– Position des Patienten:
– Sicherstellen, dass der Patient nicht nach anterior gedreht ist, da dies dazu führen kann, dass die Hüftgelenkspfannenkomponente in einer retrovertierten Position platziert wird;
– Sicherstellen, dass der Oberkörper des Patienten nicht nach inferior geneigt ist (wie es bei einem Bohnensack der Fall sein kann), da dies dazu führen kann, dass das Aufbohren in einer
übermäßigen vertikalen Position erfolgt;
– Freilegung des Acetabulums
– eine ungehinderte Sicht auf das Acetabulum ist zwingend erforderlich;
– sicherstellen, dass der Femur anterior zurückgezogen ist, um den Durchgang der Reibahlen zu ermöglichen;
– wenn der Femur anterior unzureichend zurückgezogen ist, kann er die Reibahlen nach posterior zwingen, und es kommt zu einem übermäßigen
Aufbohren der posterioren Säule;
– das transversale Acetabulum-Ligament sorgfältig von seinen knöchernen Ansätzen nach anterior & trennen;
– die Klinge oberflächlich halten, um die Zweige der Arteria obturatoria zu vermeiden, die darunter verlaufen; – Identifizierung des Acetabulumbodens – Reibrichtung:
– Anteversion der Komponente, Anteversion von Femur und Acetabulum bei Erwachsenen, Einsetzen der Komponente,
und Position der Komponente);
– die obere Wand des Acetabulums ist eine Schräge, die in eine Hemisphäre umgewandelt werden muss;
– das Aufbohren ist mehr gegen die mediale und posteriore Wand als gegen das Acetabulumdach gerichtet;
– es muss vermieden werden, in den superioren Rand zu pflügen, da größere Aufbohrer verwendet werden;
– Ziel ist es, eine Verschiebung des Rotationszentrums nach lateral oder superior zu vermeiden;
– übliches Ziel ist eine Anteversion von 20-30 Grad und eine Abduktion von 35-45 Grad;
– nach der Inzision wird ein Finger in die Ischiaskerbe gelegt & ein Finger auf die
anteriore obere Wirbelsäule;
– mit Methylenblau wird auf den Tüchern eine Linie zwischen diesen beiden Punkten gezogen;
– eine Linie wurde zwischen Ischiaskerbe & vorderer Wirbelsäule auf den Tüchern gezogen und eine zweite orthogonale Linie wurde gezogen und
um weitere 10 Grad gebogen;
– bei Arthrose: Die Reibung ist eher zentral als peripher gerichtet;
– Protrusio:
– bei schwerer Protrusio des Acetabulums ist das Auffräsen aggressiver und wird eher peripher als zentral durchgeführt;
– daher werden größere Bohrer und eine größere Pfanne verwendet;
– Auffrästiefe:
– nicht vergessen, dass das Ziel darin besteht, eine nahezu vollständige Abdeckung der Hüftpfannenkomponente zu erreichen;
– anfängliche Medialisierung:
– der zentrale Teil des Acetabulums erfordert ein stärkeres Aufbohren als die Peripherie;
– um eine obere Platzierung der Acetabulumkomponente zu vermeiden, wird das anfängliche Aufbohren mehr nach medial gerichtet;
– verwenden Sie den wahren Boden des Acetabulums als Markierung für die Tiefe des Aufbohrens;
– Auffräsen bis zu einer Tiefe, die diesen U-förmigen Teil des Acetabulums (Fovea) auslöscht, verwandelt das knöcherne Acetabulum in der Regel in eine
Halbkugel;
– beachten Sie, dass sich die Fovea oft posterior befindet:
– daher muss die anfängliche Medialisierung eher in der Mitte als über der Fovea erfolgen;
– wenn das anfängliche Auffräsen der Medialisierung zu posterior begonnen wird, folgt das nachfolgende Auffräsen einem posterioren Pfad und kann die posteriore Wand
ausfräsen;
– das anfängliche Auffräsen wird mit einem Instrument durchgeführt, das etwa 9 mm kleiner ist als die Schablonengröße;
– wenn sich das Aufbohren dem Boden des Acetabulums nähert, beginnt der subchondrale Knochen aufzubrechen und legt den zellulären Knochen frei;
– achten Sie darauf, nicht in die mediale Wand einzudringen, es sei denn, ein kontrolliertes Eindringen ist notwendig, um eine ausreichende Abdeckung der Pfanne zu erreichen (mediale Protrusio-Tech);
– Referenzen:
– Der Nutzen der Medialisierung der Pfanne in der Hüfttotalendoprothese hängt mit der femoralen Anatomie zusammen
– Wiederherstellung des Rotationszentrums in der primären Hüfttotalendoprothese
– Vorsichtsmaßnahmen:
– wenn mehr Knochen vom unteren Rand des Acetabulums entfernt werden muss, ist auf das Auftreten erheblicher Blutungen
aus der Arteria obturatoria zu achten;
– dichter sklerotischer Knochen in einem Bereich des Acetabulums kann zu exzentrischem Ausfräsen und exzentrischer Pfannenplatzierung führen;
– eine kleinere Reibahle ist nützlich, um kleine Teile des sklerotischen Knochens zu entfernen, die eine Fehlstellung der Reibahle verursachen;
– überschüssiger Knochen am unteren Rand des Acetabulums kann später dazu führen, dass der Kopf der Femurkomponente während der Adduktion nach oben aus der Pfanne
gehebelt wird;
– peripheres Reiben:
– die anfängliche Verwendung einer großen Reibahle kann den oberen Rand zerstören, so dass ein Knochentransplantat zur adäquaten Abdeckung erforderlich wird;
– daher werden nacheinander größere Reibahlen verwendet, um eine kontrollierte und zentralisierte Erweiterung des Acetabulums zu erreichen;
– bei Verwendung immer größerer Reibahlen kann es vorkommen, dass das Ligamentum acetabulare transversum hypertroph ist und exzidiert werden muss, damit
größere Reibahlen in das Acetabulum eindringen können;
– Beseitigung des schrägen Daches des Acetabulums;
– größere Reibahlen werden fest unter den oberen Aspekt des Acetabulumrandes geneigt, um den Knochen von seiner
normalen schrägen Anatomie zu einer Halbkugel zu reiben;
– bei diesem Schritt ist darauf zu achten, dass kein Knochen vom oberen Rand entfernt wird;
– beim Auffräsen des „schrägen Dachs“ sollte die Reibahle nicht in den oberen Hüftpfannenrand eingreifen (weil die Reibahle stattdessen in das
medialere Dach eingreift);
– sobald die Reibahle in den oberen Rand eingreift, ist das Dach theoretisch eine Halbkugel;
– dieser Schritt ist besonders wichtig, wenn um 2 mm zu wenig gefräst wird, da das Versäumnis, das abgeflachte Dach des
Acetabulums zu konturieren, zu einem unvollständigen Sitz der Acetabulumkomponente führt; (Berücksichtigung bei übergroßen Komponenten:)
– Vorsichtsmaßnahmen:
– Vorsicht bei der Verwendung größerer Reibahlen, da diese den superioren Rand zerstören können, was eine Knochentransplantation zur adäquaten Abdeckung erforderlich macht;
– die behandschuhte Hand des Chirurgen, die der Reibahle am nächsten ist, übt Druck nach unten aus (Vektor), damit die Reibahle nicht nach oben abrutscht;
– es muss vermieden werden, die posteriore Säule mit zunehmend größeren Reibahlen zu beschädigen;
– bei übermäßiger Anterversion wird die Reibahle in die posteriore Säule gelenkt und „springt“ von der anterioren Säule ab;
– die Reibahle muss leicht nach anterior gelenkt werden, damit sie die Oberflächen der anterioren und posterioren Hüftpfanne gleichermaßen auffräst;
– Auffräsen von subchondralem Knochen:
– Vermeiden Sie es, durch den gesamten subchondralen Knochen zu fräsen, da dieser eine wichtige strukturelle Unterstützung bietet;
– Versuchen Sie, den subchondralen Knochen zu erhalten, besonders im oberen Aspekt & der Peripherie des Acetabulums, aber die Vertiefung des Acetabulums, um einen vollständigen
Sitz der Pfanne im Knochen zu erreichen, hat Vorrang vor der Erhaltung des subchondralen Knochens;
– Endfräse:
– die endgültige Größe des Fräsers wird durch den vollständigen Kontakt zwischen dem Fräser und dem Pfannenrand bestimmt;
– die Schaffung einer vollständigen Hemisphäre sicherstellen:
– die Reibahle, die 2 mm kleiner als die vorgesehene Pfannengröße ist, muss 2-3 mm tiefer als der periphere Rand des Acetabulums gefräst werden;
– dies trägt dazu bei, dass das Acetabulum tief genug ist, um die Pfanne vollständig zu umschließen;
– sicherstellen, dass diese Reibahle den oberen Rand nicht ausfräst;
– Berücksichtigung übergroßer Komponenten:
– Qualität des subchondralen Knochens beurteilen:
– sklerotischer Knochen in Umfangsrichtung intakt;
– eine dichte subchondrale Knochenoberfläche, die unterfräst ist, erlaubt der Hüftpfanne möglicherweise nicht, sich um die Pfanne herum auszudehnen;
– bei hartem sklerotischem Knochen, der um das Acetabulum herum intakt ist, kann eine Unterfräsung von 2 mm keinen
ordnungsgemäßen Sitz der Pfanne ermöglichen;
– die Reibahle, die 1 mm kleiner als die vorgesehene Pfannengröße ist, muss 1-2 mm tiefer als die periphere Kante des Aceatabulums gefräst werden;
– dies kann den Ring des harten (unflexiblen) zirkumferentiellen subchondralen Knochens teilweise unterbrechen, der eine ordnungsgemäße Ausdehnung
des Acetabulums um die Pfanne herum ermöglicht, während diese eingesetzt wird;
– vorsichtig, um das Acetabulumdach nicht aufzufräsen;
– weicher Knochen, subchondraler Knochen teilweise aufgefräst, kein zirkumferentieller sklerotischer Knochen:
– Unterfräsen um 2 mm in Betracht ziehen, oder die 1 mm unterdimensionierte Reibahle ohne Aufbohren oder mit minimalem Aufbohren einsetzen;
– bei Unterfräsen um 1 mm oder bei weichem Knochen die letzten Reibahlen umgekehrt einsetzen, um das Acetabulum zu erweitern (und
den darunter liegenden Knochen zu verdichten), ohne Knochenmaterial zu entfernen;
– Prothese mit Schrauben in Betracht ziehen;
– Referenzen:
– Argumente für die Entfernung der subchondralen Knochenplatte bei der Vorbereitung des Acetabulums
– Der Wert der präoperativen Planung für die Hüfttotalendoprothese.
– Probeschalen: (Position der Hüftpfannenkomponente)
– Das Auffräsen ist abgeschlossen, wenn der gesamte Knorpel entfernt wurde, die Fräser den Knochen bis zur Peripherie des Acetabulums herausgeschnitten haben und die
hemisphärische Form hergestellt wurde;
– anschließend wird eine Probeschale eingesetzt, die entweder die gleiche Größe wie die endgültige Fräse hat oder eine Nummer größer ist (je nach den Zielen des Chirurgen);
– Notieren der endgültigen Position der Schale in Bezug auf die vordere und hintere Wand (d.h. Position der Hüftpfannenkomponente)
– Blick durch die Fenster der Schale, um sicherzustellen, dass es eine echte vertiefte Hemisphäre gibt (sicherstellen, dass das obere Dach nicht
abgeflacht oder unterfräst ist), was den vollständigen Sitz der Komponente blockieren kann;
– Berücksichtigung von übergroßen Komponenten:
– die Probeprothese wird eingesetzt & und auf ihren Sitz geprüft;
– wenn diese Probeschale mit Handdruck bis zur Basis eingegraben werden kann, wird die nächstgrößere Probeschale eingesetzt;
– die optimale Probeschale wird bei leichtem Klopfen mit dem Hammer nicht „durchschlagen“;
– endgültige Vorbereitung:
– nach dem Einsetzen der Probeschale wird das Acetabulum weiter vorbereitet, indem alle verbleibenden Weichteile entfernt &und Knochenzysten ausgeräumt werden;
– die Zysten werden mit aufgefrästem Knochentransplantat aufgefüllt, und die Reibahle wird rückwärts eingesetzt, um die Einwirkung auf das Transplantat zu unterstützen;
– Einsetzen der Komponente:
– Position der Hüftpfannenkomponente
– Berücksichtigung von übergroßen Komponenten
– Fallbeispiel:
– 35-jähriger Mann mit nahezu ankylosierter Hüfte nach einer GSW an der Hüfte;
– präoperative Aufnahmen schienen darauf hinzuweisen, dass wenig oder keine Medialisierung notwendig war;
– postoperative Filme deuten jedoch darauf hin, dass die Pfanne lateralisiert war (daher war das Aufbohren unzureichend)
Position, Orientierung und Interaktion der Komponenten bei Dislokation der Hüfttotalprothese.
Ungenauigkeit des Acetabulumfräsens unter chirurgischen Bedingungen.
Aufgeriebene Oberflächentopographie und Komponentensitz bei der zementfreien Hüftgelenkspfannenfixierung mit Presspassung.
Zementfreie hemisphärische porös beschichtete Pfannen, die mit Press-Fit-Technik ohne Schrauben implantiert wurden: Durchschnittliche Nachbeobachtung nach zehn Jahren.