Technik des Einsetzens von Intraokularlinsen der vorderen Kammer: Ein Tutorial

P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
Eingereicht am 5. Juli 2016

„Just-in-Case“-Situationen

Als Kataraktchirurg gibt es eine Handvoll Fertigkeiten, die selten anzutreffen sind, aber bei jedem Fall unerwartet erforderlich sein können. Kataraktchirurgen sollten auf diese seltenen Situationen vorbereitet sein und sich virtuell oder im Nasslabor auf „Just in Case“-Techniken vorbereiten (BITTE BEACHTEN: Dies ist keine allumfassende Liste):

• Intraokularlinsenplatzierung der Vorderkammer (ACIOL)
• Intraokularlinsenplatzierung im Sulcus
• Entfernung einer getrübten IOL
• Vordere Vitrektomie

In diesem Tutorial wird die Platzierung einer ACIOL behandelt.

Indikationen

Die Platzierung einer ACIOL ist indiziert, wenn die Kapselunterstützung für die Platzierung der Intraokularlinse (IOL) hinter der Iris unzureichend ist (Kapselriss oder Zonulaschaden), die Iris normal ist und die Kammer tief ist.

Es gibt viele Optionen für die IOL-Platzierung bei schlechter Kapselunterstützung. Dazu gehören ACIOL (wie in diesem Text erörtert), Irisfixierung der IOL, skleranahtbare IOL und Verfahren zum Einkleben der Haptik in die Sklera mit oder ohne Kleben:

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html

Im Jahr 2003 leitete Michael Wagoner eine Meta-Analyse der American Academy of Ophthalmology, die zu dem Ergebnis kam, dass ACIOL, irisgenähte IOL und skleranähte IOL gleichwertig sind. Kurz darauf bestätigte eine Studie, in der ACIOLs mit irisfixierten Intraokularlinsen bei schlechter Kapselunterstützung verglichen wurden, die Ergebnisse der AAO-Metaanalyse und stellte fest, dass es keine signifikanten Unterschiede bei den Ergebnissen (insbesondere bei der Sehschärfe und den postoperativen Komplikationen) zwischen den beiden Gruppen gab. Eine Studie, die als Reaktion auf diese Berichte durchgeführt wurde und in der primäre sklerafixierte IOLs mit primären Vorderkammer-IOLs bei komplizierten Kataraktoperationen verglichen wurden, ergab jedoch, dass die Sehschärfe in der primären ACIOL-Gruppe signifikant günstiger war.

Relative Kontraindikationen

• Eine Hornhautendothelerkrankung
• Schäden im Hornhautwinkel wie periphere Synechien
• Schmale Kammer
• Fehlen von substantiellem Irisgewebe

Potenzielle Komplikationen

Die Nähe einer ACIOL zur Hornhaut und zum vorderen Kammerwinkel ist für die meisten potenziellen Komplikationen verantwortlich, zu denen gehören:

• Pseudophakische bullöse Keratopathie (endotheliale Dekompensation)
• Glaukom
• Periphere anteriore synechiae
• Uveitis-Glaukom-Hyphem-Syndrom
• zystoides Makulaödem

Neuere ACIOL-Modelle (d. h.d. h. mit offenem Kreislauf) haben im Vergleich zu denen der 1970er und 1980er Jahre geringere Komplikationsraten gezeigt.

Zusätzliche Ausrüstung für die Platzierung von AC-IOLs:

• Bimanuelles Vitrektomie-Handstück
• Westcott-Schere
• Bipolarer Elektrokauter
• Biberklinge
• Acetylcholin („Miochol“)
• Zirkel zum Messen des Abstandes zwischen den weißen Limbi
• ACIOL (in verschiedenen Größen)
• 10-0-Nylon-Naht
• 8-0-Vicryl-Naht

Schritt-für-Schritt-Anleitung zur primären Platzierung einer Vorderkammer-Intraokularlinse (bei komplizierten Kataraktoperationen)

Video zur ACIOL-Platzierung

Wenn dieses Video nicht geladen werden kann, benutzen Sie diesen Link: https://vimeo.com/134846224

Das Ziel dieses Eingriffs ist es, die ACIOL in den iridokornealen Winkel zu platzieren, wobei die Linsenfußplatten den Skleralsporn berühren, ohne dabei Irisgewebe dazwischen zu erfassen.

1. Schließen Sie den klaren Hornhautschnitt mit einer einzelnen unterbrochenen 10-0-Nylon-Naht (oder verlängern Sie ihn auf 6 mm für die Platzierung der AC IOL)
2. Durchführen Sie eine bimanuelle anteriore Vitrektomie gemäß den üblichen Praxisrichtlinien.
   (Tutorial: http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm)
3. Wählen Sie die Stelle für den Skleratunnel: Der Skleratunnel kann temporal (entweder direkt hinter dem ursprünglichen klaren Hornhautschnitt oder über eine Verlängerung des ursprünglichen klaren Hornhautschnitts) oder superior platziert werden.
   • Ein temporaler Schnitt hat den Vorteil, dass der Kataraktchirurg in der Regel am bequemsten und am besten mit temporalen Eingriffen vertraut ist. Außerdem wird der typische WTR-Astigmatismus mit dem temporalen Schnitt gelockert. Allerdings kann die Nähe zum klaren Hornhautschnitt heikel sein. In der Regel wird die vorhandene Hornhautwunde auf 6 mm verlängert, aber an beiden Enden weiter nach hinten verlegt, um die 6-mm-Wunde zu erzeugen
   • Der Vorteil eines superioren Skleratunnels ist, dass eine völlig neue Wunde unter dem Lid entsteht. Es kann sein, dass der Chirurg superior sitzen muss, um eine superiore Wunde zu erzeugen
4. Wählen Sie die passende Vorderkammerlinse:
   • Die AC-IOL ist eher anterior und benötigt eine geringere Brechkraft als die eher posteriore intrakapsuläre IOL. Die A-Konstante für die AC-IOL trägt diesem Umstand Rechnung. Wenn also der IOL-Ausdruck eine AC-IOL enthält, verwenden Sie einfach diese IOL-Stärke. Erwarten Sie, dass die Brechkraft etwa 3 Dioptrien geringer ist als bei der PC-IOL.
   • Bestimmen Sie den Durchmesser der AC-IOL: Messen Sie den limbalen Weiß-zu-Weiß-Durchmesser (WTW) auf der Achse der IOL-Platzierung. Addieren Sie 1 mm zum WTW und verwenden Sie die AC-IOL-Länge, die diesem Ergebnis am nächsten kommt. Wenn der Skleratunnel beispielsweise temporal platziert wird, messen Sie den horizontalen Weiß-zu-Weiß-Durchmesser der Hornhaut. Die AC IOL-Länge sollte 1 mm GRÖSSER sein als der WTW-Durchmesser.
5. Erstellen Sie einen Skleratunnel:
   • Erstellen Sie eine Peritomie von etwa 7 mm.
   • Mit einem Tasterzirkel 6 mm etwa 1 mm posterior des Limbus markieren.
   • Die Schnittform kann entweder leicht stirnförmig (wie bei der manuellen extrakapsulären Kataraktchirurgie mit kleiner Inzision) oder linear sein.
6. Injizieren Sie Acetylcholin („Miochol“) in die Vorderkammer, um eine Miosis zu induzieren.
7. Erzeugen Sie eine periphere Iridotomie (PI): Wenn Sie keine Iridotomie anlegen, werden Sie wahrscheinlich eine Irisbombe bekommen. Siehe den Blog von Dr. Oetting: http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
   • Schaffen Sie die Iridotomie entfernt von der Haptik, damit die Haptik nicht leicht in die Iridotomie eindringen oder den Fluss des Kammerwassers blockieren kann. Normalerweise befinden sich die Haptiken der IOL auf 3 und 9 Uhr und die PI auf 12 Uhr.
   • Es gibt viele Möglichkeiten, eine PI zu erstellen. Die einfachste und eleganteste ist die Verwendung des anterioren Vitrektors mit einer niedrigen Schnittrate (z. B. 100). Verwenden Sie eine dispersive OVD, um die Vorderkammertiefe aufrechtzuerhalten, drehen Sie die Schneidevorrichtung nach hinten, direkt über die periphere Iris, und drücken Sie das Pedal bei aktivem Vakuum und aktiver Schneidevorrichtung in Position 3. Sobald Sie die Iris wackeln sehen, halten Sie an. Schauen Sie unter den Vitrektor, wo Sie ein perfekt rundes PI entdecken werden. (Es ist in Ordnung, an diesem Punkt der Operation zu lächeln).
   • Hinweis: Wenn Sie diesen Schritt vergessen, können Sie am nächsten Morgen in der Klinik eine LPI einsetzen. Sie werden einige Stilpunkte verlieren.
8. Injizieren Sie dispersives OVD über die Pupille, über die PI und in den Winkel gegenüber der Wunde. Dispersives OVD ist in dieser Situation dem kohäsiven vorzuziehen, da ein Teil des OVD zurückgehalten wird und das dispersive OVD weniger wahrscheinlich einen IOD-Spike verursacht.
9. Einführen der AC IOL:
   • Zur Erleichterung der Platzierung kann ein Linsengleiter (z. B. Sheets Glide) verwendet werden. Das Gleitstück wird unter dispersivem OVD quer über die Pupille in den der Wunde gegenüberliegenden Winkel platziert. Die Verwendung eines Linsengleiters ist nicht erforderlich, hilft aber, das Risiko zu verringern, dass die Iris während des Einsetzens eingeklemmt wird und die AC IOL posterior durch die Pupille eingeführt wird.
   • Mit einer Pinzette (z. B. Kelman-McPherson-Pinzette) wird die Linse (die hintere Haptik und etwa ein Drittel der Optik) gegriffen und durch den Skleratunnel in die Vorderkammer eingeführt.
   • Sorgen Sie dafür, dass die vordere Haptik während des gesamten Einsetzens vor der Irisebene bleibt.
   • Nach dem Lösen der Linse bleibt die hintere Haptik außerhalb der Skleratunnelwunde. Die hintere Haptik mit einer Pinzette oder einem Kuglenhaken in den Winkel unter der Wunde einklemmen.
10. Verschließen Sie den Skleratunnel mit zwei oder drei 10-0 Nylon-Nähten. Die Knoten müssen nicht vergraben werden, aber die Schwänze sollten zum hinteren Rand des Nahtkanals gedreht werden, damit sie am Ende des Falles von der Bindehaut bedeckt werden.
11. Prüfen Sie die Lage der Haptiken, um sicherzustellen, dass sich kein Irisgewebe zwischen den Haptiken und dem iridokornealen Winkel befindet.
    • Heben Sie mit einem Sinskey- oder Kuglen-Haken eine Haptik zentral und anterior an und lassen Sie sie dann los. Führen Sie das gleiche Manöver mit der anderen Haptik durch.
    • Eine ovale oder spitze Pupille ist ein Anzeichen dafür, dass Irisgewebe (oder Glaskörper) zwischen den Fußplatten und dem Winkel eingeklemmt sein könnte.
12. Saugen Sie eventuell verbliebenes Viskoelastikum aus der vorderen Augenkammer ab. Stellen Sie sicher, dass die Wunden wasserdicht sind. Fügen Sie bei Bedarf zusätzliches Nahtmaterial oder Versiegelungsmaterial hinzu.
13. Verschließen Sie die Peritomie mit vergrabenen 8-0 Vicryl-Nähten. Die Bindehaut sollte sich über dem Skleratunnel und seinen unterbrochenen Nylonfäden gut schließen.