Diese Autoren bieten Diagnosetipps und Behandlungsperlen für Sehnenverletzungen der unteren Extremitäten, wobei der Schwerpunkt auf der Behandlung chronischer Tenosynovitis liegt. Sehnenverletzungen an Fuß und Knöchel sind die häufigsten aller Verletzungen. Natürlich gibt es Kapitel in Büchern, die sich ausschließlich mit der Wiederherstellung einzelner Sehnen der unteren Extremitäten befassen. Angesichts der Vielzahl externer Faktoren (z. B. Dauer und Intensität der Aktivität, ungeeignete Schuhe) und intrinsischer Faktoren (z. B. veränderte Körpermechanik, fortgeschrittenes Alter), die eine Sehnenpathologie verursachen können, wollen wir uns genauer ansehen, wie man Sehnenverletzungen und insbesondere chronische Sehnenscheidenentzündungen unterscheiden kann. Um die Pathologie der Sehnen und die chronische Sehnenscheidenentzündung richtig zu verstehen, sollten Sie die Anatomie der Sehnen genau kennen. Denken Sie auch daran, dass Sehnenverletzungen und -pathologie in verschiedene Klassifikationen eingeteilt werden können. Bei der Paratenonitis, die früher als Tenosynovitis oder Peritendinitis bezeichnet wurde, handelt es sich um eine Entzündung des Paratenons, unabhängig davon, ob eine Synovialschicht vorhanden ist oder nicht. Es kommt zu einer Verdickung des Paratenons mit Anhaftungen an der darunter liegenden Sehne. Wenn Ihr Patient eine Paratenonitis mit Tendinose hat, sehen Sie eine Entzündung des Paratenons in Verbindung mit einer Degeneration der Strukturen innerhalb der Sehne. Bei der Tendinose handelt es sich um ein noch weiter fortgeschrittenes Stadium, das durch eine Degeneration der sehneninternen Strukturen gekennzeichnet ist, die durch eine Atrophie infolge eines Mikrotraumas, einer vaskulären Beeinträchtigung und/oder Alterung verursacht wird. Eine Tendinitis tritt auf, wenn eine Sehnenzerrung oder ein Sehnenriss vorliegt. Es kann eine entzündliche Reparaturreaktion mit symptomatischer Überlastung und Gefäßunterbrechung auftreten. Bei einer chronischen Tenosynovitis können sich Knötchen in der Sehne bilden, die das Risiko eines Risses erhöhen. Ihr Patient kann eine Entzündung innerhalb der Sehnenscheide und eine knollige Schwellung innerhalb der Sehne aufweisen. Zu den ursächlichen Faktoren für diese Reaktion gehören entzündliche Erkrankungen, Traumata, knöcherne Einschläge und abnormale biomechanische Verhältnisse. Wenn mehrere Sehnen betroffen sind, sollte auch die Möglichkeit einer systematischen entzündlichen Erkrankung in Betracht gezogen werden. Welches ist die beste Bildgebungsmethode? Die Diagnose einer chronischen Tenosynovitis beginnt zwar mit einem starken klinischen Verdacht, doch sollten Sie sich bewusst sein, dass klinische und/oder bildgebende Befunde nicht ausreichen, um die Diagnose einer Tenosynovitis ohne Tendinose oder interstitielle Degeneration zu bestätigen. Vor der Einführung der MRT verwendeten Ärzte CT-Scans und Ultraschall. Die Ultraschalluntersuchung hat jedoch mehrere Einschränkungen. Erstens erfordert er eine relativ große, gerade verlaufende Sehne. Die Achillessehne ist die einzige Sehne im Fuß und im Sprunggelenk, die mit Ultraschall dargestellt werden kann. Diese Diagnosemethode ist auch technisch schwierig durchzuführen. Sie können auch eine Tenographie in Betracht ziehen, aber das ist ein invasives Verfahren, das schwierig durchzuführen ist. Die MRT ist die nützlichste Technik zur Darstellung von Sehnen. Sie ermöglicht eine multiplanare Bildgebung und gibt Ihnen die Möglichkeit, sowohl das innere Sehnengewebe als auch die peri-stendinösen Strukturen zu beurteilen. Unterscheidung zwischen chronischer Achillessehnenentzündung und chronischer Achillessehnensynovitis Die chronische Achillessehnensynovitis wird in der Regel durch Überlastungsschäden verursacht. Diese Patienten neigen dazu, Aktivitäten auszuüben, die die Sehne so stark belasten, dass sie nicht mehr in der Lage ist, ihre normale Funktion aufrechtzuerhalten. Ihr Patient kann zum Beispiel ein Maler oder Installateur sein, der den ganzen Tag auf Leitern arbeitet, oder ein Dachdecker, der an einer Steigung arbeitet und die Achillessehne einer enormen Belastung aussetzt. Achillessehnenverletzungen sind entweder Insertions- oder Nicht-Insertions-Tendinitis. Eine nicht-insertionelle Tendinitis der Achillessehne findet man häufig bei Sportlern, die Fußball, Tennis, Raquetball oder Basketball spielen. Die insertionelle Achillessehnenentzündung hingegen tritt bei weniger aktiven, älteren, oft übergewichtigen und sitzenden Patienten auf. Typischerweise tritt die chronische Achillessehnenentzündung ohne Insertion an einer Zone der Hypovaskularität etwa vier Zentimeter proximal des Ansatzes im hinteren Fersenbein auf. Diese Region wird auch als „Wasserscheide“ bezeichnet. Eine chronische Tenosynovitis der Achillessehne ist häufig die Folge einer Überpronation, insbesondere bei Läufern. In der mittleren Standphase des Laufens verbleibt der Fuß über einen längeren Zeitraum in einer pronierten Position. Daher kommt es zu pathologischen Belastungen entlang der Achillessehne. Später im Gangzyklus, in der Abdruckphase, kommt es dann zu einer Dehnung der Achillessehne, was zu pathologischen Rotationskräften an der Achillessehne führt. Überlastung ist auch die häufigste Erklärung für eine chronische Achillessehnenentzündung. Beim Laufen übt der Patient Kräfte auf die Achillessehne aus, die das Neun- bis Zehnfache seines Körpergewichts betragen. Es ist jedoch zu beachten, dass auch veränderte Trainingsmuster, unabhängig von der spezifischen sportlichen Aktivität, zu einer chronischen Tendinitis führen können. Änderungen in der Intensität, Häufigkeit und Dauer der Aktivität führen oft zu einer Belastung der Achillessehne, die schließlich pathologisch werden kann. Wenn der Patient eine akute Paratenonitis hat, werden Sie Krepitationen, Schwellungen und Zärtlichkeit entlang der Sehne feststellen. Es können auch Schmerzen auftreten, wenn Sie die Sehne durch eine Bewegungsübung bewegen. Bei der Palpation mit Daumen und Zeigefinger wird in der Regel eine punktuelle Empfindlichkeit festgestellt. Auf einer MRT-Untersuchung kann eine Verdickung des Paratenons zu sehen sein. Wenn Patienten eine Paratenonitis mit Tendinose haben, ist die Verdickung oft diffus und nicht leicht zu lokalisieren. Sie werden feststellen, dass ihre Schmerzen oft viel schlimmer sind, wenn man die Sehne zusammendrückt. Bei einer chronischen Tendinose werden Sie einen Bereich mit lokalisierten Schmerzen und einer Verdickung der Sehne zusammen mit einer ausgeprägten Schwäche und einer verminderten Kraft der Plantarflexion feststellen. In diesem Stadium ist eine MRT-Untersuchung oft nicht notwendig, kann aber hilfreich sein, um festzustellen, ob eine nichtoperative oder eine chirurgische Behandlung durchgeführt werden sollte. Klinisch ist bei der chronischen Tenosynovitis eine Progression der Symptome zu beobachten. Anfänglich haben diese Patienten nur Schmerzen während der Aktivität. Später, wenn die Tendinitis fortschreitet, haben die Patienten Schmerzen während und nach der Aktivität. Schließlich können sie auch ohne Aktivität ständig Schmerzen haben. Mit diesen Tipps zur konservativen Behandlung können Sie den Heilungsprozess unterstützen. In Ihrem Bemühen, die Heilung der Sehne zu gewährleisten (siehe „Die vier Phasen der Sehnenheilung“ auf Seite 36), können Sie mit einer konservativen Behandlung fortfahren, die ausschließlich auf dem klinischen Bild des Patienten basiert. Anfänglich sollten Sie den Schwerpunkt auf eine Änderung der Aktivität und vielleicht einen Wechsel des Schuhwerks legen. Wenn Sie Sportler behandeln, die ihre kardiovaskuläre Fitness aufrechterhalten wollen, sollten Sie sie zu einem Cross-Training mit weniger belastenden Übungen anhalten. Sprechen Sie mit ihnen über sanfte Dehnungsübungen der Achillessehne, wobei Sie eine sanfte Dehnung mindestens 30 Sekunden lang aufrechterhalten sollten. Außerdem sollten Sie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Eismassagen und 1/4-3/8-Zoll-Fersenanhebungen anwenden. Da die Reaktion auf die Beschwerden individuell unterschiedlich ist, müssen Sie wahrscheinlich verschiedene NSAIDs ausprobieren. Üblich ist auch die Einnahme von oralen Steroiden, sei es ein Medrol Dosepak (4 mg) oder eine schrittweise Dosis von Prednison 10 mg oder 20 mg über einen Zeitraum von zwei Wochen. In fortgeschrittenen Stadien können Physiotherapie und Orthesen bei der Behandlung von Patienten mit Hyperpronation von Vorteil sein. Die funktionellen Orthesen können eine abnehmbare Fersenerhöhung in 1/8-Zoll-Schritten mit einer Trittplatte haben. Die physikalische Therapie sollte einen taktvollen, aggressiven Behandlungsplan umfassen, der elektrische Stimulation, Ionto-/Phonophorese, Ultraschall, Massage und interferentielle Stimulation beinhaltet. Ein Interferenzgerät für zu Hause kann von vielen Krankenkassen genehmigt werden. In der Regel werden zur Behandlung der Achillessehnenentzündung keine Steroidinjektionen empfohlen, da dies zu einer weiteren Schwächung der kollagenen Querverbindungen und damit zu einem vollständigen Riss führen kann. Sie können Nachtschienen verwenden, um die Achillessehne ständig passiv zu dehnen. Die Verwendung einer MAFO kann sich ebenfalls als vorteilhaft erweisen, um die Ruhigstellung und passive Erholung zu gewährleisten. Die Injektion von 3 ml steriler Kochsalzlösung in die Sehnenscheide ist eine semi-invasive Methode zur Behandlung der chronischen Paratentosynovitis. Ziel ist es, das Paratenon von der darunter liegenden Sehne zu trennen, um Verwachsungen zu reduzieren, die sich möglicherweise durch einen chronischen Entzündungsprozess gebildet haben. Wichtige chirurgische Hinweise In der Regel sollten Sie nur bei einer chronischen Achillessehnenentzündung, die länger als vier bis sechs Monate andauert, chirurgische Optionen in Betracht ziehen. Wie bereits erwähnt, kann eine MRT-Untersuchung sinnvoll sein, bevor ein chirurgischer Eingriff in Erwägung gezogen wird, da sie es ermöglicht, das Ausmaß des erkrankten Sehnenabschnitts zu bestimmen. Bevor Sie einen chirurgischen Eingriff vornehmen, müssen Sie die Ursache der chronischen Erkrankung abklären. Es kann sich um eine einfache Folge von falschem Training, eine chronisch gespannte Achillessehne oder, wie bereits erwähnt, eine Überpronation der subtalaren und mittleren Fußgelenke handeln. In jedem Fall ist es wichtig, die zugrunde liegende Ursache vor, während und nach einem operativen Eingriff zu behandeln, um ein erneutes Auftreten zu verhindern. Für die Behandlung von Peritendinitis oder Tendinose gibt es mehrere chirurgische Möglichkeiten. Ein einfaches Verfahren besteht in beiden Fällen darin, einen vier Zentimeter langen Einschnitt über dem Bereich mit der größten Empfindlichkeit vorzunehmen. Anschließend werden Verwachsungen des Paratenons festgestellt und dieser Teil des Paratenons herausgeschnitten. Bei einer chronischen Tendinose können Sie Einschnitte im Bereich der fusiformen Schwellung vornehmen, den erkrankten Sehnenanteil abtragen und herausschneiden. Anschließend können Sie mit resorbierbarem 4-0-Nahtmaterial für Entlastung sorgen. Wenn Sie vor der Operation eine Gleichgewichtsdeformität feststellen, sollten Sie diese während desselben chirurgischen Eingriffs durch eine Verlängerung entweder der Gastrocnemius-Sehne oder des gastro-solealen Komplexes beheben. Denken Sie daran, dass der Grad des Debridements die Dauer der Ruhigstellung mitbestimmt. In der Regel können Sie drei bis vier Wochen ohne Gewichtsbelastung in einem Glasfasergipsverband unterhalb des Knies anstreben, gefolgt von der Überführung in einen gewichtstragenden Cam-Walker-Stiefel unter Durchführung von Physiotherapie. Schlussbemerkungen Eine gute Anamnese, eine gründliche klinische Untersuchung und geeignete bildgebende Untersuchungen sind die drei Schlüssel zur Diagnose einer chronischen Tendinitis. Anhand der Dauer der jeweiligen Erkrankung lässt sich feststellen, ob eine konservative oder eine chirurgische Behandlung erforderlich ist. Wie wir bereits besprochen haben, sollten Sie bei chronischen Sehnenscheidenentzündungen an Fuß und Knöchel einen chirurgischen Eingriff nur in den Fällen vornehmen, die auf eine aggressive, nicht-chirurgische Behandlung nicht angesprochen haben. Dr. Romansky ist Mitglied des American College of Foot and Ankle Surgeons (Amerikanisches Kollegium der Fuß- und Sprunggelenkchirurgen) und Diplomate of the American Board of Podiatric Surgery (Amerikanischer Ausschuss für Podiatrische Chirurgie). Er hat eine Privatpraxis in Media, Pa. Dr. Erfle ist Diplomate of the American College of Foot and Ankle Surgeons.