Unterleibsschmerzen

Autor: Luz Silverio, MD, Santa Clara Valley Medical Center

Redakteur: Jared Strote, MD, University of Washington

Letzte Aktualisierung: September 2019

FALLSTUDIE

Fallstudie: Eine 43-jährige Frau mit einem Kaiserschnitt in der Anamnese stellt sich mit vier Stunden anhaltenden Bauchschmerzen vor. Die Schmerzen befinden sich im rechten oberen Quadranten mit Ausstrahlung in das Epigastrium und sind mit 2 Episoden von nicht blutigem, nicht gallertartigem Erbrechen verbunden. Sie hat kurz vor dem Auftreten der Schmerzen einen Cheeseburger mit Pommes gegessen und zwei Bier getrunken. Sie hatte bereits in der Vergangenheit solche Schmerzen, aber dies ist das erste Mal, dass sie trotz Paracetamol anhielten. Sie hat keine familiäre Vorgeschichte, trinkt 8-9 alkoholische Getränke pro Woche und ist mit ihrem Mann sexuell aktiv. Bei der Untersuchung sind ihre Vitalwerte innerhalb der normalen Grenzen und stabil, und sie ist im rechten oberen Quadranten druckempfindlich (positives Murphy-Syndrom) ohne Rebound- oder Peritonealzeichen. Sie hat keine Druckempfindlichkeit der CVA oder des Unterbauches. Der Rest der Untersuchung ist normal.

ZIELE

Am Ende dieses Moduls werden die Studierenden in der Lage sein:

1. Befunde bei der körperlichen Untersuchung zu erkennen, die eine sofortige Wiederbelebung bei einem Patienten mit Bauchschmerzen erfordern
2. Eine breite Differenzialdiagnose für Bauchschmerzen zu erstellen, einschließlich extra-abdominale Ursachen
3. Erkennen der kritischen Diagnosen für Bauchschmerzen
4. Diskutieren Sie die Vorteile und Grenzen der verschiedenen radiologischen Modalitäten, die bei der Beurteilung von Bauchschmerzen verwendet werden
5. Diskutieren Sie die Behandlung und Disposition für die kritischen Diagnosen für Bauchschmerzen

INITRODUKTION

Bauchschmerzen sind die häufigste Hauptbeschwerde erwachsener Patienten in der Notaufnahme (ED). In den USA sind Bauchschmerzen für mehr als 7 Millionen Besuche in der Notaufnahme pro Jahr verantwortlich. Trotz dieser Häufigkeit sind Bauchschmerzen aufgrund der großen Anzahl möglicher Ursachen und der sehr unterschiedlichen klinischen Erscheinungsformen eine Herausforderung. Obwohl eine spezifische Diagnose in der Notaufnahme häufig schwierig zu stellen ist (bei etwa 25 % der vorstellenden Patienten wird letztlich die Diagnose „unspezifischer Bauchschmerz“ gestellt), muss der Notarzt unbedingt zeitabhängige Krankheitsprozesse ausschließen, die, wenn sie nicht diagnostiziert werden, zu Morbidität oder Mortalität führen können.

Erstmaßnahmen und Primärerhebung

Bei jedem Patienten, der mit Bauchschmerzen in die Notaufnahme eingeliefert wird, muss eine primäre Beurteilung und Bewertung der ABCs durchgeführt werden. Während bei einem Patienten, der an einer abdominalen Katastrophe leidet, eine Beeinträchtigung der Atemwege und eine respiratorische Insuffizienz auftreten können, erfordert das Kreislaufsystem bei Bauchschmerzen am häufigsten die Aufmerksamkeit des Arztes.

Bauchschmerzen in Verbindung mit einer hämodynamischen Instabilität sollten den Arzt auf die Möglichkeit einer Blutung, einer Sepsis, eines perforierten Viszums oder eines nekrotischen Darms aufmerksam machen. Tachykardie oder orthostatische Vitalzeichen sind oft das erste Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität; es bedarf eines Blutverlustes von 30-40 % des normalen Blutvolumens, um einen signifikanten Abfall des systolischen Blutdrucks zu verursachen. Bei Patienten mit nachgewiesener hämodynamischer Instabilität sollte eine sofortige Flüssigkeitsreanimation eingeleitet werden, indem zwei großkalibrige Infusionen gelegt und rasch isotonisches Kristalloid infundiert wird. Es sollte zusätzlicher Sauerstoff verabreicht werden, und die Patienten sollten an einen Monitor angeschlossen werden.

Die primäre Untersuchung von Patienten mit Bauchschmerzen sollte eine kurze Anamnese umfassen, bei der nach Symptomen einer Infektion, einer Blutungsdiathese und der Möglichkeit einer Schwangerschaft gesucht wird; eine abdominale Untersuchung sollte auf das Vorhandensein einer Peritonitis durchgeführt werden, da dies auf einen Patienten hinweist, der eine sofortige chirurgische Intervention benötigt.

Bei instabilen Patienten mit Bauchschmerzen, bei denen eine Blutung diagnostiziert oder stark vermutet wird, sollte sofort typisiertes und gekreuztes Blut bestellt werden. Die Transfusion von Blut der Blutgruppe O kann in kritischen Situationen durchgeführt werden, wenn nicht genügend Zeit zur Verfügung steht, um auf gekreuztes Blut zu warten.

Frauen im gebärfähigen Alter, die sich mit Unterleibsschmerzen vorstellen, benötigen dringend einen Schwangerschaftstest, um eine Eileiterschwangerschaft auszuschließen. Wenn eine solche Patientin instabil ist, sollte rasch entweder Urin oder Serum für einen qualitativen Beta-HCG-Test gewonnen werden. Wenn die Patientin schwanger ist, sollte auch Blut für einen quantitativen Beta-HCG-Test entnommen werden.

Vorstellung

Patienten mit Bauchschmerzen haben ein breites Spektrum an möglichen Erscheinungsformen. Durch eine gründliche Anamnese lassen sich potenziell schwierige Diagnosen bei ansonsten unauffälligen Präsentationen erkennen. Eine klare Beschreibung der Schmerzen selbst ist oft sehr hilfreich, um die Ursache der Bauchschmerzen einzugrenzen. Elicit:

• provokative, palliative Faktoren
• Qualität
• Bestrahlung
• Symptome im Zusammenhang mit den Schmerzen
• Zeitpunkt
• Progression und Migration

Zum Beispiel: Schmerzen, die konstant sind, der ursprünglich im periumbilikalen Bereich lokalisiert war, jetzt aber in den rechten unteren Quadranten gewandert ist und durch Stillhalten gelindert wird, ist etwas ganz anderes als ein Schmerz, der im Epigastrium lokalisiert ist und in den rechten oberen Quadranten ausstrahlt, sich bei oraler Aufnahme verschlimmert und mit Fieber und Erbrechen einhergeht.

Zusätzlich zur Beurteilung der Schmerzen kann eine kurze Beurteilung der medizinischen und chirurgischen Vorgeschichte des Patienten sowie der Risikofaktoren den Verdacht auf bestimmte Pathologien erhöhen. Eine Anamnese von Diabetes oder HIV kann zu einem atypischen Erscheinungsbild einer häufigen Beschwerde führen. Eine Anamnese von abdominalen Operationen oder Hernien erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Darmverschlusses. Auch die Sozialanamnese eines Patienten mit Bauchschmerzen kann ähnlich aufschlussreich sein. Sexuelle Aktivitäten erhöhen das Risiko für sexuell übertragbare Infektionen und, im Falle von Frauen, für eine Eileiterschwangerschaft. Wenn der Patient in letzter Zeit stark säurehaltige oder fetthaltige Lebensmittel gegessen oder Alkohol getrunken hat, kann dies das Risiko einer Gastritis, Cholezystitis bzw. Pankreatitis erhöhen. Fragen Sie Ihren Patienten nach ähnlichen Episoden und den damit verbundenen Diagnosen und Behandlungen.

Eine gründliche Untersuchung des Abdomens umfasst Inspektion, Auskultation und Palpation. Untersuchen Sie den Patienten auf Operationsnarben und Anzeichen von Blähungen. Die Auskultation von Darmgeräuschen gilt nicht als diagnostisch und kann unzuverlässig sein. Die Palpation sollte sich auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Rigidität und den Ort der primären Empfindlichkeit konzentrieren, da dies bei der Differentialdiagnose hilfreich ist. Das Vorhandensein eines Murphy-Zeichens im rechten oberen Quadranten kann auf eine Pathologie der Gallenblase hinweisen. Eine Empfindlichkeit am McBurney-Punkt im rechten unteren Quadranten kann auf eine Appendizitis hindeuten.

Zusätzlich zur Palpation des Abdomens sollten die Costovertebralwinkel zur Beurteilung der Nieren perkussiert werden. Bei Unterleibsschmerzen sollte eine Untersuchung der Genitalien durchgeführt werden. Bei Männern ist dies relevant für Schmerzen, die auf eine Hodentorsion, eine Infektion oder eine eingeklemmte Hernie zurückzuführen sind. Bei Frauen äußern sich Ovarialtorsion, entzündliche Beckenerkrankungen und Eileiterschwangerschaften häufig in Form von Unterleibsschmerzen.

Differenzialdiagnose

Die häufigste Vorgehensweise bei der Diagnose von Bauchschmerzen konzentriert sich auf die Lokalisation des Schmerzes, wobei die Ursachen für diffuse Bauchschmerzen gesondert behandelt werden. Zwei weitere Faktoren, die bei Unterleibsschmerzen von vornherein berücksichtigt werden müssen, sind Geschlecht und Alter. Obwohl diese Listen als erster Ansatz nützlich sind, ist es wichtig, daran zu denken, dass häufig Diagnosen gestellt werden, bei denen Schmerzen und Druckempfindlichkeit auftreten, wo man sie nicht erwartet. Es ist wichtig, dass Sie Ihre Differentialdiagnosen mit den potenziell lebensbedrohlichen oder kritischen Diagnosen beginnen, um diese auszuschließen. Diese Diagnosen sind in den folgenden Tabellen hervorgehoben und mit den entsprechenden Kapiteln auf der Website verlinkt.

Tabelle 1: Differentialdiagnose von Bauchschmerzen nach Lokalisation
Rechter oberer Quadrant	Linker oberer Quadrant
Biliarenkolik Cholangitis Cholezystitis Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom Hepatitis Leberabszess Leberstauung Herpes zoster Mesenteriale Ischämie Perforiertes Zwölffingerdarmgeschwür Pneumonie (RLL) Lungenembolie Pyelonephritis/Nephrolithiasis	Magengeschwür Gastritis Herpes Zoster Myokardischämie Pankreatitis Lungenentzündung (LLL) Lungenembolie Splenarruptur/Distension Pyelonephritis/Nephrolithiasis
Rechter unterer Quadrant	Linker unterer Quadrant
Aortenaneurysma Appendizitis Morbus Crohn Divertikulitis Ektopische Schwangerschaft Endometriose Epiploische Appendagitis Herpes zoster Leistenbruch Ischämische Kolitis Meckeldivertikel Mittelschmerz Eierstockzyste Eierstocktorsion Beckenentzündungskrankheit Psoas Abszess Regionale Enteritis Hoden-Torsion Uretersteine	Aortenaneurysma Divertikulitis Ektopische Schwangerschaft Endometriose Epiploische Appendagitis Herpes zoster Leistenbruch Ischämische Kolitis Meckeldivertikel Mittelschmerz Eierstockzyste Eierstocktorsion Beckenentzündung Psoas-Abszess Regional-Enteritis Hoden-Torsion Ureteralsteine

Tabelle 2: Differentialdiagnose für diffuse Bauchschmerzen
Aortenaneurysma Aortendissektion Appendizitis (früh) Darmverschluss Diabetische Magen Parese Diabetische Ketoazidose Familiäres Mittelmeerfieber Gastroenteritis Schwermetallvergiftung Hereditäres Angioödem	Malaria Mesenteriale Ischämie Metabolische Störung Narkotika-Entzug Pankreatitis Perforierter Darm Peritonitis Sichelzellenkrise Volvulus

Diagnostische Tests

Diagnostische Tests sollten sich an der Anamnese und den körperlichen Untersuchungsergebnissen orientieren, die zur ersten Eingrenzung der Differentialdiagnose herangezogen werden können. Nachstehend sind Standard-Laboruntersuchungen aufgeführt, die jedoch auf den Patienten abgestimmt werden sollten. Weitere Informationen zu den einzelnen Tests finden Sie im Kapitel „Allgemeine Laboruntersuchungen“.

• Komplettes Blutbild
• Elektrolyte
• Leberfunktionstests
• Lipase
• Urinanalyse
• Beta- HCG (nur bei Frauen)

Zusätzlich zu diesen Laboruntersuchungen können bei bestimmten Formen von Bauchschmerzen weitere Untersuchungen hilfreich sein, wie z. B.: Troponin, Gerinnungsuntersuchungen einschließlich Prothrombinzeit und partieller Thromboplastinzeit, Laktat, C-reaktives Protein und Gonokokken-/Chlamydientests.

Bildgebung

Tragbare Röntgen- und Ultraschallgeräte können als sofortige Diagnoseinstrumente dienen, die am Krankenbett durchgeführt werden können, wenn der Verdacht auf Pneumoperitoneum bzw. Hämoperitoneum besteht. Mit einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs in aufrechter Position oder einer seitlichen Dekubitusaufnahme des Abdomens lässt sich in 80 % der Fälle mit perforiertem Darm freie Luft nachweisen.

Ultraschall ist ein hervorragendes Instrument für die Beurteilung vieler dringender Ursachen von Bauchschmerzen. Mit dem bettseitigen Ultraschall kann nach freier Flüssigkeit im Bauchraum gesucht werden, die auf ein Hämoperitoneum hinweist, sowie nach möglichen Ursachen wie einem rupturierten abdominalen Aortenaneurysma (AAA) oder einer rupturierten Eileiterschwangerschaft. Ein am Krankenbett und in der Radiologie durchgeführter Ultraschall kann auch zur Diagnose einer Nephrolithiasis, eines abdominalen Aneurysmas und bei schlanken Patienten einer Appendizitis dienen. Eine Ultraschalluntersuchung zum Nachweis einer intrauterinen Schwangerschaft kann dazu beitragen, eine Eileiterschwangerschaft bei einer schwangeren Frau auszuschließen. Eine Eileiterschwangerschaft oder eine heterotope Schwangerschaft kann damit nicht vollständig ausgeschlossen werden. Der Ultraschall ist das diagnostische Mittel der Wahl bei Patienten mit Verdacht auf eine Gallengangspathologie und eine Ovarial- oder Hodentorsion.

Bei Patienten mit auffälligen Befunden, bei denen ein Ultraschall wahrscheinlich nicht diagnostisch ist, sollte eine CT in Betracht gezogen werden. Der Einsatz von CT-Scans kann die Diagnose und Behandlung von akuten Bauchschmerzen verbessern und die Zahl der Wiederholungsbesuche um bis zu 30 % verringern. Andererseits ist die Computertomographie mit einer erheblichen Strahlenbelastung und hohen Kosten verbunden, kann zu falsch-positiven Ergebnissen führen und schließt nicht alle ernsten, lebensbedrohlichen Krankheiten, die Bauchschmerzen verursachen, vollständig aus.

Behandlung

Antibiotika: Der Bauchraum ist ein häufiger Infektionsherd bei der Entstehung einer Sepsis. Patienten mit Bauchschmerzen, bei denen eine Sepsis festgestellt wird, sollten im Rahmen der ersten Wiederbelebungsmaßnahmen frühzeitig mit Antibiotika behandelt werden. Auch Patienten mit Peritonitis oder einem perforierten Darm sollten umgehend Antibiotika erhalten.

Antiemetika: Unterleibsschmerzen gehen häufig mit Übelkeit und Erbrechen einher. Zwei in der Notaufnahme häufig eingesetzte Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen sind Ondansetron und Metoclopramid, die sich in ihrer Wirksamkeit als ungefähr gleichwertig erwiesen haben. Ondansetron wird alle 4 Stunden in einer Dosierung von 4-8 Milligramm oral oder intravenös verabreicht; Metoclopramid wird in einer Dosierung von 10 Milligramm intravenös verabreicht, manchmal mit dem Zusatz von Diphenhydramin, um extrapyramidale Nebenwirkungen zu verhindern.

Analgesie: Patienten, die sich mit erheblichen abdominalen Beschwerden vorstellen und bei denen Anamnese und körperliche Untersuchung auf eine entsprechende Diagnose hindeuten, sollten sofort eine Schmerzlinderung erhalten. Die Verabreichung von Betäubungsmitteln sollte nicht aus der Sorge heraus verweigert werden, dass die Bauchuntersuchung unzuverlässig werden und die Diagnose dadurch verschleiert werden könnte. Fentanyl ist eine gute Option, wenn ein kürzer wirkendes Mittel gewünscht wird oder der Blutdruck unzureichend ist.

Facharztkonsultation: Bei Patienten mit Bauchschmerzen, die eine hämodynamische Instabilität und/oder ein starres Abdomen aufweisen, sollte sofort ein Chirurg hinzugezogen werden. Es ist wichtig, je nach wahrscheinlicher Diagnose zu überlegen, welches Fachgebiet konsultiert werden sollte. So wird beispielsweise ein rupturiertes AAA von der Gefäßchirurgie, ein perforierter Darm von der Allgemeinchirurgie, eine Hodentorsion von der Urologie und eine rupturierte Eileiterschwangerschaft von der Gynäkologie und Geburtshilfe behandelt. Eine nicht-chirurgische Konsultation, wie z. B. die Gastroenterologie bei einer Magen-Darm-Blutung oder die medizinische Intensivstation bei diabetischer Ketoazidose, kann ebenfalls erforderlich sein.

Auswärtige Nachsorge: Etwa 25 % der Patienten, die mit Bauchschmerzen in die Notaufnahme kommen, erhalten schließlich die Diagnose „unspezifische Bauchschmerzen“, und die Nachsorge ist ein wesentlicher Bestandteil ihres Dispositionsplans. Bei bis zu 20 % dieser Patienten kann eine 30-stündige Nachsorge einen Unterschied in der Diagnose oder Behandlung bewirken. Zusätzlich zur beschleunigten ambulanten Nachsorge können viele Patienten mit unspezifischen Bauchschmerzen von einer ambulanten spezialisierten Nachsorge für weitere, nicht dringende Tests profitieren.

Perlen und Fallstricke

• Überwachen Sie die Vitalzeichen auf einen drohenden hämodynamischen Kollaps
• Patienten mit einer Peritonealuntersuchung sollten frühzeitig von einem Chirurgen untersucht werden.
• Ältere Patienten können sehr atypische Symptome aufweisen, haben aber eine hohe Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Bauchschmerzen. Ein CT kann bei 50 % dieser Patienten eine dringende intraabdominale Erkrankung diagnostizieren.
• Jede Frau im gebärfähigen Alter mit Bauchschmerzen muss einen Schwangerschaftstest erhalten.
• Diffuse oder Oberbauchschmerzen sollten eine gründliche kardiologische und pulmonale Untersuchung rechtfertigen; eine Zwerchfellreizung kann sich als abdominelle Beschwerden darstellen.
• Die häufigsten Ursachen für fehlende CT-Diagnosen in der Notaufnahme sind Pathologien des rechten oberen Quadranten (nur 15-20 % der Gallensteine sind röntgendicht) und Harnwegsinfektionen.
• Patienten mit signifikanten intraabdominalen Beschwerden neigen zu Untersuchungen, die sich im Laufe der Zeit weiterentwickeln. Häufige Nachuntersuchungen helfen sowohl bei der Diagnose als auch bei der frühzeitigen Behandlung.
• Schmerzbehandlung, wenn nötig.
• Im Zweifelsfall engmaschige Nachsorge veranlassen.

Falllösung

Falllösung: Die Patientin erhält Morphin und Ondansetron, wobei die Symptome gut abklingen. Ihr EKG ist normal. Eine Ultraschalluntersuchung am Krankenbett zeigt Gallensteine mit einer normal aussehenden Gallenblase ohne Wandverdickung, pericholezystische Flüssigkeit oder erweiterten Hauptgallengang. Ihre Leberfunktionstests, die Anzahl der weißen Blutkörperchen und die Lipase sind normal. Ihr Urin-Schwangerschaftstest und die Urinanalyse sind ebenfalls normal. Nach einer Stunde Beobachtung verträgt sie das Essen ohne nennenswerte Schmerzen, und ihre abdominale Untersuchung ist unauffällig. Sie wird nach Hause entlassen, mit strengen Vorsichtsmaßnahmen für die Rückkehr und einer ambulanten Überweisung an die Allgemeinchirurgie, um eine elektive Cholezystektomie für symptomatische Cholelithiasis zu besprechen.

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