Understanding Saphenous Vein Graft Patency

Die Vena saphena magna war das Conduit, das in den ersten Serien der Koronarchirurgie verwendet wurde, und mit Ausnahme der Revaskularisierung der linken anterioren absteigenden Koronararterie ist sie nach wie vor das am häufigsten verwendete Conduit.1 Dafür gibt es mehrere Gründe. Erstens ist es aufgrund seines relativ großen Durchmessers und seiner Wandeigenschaften technisch einfach zu verwenden; zweitens ist es reichlich vorhanden und kann daher zur Durchführung mehrerer Transplantate verwendet werden; drittens ist es lang und kann jede Koronararterie erreichen; und viertens ist es leicht zu entnehmen. Seine Haltbarkeit und Langlebigkeit sind jedoch nicht ideal. Ein Jahr nach der Koronarchirurgie versagen 10 % bis 20 % der Saphena-Venen-Transplantate.2-4 Nach 1 bis 5 Jahren versagen weitere 5 % bis 10 % und nach 6 bis 10 Jahren weitere 20 % bis 25 %.5 Nach 10 Jahren ist nur etwa die Hälfte der Saphena-Venen-Transplantate durchgängig, und von diesen ist nur die Hälfte frei von angiografischer Arteriosklerose.6

Artikel siehe S. 280

Das Versagen von Saphena-Venen-Transplantaten im ersten Jahr nach der Operation ist auf technische Fehler, Thrombose und Intimahyperplasie zurückzuführen. Alle Transplantate der Vena saphena magna werden während der Entnahme und der anfänglichen Belastung durch den arteriellen Druck endothelial geschädigt. Diese Intimaschädigung führt zu einer Anhaftung von Blutplättchen, die zu einer Transplantatthrombose und einem akuten Verschluss führen kann. Das Anhaften von Thrombozyten an der Intimaoberfläche ist auch die Initialzündung für die Entwicklung einer Intimahyperplasie. Nach der Anhaftung an die Intima setzen Thrombozyten mitogene Proteine frei, die die Migration glatter Muskelzellen stimulieren, was zu einer Proliferation und Hyperplasie der Intima führt.7-11 Ein Jahr nach der Operation ist die Arteriosklerose für das weitere Versagen des Vena saphena magna-Transplantats verantwortlich.12,13 Muralthromben und Intimahyperplasie sind die frühen Stadien der Arteriosklerose des Venentransplantats.4,12 Mit der Zeit lagert sich in diesen Bereichen der Intimahyperplasie Lipid ein, was zu arteriosklerotischen Plaques und schließlich zu einer Stenose oder einem Verschluss des Transplantats führt.8,1315

Studie

In der aktuellen Ausgabe von Circulation verglichen Mehta und Kollegen das 1-Jahres-Versagen des Saphena-Venen-Transplantats (definiert als ≥75%ige angiografische Stenose oder Okklusion) und die klinischen 5-Jahres-Ereignisse (zusammengesetzt aus Tod, Myokardinfarkt, oder wiederholte Revaskularisation) bei Patienten in der randomisierten Studie Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV, die während einer koronaren Bypass-Operation Saphenusvenentransplantate mit einer oder mehreren distalen Anastomosen erhielten.16 Die wichtigsten Ergebnisse waren, dass (1) Saphena-Venen-Transplantate mit mehreren distalen Anastomosen nach einem Jahr häufiger versagten und (2) die 5-Jahres-Rate klinischer Ereignisse bei Patienten, die Saphena-Venen-Transplantate mit mehreren distalen Anastomosen erhielten, höher war. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Saphena-Venen-Transplantate, wann immer möglich, mit einer einzigen distalen Anastomose durchgeführt werden sollten.

Diese Studie hat mehrere Stärken. Erstens wurde die Angiographie systematisch und unabhängig vom klinischen Status durchgeführt. Die meisten Studien zum Vergleich der Durchgängigkeit von Koronararterien-Bypässen sind Beobachtungsstudien und opportunistisch.2,17 Die Daten zur Durchgängigkeit dieser Studien stammen von Patienten, die sich aufgrund klinischer Indikationen, in der Regel rezidivierende Ischämie, einer Angiographie unterzogen. Dies führt zu einer Verzerrung der Transplantatdurchgängigkeitsraten nach unten. Zweitens handelte es sich um eine große multizentrische Studie mit Transplantatdaten aus >107 US-Standorten. Die meisten Berichte über die Transplantatdurchgängigkeit stammen aus kleinen, einzentrigen Studien. Drittens kehrte eine große Anzahl von Patienten nach 12 bis 18 Monaten zur Angiographie zurück; und viertens kehrte ein hoher Anteil der Patienten, bei denen eine Nachuntersuchung geplant war, tatsächlich zur Angiographie zurück.

Die Ergebnisse dieser Studie sind chirurgisch sinnvoll. Technisches Versagen ist eine bekannte Ursache für ein frühzeitiges Versagen von Bypass-Transplantaten, und Saphena-Venen-Transplantate mit mehreren distalen Anastomosen bieten mehr Möglichkeiten für technische Missgeschicke. Jede Anastomose muss perfekt ausgeführt werden, und die Länge und Lage des Vena saphena magna-Transplantats zwischen den einzelnen distalen Anastomosen muss richtig eingeschätzt werden, um ein Transplantatversagen zu verhindern. Die korrekte Bestimmung der Länge und Lage kann aufgrund von Veränderungen der Herzgröße und der Länge des Vena saphena magna-Transplantats schwierig sein. Bei der Operation mit Herzstillstand auf der Pumpe ist das Herz schlaff und leer, damit die distalen Anastomosen angelegt werden können. Auch die Vene steht nicht unter Druck und ist kontrahiert. Nach dem Absetzen vom kardiopulmonalen Bypass nimmt das volle Herz an Größe und das unter Druck stehende Saphenusvenentransplantat an Länge zu. Diese Veränderungen müssen berücksichtigt werden, um ein Abknicken (bei einem zu langen Transplantat) oder eine Abflachung (bei einem zu kurzen Transplantat) des Saphenusvenentransplantats zu verhindern. Obwohl die korrekte Transplantatlänge bei Saphenusvenentransplantaten mit Einzelanastomosen ebenfalls von entscheidender Bedeutung ist, ermöglicht die relativ große Länge des Transplantats zwischen den proximalen Anastomosen der Aorta und den distalen Koronaranastomosen eine größere Fehlerspanne bei der Länge, bevor das Transplantat abknickt oder sich abflacht. Die kürzeren Abstände zwischen den distalen Anastomosen bei Saphenusvenentransplantaten mit mehreren distalen Anastomosen führen zu einer weitaus geringeren Fehlertoleranz bei der Schätzung der Transplantatlänge.

Es ist auch konsistent, dass die klinische Ereignisrate von Tod, Myokardinfarkt oder wiederholter Revaskularisierung bei Patienten mit Saphenusvenentransplantaten mit mehreren distalen Anastomosen höher war. Die Wirksamkeit der koronaren Bypass-Operation steht in direktem Zusammenhang mit der Durchgängigkeit des Transplantats.3 Da das Versagen des Transplantats bei Saphena-Venen-Transplantaten mit multiplen distalen Anastomosen höher war, wäre zu erwarten, dass die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit Saphena-Venen-Transplantaten mit multiplen distalen Anastomosen schlechter ausfallen.

Diese Studie weist auch einige Schwächen auf. Obwohl die angiografischen und klinischen Ergebnisse von Patienten stammen, die an der randomisierten PREVENT IV-Studie teilgenommen haben, handelt es sich bei dieser Teilstudie um eine Beobachtungsstudie. Die Entscheidung, ob ein einzelnes Saphena-Venen-Transplantat zur Revaskularisierung einer Koronararterie oder mehrerer Koronararterien verwendet wurde, lag im Ermessen des Chirurgen. Die Patienten wurden nicht nach dem Zufallsprinzip für die Verwendung von Saphena-Venen-Transplantaten mit einer oder mehreren distalen Anastomosen ausgewählt. Es wurde eine begrenzte multivariate Analyse durchgeführt, um Unterschiede bei den Patientenfaktoren zu berücksichtigen, die möglicherweise für die Unterschiede in den beiden Gruppen verantwortlich waren; viele Faktoren lassen sich jedoch nur schwer berücksichtigen, und einige würden wahrscheinlich die Entscheidung des Chirurgen beeinflussen, ob er eine einzelne oder mehrere distale Anastomosen mit einem einzelnen Saphenusvenentransplantat durchführt.

Zwei Situationen, in denen einzelne Saphenusvenentransplantate mit mehreren distalen Anastomosen bevorzugt verwendet werden, sind, wenn die Saphenusvene begrenzt ist und wenn es schlechte distale Koronararterienziele gibt. Bei Patienten mit großen varikosierten oder kleinen sklerosierten Vena saphena magna ist die Vena saphena magna häufig eingeschränkt und von schlechter Qualität. Bei diesen Patienten ist zwar der größte Teil der Vene nicht geeignet, aber es ist möglich, Segmente zu finden, die verwendet werden können. In diesen Fällen kann es notwendig sein, mehrere distale Anastomosen mit den besten Segmenten der Vena saphena magna durchzuführen. Obwohl diese Vene brauchbar ist, ist sie oft nicht ideal. Diese nicht idealen Venen sind anfällig für Transplantatversagen, und es ist zu erwarten, dass diese Praxis die Durchgängigkeit von Saphena-Venen-Transplantaten mit multiplen distalen Anastomosen beeinträchtigt.

Auch bei kleinen Koronararterien mit schlechtem Abfluss wird ein Chirurg zur Verbesserung der Transplantatdurchgängigkeit bevorzugt multiple distale Anastomosen mit einem einzigen Transplantat durchführen. Man geht davon aus, dass durch die Aneinanderreihung mehrerer kleiner Koronararterien mit schlechtem Abfluss der Blutfluss im Bypass-Transplantat maximiert werden kann, was zu einem Bypass-Transplantat führt, das mit größerer Wahrscheinlichkeit offen bleibt als einzelne Transplantate. Dies würde auch zu einer Verzerrung gegenüber Transplantaten aus der Vena saphena magna mit mehreren distalen Anastomosen führen, da Bypass-Transplantate zu Koronararterien mit schlechtem Abfluss eine geringere Durchgängigkeit aufweisen.

Mehta und Kollegen passten die Analyse an das Zielgefäß und die Transplantatqualität an und berichteten über ähnliche Ergebnisse in den beiden Gruppen. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass die chirurgische Verzerrung durch die Verwendung sequenzieller Transplantate bei begrenztem Conduit und schlechten Koronararterienzielgefäßen vollständig bereinigt werden kann, und wahrscheinlich trug sie zu einem Teil der geringeren Durchgängigkeit bei, die bei Saphenusvenentransplantaten mit mehreren distalen Anastomosen beobachtet wurde. Die höhere klinische Ereignisrate nach 5 Jahren kann auch teilweise auf die Patientencharakteristika zurückzuführen sein, die mit der Neigung der Chirurgen zur Verwendung von Transplantaten mit mehreren distalen Anastomosen zusammenhängen.

Ein wichtiger Faktor, der die Durchgängigkeit von Bypass-Transplantaten beeinflusst, ist die Zielkoronararterie. Bypass-Transplantate, die in die linke anteriore deszendierende Koronararterie eingebracht werden, haben die beste Durchgängigkeit; Transplantate, die in die Diagonalen, die zirkumflexen Äste und die posteriore deszendierende Arterie eingebracht werden, haben eine mittlere Durchgängigkeit; und Transplantate, die in die rechte Hauptkoronararterie eingebracht werden, haben die schlechteste Durchgängigkeit.17,18 Mehta und Kollegen erwähnen keine Anpassung der Transplantatdurchgängigkeit nach dem transplantierten Zielgefäß. Dies könnte auf die Schwierigkeiten bei der Beurteilung von Transplantaten mit mehreren distalen Anastomosen zurückzuführen sein. Zu den weiteren wichtigen Patientenmerkmalen und Faktoren, die in ihrer Analyse des Transplantatversagens nicht berücksichtigt wurden, gehören Geschlecht, Diabetes mellitus, Alter des Patienten, Chirurg und Institution. Es hat sich gezeigt, dass Frauen, Patienten mit Diabetes und jüngere Patienten eine geringere Durchgängigkeit von Bypass-Transplantaten aufweisen,2 und dass die Vorliebe einzelner Chirurgen oder Einrichtungen für einzelne oder sequenzielle Saphena-Venen-Transplantate zu den Ergebnissen beigetragen haben könnte.

Bei der Bewertung der Durchgängigkeit von Saphena-Venen-Transplantaten mit mehreren distalen Anastomosen ist es wichtig, die sequenzielle Transplantationstechnik zu berücksichtigen. Man geht davon aus, dass die besten sequenziellen Transplantatdurchgängigkeiten erzielt werden, wenn die letzte distale Anastomose des sequenziellen Transplantats an der Koronararterie mit dem größten Abfluss platziert wird. Kleinere Koronararterien mit geringem Abfluss werden weiter proximal an das Transplantat anastomosiert. Diese Technik gewährleistet die größte Menge an Blutfluss im gesamten Transplantat und erhöht somit die Wahrscheinlichkeit, dass das gesamte Transplantat offen bleibt. Diese Methode steht im Gegensatz zu einer Methode, bei der die kleinen Koronararterien mit schlechtem Abfluss am distalen Ende des sequenziellen Transplantats anastomosiert werden. Bei dieser Technik ist der Blutfluss distal gering, was die Wahrscheinlichkeit eines Transplantatversagens erhöht. In dieser Studie wird nicht berücksichtigt, wie sich diese verschiedenen Techniken auf die Durchgängigkeit von Saphena-Venen-Transplantaten mit mehreren distalen Anastomosen auswirken. Es wäre daher interessant, eine hierarchische Analyse mit gemischten Modellen durchzuführen, die mit den einzelnen distalen Anastomosen beginnt (Koronargefäß, Position der Anastomose in der Sequenz – beginnend mit dem terminalen Ende zur Seite und rückwärts entlang des Conduits -, Qualität des Koronargefäßes bei der Anastomose und Grad der Stenose bei der 1-Jahres-Angiographie), wenn die Daten dies zuließen. Die nächste Ebene in der Hierarchie wäre jedes Conduit (einfach oder mehrfach distal), dann der Patient, dann der Chirurg/die Einrichtung. Mit dieser Analysestrategie würde vermieden, dass ein ganzes sequenzielles Transplantat für die Stenose des ersten und kleinsten Gefäßes der Sequenz bestraft wird, und sie würde wichtige Informationen zu unserem Verständnis der Durchgängigkeit von sequenziellen Transplantaten beitragen.

Klinische Schlussfolgerungen

Diese Studie von Mehta und Kollegen sowie frühere Veröffentlichungen aus der PREVENT IV-Studie sind eine ernüchternde Erinnerung an die Achillesferse von Saphenusvenentransplantaten – ihre nicht gerade ideale Durchgängigkeitsrate. Die vorliegende Studie erinnert uns an die Notwendigkeit, eine technisch perfekte Koronararterien-Bypass-Operation durchzuführen. Unabhängig davon, ob Saphenusvenentransplantate mit einer oder mehreren distalen Anastomosen durchgeführt werden, müssen sie technisch perfekt ausgeführt werden, wobei darauf zu achten ist, dass die Anastomosen, die Transplantatlängen und die Lagen korrekt sind.

Darüber hinaus ist das Versagen von Saphenusvenentransplantaten mit 40 % bis 50 % nach einem Jahr eines der höchsten, die jemals berichtet wurden, obwohl PREVENT IV eine zeitgemäße Studie mit modernen chirurgischen Techniken und Medikamenten ist. Dies ist alarmierend und deutet darauf hin, dass zusätzlich zur technischen Exzellenz bei Bypass-Transplantationen weitere Fortschritte bei der Verhinderung von Intimalverletzungen während der Venenentnahme und der Exposition gegenüber arteriellem Druck sowie der Thrombozytenadhäsion und dem daraus resultierenden Einfluss auf die Entwicklung von Intimahyperplasie und Arteriosklerose gemacht werden müssen.

Diese Ergebnisse unterstreichen auch die Überbeanspruchung von Saphena-Venen-Transplantaten und die Unterbeanspruchung von arteriellen Transplantaten in der Koronarchirurgie in den Vereinigten Staaten. Transplantate der inneren Brustwandarterie wurden in dieser Studie nur bei 92 % der Patienten verwendet, und nur bei 90 % der Patienten, die sich einem Saphena-Venen-Transplantat mit mehreren distalen Anastomosen unterzogen. Dies ist trotz der gemeldeten klinischen Vorteile eines einzelnen und bilateralen Transplantats der inneren Brustwandarterie,19-21 ein Ergebnis ihrer überlegenen Durchgängigkeit im Vergleich zu Transplantaten der Vena saphena magna.2,22 In den Vereinigten Staaten erhalten 95 % der Patienten, die sich einer primären Koronarchirurgie unterziehen, ein einzelnes Transplantat der inneren Brustwandarterie, und nur 4 % erhalten bilaterale Transplantate der inneren Brustwandarterie (Society of Thoracic Surgeons Database). Um die Ergebnisse der Koronarchirurgie weiter zu verbessern, sollten mehr arterielle Transplantationen durchgeführt werden.

Bekanntmachungen

Keine.

Fußnoten