so wenig erforscht, dass sie nicht berücksichtigt wurden.

Der Mangel an Forschung bleibt ein großes Problem bei Antidepressiva. Viele Pharmafirmen haben sich aus diesem Bereich zurückgezogen, so wie sie auch bei den Antibiotika aufgegeben haben. Bakterielle Infektionen und Depressionen sind die Hauptursachen für die weltweite Krankheitslast.

Vielleicht am interessantesten ist, dass MAOIs, die von vielen als wirksamer als Trizyklika angesehen werden, jetzt praktisch nicht mehr vorhanden sind. Die Probleme, die sie im Hinblick auf Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und die Einschränkung der Ernährung verursachen, sowie das Fehlen einer neueren Vermarktung veranlassen viele amerikanische Internisten, ihren Patienten die Einnahme dieser Medikamente zu verweigern. Viele Ärzte haben noch nie etwas von MAOIs gehört.

Internisten und Allgemeinmediziner, die aufgrund der Besonderheiten des amerikanischen Gesundheitswesens ihren Patienten mehr Antidepressiva verabreichen als Psychiater, sind mit SSRIs wesentlich besser vertraut. Schwere Überdosierungen sind weniger problematisch als bei Trizyklika. Escitalopram und Paroxetin schnitten in der Cambridge-Studie in Bezug auf die Wirksamkeit unter den SSRI recht gut ab, was insofern ironisch ist, als Paroxetin oft wegen seiner sedierenden Wirkung und angeblich mangelnden Wirksamkeit an den Pranger gestellt wurde. Gängige Medikamente wie Prozac (Fluoxetin), die in klinischen Studien schlechter abschneiden als die Lichttherapie, schnitten nicht so gut ab.

Bottom Line

Antidepressiva wirken. Sie wirken mäßig gut bei der Behandlung gewöhnlicher Depressionen. Sie wirken besser in Verbindung mit CBT und anderen Psychotherapien, Lichttherapie und Bewegung. Am besten ist eine kombinierte Behandlung, da die Gesamtwirksamkeit und die Remissionsraten für jede einzelne Behandlung von Depressionen eher gering sind.

Aber in einer Zeit, in der „neue“ Behandlungen wie das Halluzinationen auslösende Ketamin als Durchbruch angekündigt werden, wirken die ältesten Medikamente vielleicht am besten. In einem „natürlichen Experiment“ in Deutschland, als die Regierung beschloss, sich von den Herstellern der SSRIs ausnehmen zu lassen, zeigte eine klinische Population, die auf die alten Trizyklika umgestellt wurde, kürzere Krankenhausaufenthalte und bessere Gesamtergebnisse. In früheren Studien erwiesen sich die MAOIs bei älteren und bipolar depressiven Patientengruppen oft als die besten Medikamente und werden heute kaum noch diskutiert.