Ein 70-jähriger Mann wird wegen einer persistierenden Leukozytose untersucht. Er wurde vor 10 Tagen wegen einer schweren Exazerbation einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung ins Krankenhaus eingeliefert. Er wurde 3 Tage lang intubiert, es wurde eine Lungenentzündung des linken Unterlappens diagnostiziert und mit Antibiotika behandelt. Die Zahl der weißen Blutkörperchen lag bei der Einlieferung bei 20.000 pro mcL. Am 6. Tag sank sie auf 15.000, liegt jetzt aber bei 25.000, davon 23.000 polymorphkernige Leukozyten (10 % Bandenformen). Er erhält oral 15 mg Prednison einmal täglich. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt keine Infiltrate. Urinanalyse ohne Leukozyten.
Was ist die wahrscheinlichste Ursache für seine Leukozytose?
A) Lungenembolie.
B) Lungenabszess.
C) Perinephrischer Abszess.
D) Prednison.
E) Clostridium-difficile-Infektion.
CDC/Jennifer Hulsey Das ist kein ungewöhnliches Szenario, in dem Ihr hospitalisierter Patient einen Anstieg der weißen Blutkörperchen ohne klare Ursache aufweist. Es kann durchaus sein, dass sich der Zustand des Patienten, wegen dem er ursprünglich ins Krankenhaus eingeliefert wurde, verbessert, aber der Anstieg der Leukozytenzahl ist besorgniserregend und verzögert oft die Entlassung. Woran sollten wir bei einem Patienten denken, dessen Leukozytenzahl im Krankenhaus ansteigt und dessen Ursache nicht ohne weiteres ersichtlich ist?
Die wahrscheinlichste Diagnose bei einer ansonsten unerklärlichen Leukozytose bei einem hospitalisierten Patienten ist C. difficile.
Anna Wanahita, MD, von der St. John Clinic in Tulsa, Okla., und ihre Kollegen untersuchten prospektiv 60 Patienten, die in ein VA-Krankenhaus eingeliefert wurden und eine ungeklärte Leukozytose aufwiesen.1 Bei allen Patienten wurden Stuhlproben auf C. difficile-Toxin untersucht; außerdem wurde bei 26 hospitalisierten Kontrollpatienten ohne Leukozytose ebenfalls Stuhl auf C. difficile-Toxin untersucht. Für Studienzwecke wurde Leukozytose als ein WBC-Wert von mehr als 15.000 pro mcL definiert. Jeder Patient, bei dem aufgrund eines klinischen Verdachts C. difficile-Toxin untersucht wurde und der positiv war, wurde von den Studienergebnissen ausgeschlossen.
Nahezu 60 % der Patienten mit ungeklärter Leukozytose (35 von 60) wiesen ein positives C. difficile-Toxin auf, verglichen mit 12 % der Kontrollgruppe (P weniger als .001). Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit positivem C.-difficile-Test trat die Leukozytose vor dem Auftreten von Kolitis-Symptomen auf. Bei 83 % der Patienten mit positivem C. difficile-Toxin sprach die Leukozytose auf die Behandlung mit Metronidazol an, und 75 % der Patienten mit Leukozytose hatten kein positives C. difficile-Toxin.
In einer anderen Studie führten Mamatha Bulusu und Kollegen eine retrospektive Studie an 70 hospitalisierten Patienten durch, die Durchfall hatten und auf C. difficile getestet wurden.2 Sie bewerteten das Muster der Anzahl der weißen Blutkörperchen bei Patienten, die positiv und negativ auf C. difficile-Toxin waren. Der Mittelwert der weißen Blutkörperchen bei C. difficile-positiven Patienten lag bei 15.800, bei den C. difficile-negativen Patienten dagegen bei 7.700 (P weniger als .01). Sie beschrieben drei Muster: eines, bei dem die Leukozytose zu Beginn des Durchfalls auftrat; ein Muster, bei dem die unerklärliche Leukozytose Tage vor dem Durchfall auftrat; und ein Muster, bei dem Patienten, die wegen einer Infektion mit Leukozytose behandelt wurden, eine Verschlechterung ihrer Leukozytose zu Beginn der Durchfallerscheinungen hatten. Die Behandlung mit Metronidazol führte bei allen C. difficile-positiven Patienten zu einem Abklingen der Leukozytose.
Eine weitere Möglichkeit in diesem Fall war eine Erhöhung der Leukozyten aufgrund des Prednisons des Patienten. Prednison kann die Leukozyten bereits am ersten Tag der Therapie erhöhen.3 Die Erhöhung und die Schnelligkeit des Anstiegs sind dosisabhängig. Wichtig ist, dass die steroidinduzierte Leukozytose einen Anstieg der polymorphkernigen weißen Blutkörperchen mit einem Anstieg der Monozyten und einem Rückgang der Eosinophilen und Lymphozyten beinhaltet.
Dr. Douglas S. Paauw
Wichtig ist, dass erhöhte Bandenformen (mehr als 6 %) und toxische Granulationen selten bei steroidinduzierter Leukozytose auftreten, und das Vorhandensein dieser Merkmale sollte stark auf eine andere Ursache hindeuten.4
Perle: Denken Sie an eine zugrundeliegende C.-difficile-Infektion bei Ihrem hospitalisierten Patienten mit ungeklärter Leukozytose.
Dr. Paauw ist Professor für Medizin in der Abteilung für allgemeine innere Medizin an der University of Washington, Seattle, und er ist Leiter der Famulatur für Medizinstudenten im dritten Jahr an der University of Washington. Kontaktieren Sie Dr. Paauw unter .