Verständnis der Akkreditierungsstandards in der Allgemeinmedizin – eine qualitative Studie

Die Analyse zeigte, dass das Verständnis der Anforderungen der Akkreditierungsstandards eine weit verbreitete Herausforderung für die Praxen war. Im Folgenden gehen wir darauf ein, wie die Praxen die Verständlichkeit der Standards wahrgenommen haben, wie die Unsicherheit bei der Beschreibung der Arbeitspraxis vor Ort zu Problemen führte und wie die Praxen versucht haben, ihr Verständnis zu verbessern. Abschließend skizzieren wir einige wichtige Unterschiede zwischen den Praxen in Bezug auf ihre Ziele, ihre Herangehensweise und ihren Zeitaufwand.

Wahrnehmung der Verständlichkeit der Standards

Zu Beginn des Vorbereitungsprozesses hatten fast alle Praxen ein gewisses Maß an Unsicherheit bezüglich ihres Verständnisses der Akkreditierungsstandards erlebt. Einige Teilnehmer beschrieben Probleme mit der Lesbarkeit der Normen aufgrund des Sprachstils im Normbuch (und einigen der referenzierten Dokumente), der ihnen zu weit von ihrer täglichen Praxis entfernt, zu „theoretisch“ und „juristisch“ erschien. Für einige machte der Sprachstil das Verständnis anfangs sogar noch schwieriger, als es sich später herausstellte. Für andere wurde es im Laufe des Prozesses nicht viel klarer.

Einigen Teilnehmern fiel es außerdem schwer, den Überblick zu behalten und zu verstehen, dass die Normen Verweise auf mehrere verschiedene Konzepte, Vereinbarungen, Richtlinien und Vorschriften enthielten. So waren viele Normen viel umfangreicher, als sie auf den ersten Blick erscheinen. Ein Allgemeinmediziner beschrieb es so:

„Es ist wie beim Lesen buddhistischer Texte. Sie können sehr kurz sein und doch ein ganzes Universum enthalten. Ich meine, es gibt einige Dinge, bei denen man sich fragen muss: was meinen sie wirklich damit?“ (Praxis 7, GP)

Um sich also mit dem tatsächlichen Inhalt und den möglichen Auswirkungen der Normen vertraut zu machen, mussten die Teilnehmer mehrere zusammenhängende Dokumente lesen. In einigen Fällen nahmen die Teilnehmer Diskrepanzen zwischen diesen Dokumenten wahr (z. B. zwischen Hygiene- und Arbeitsumweltrichtlinien), was zu weiterer Verwirrung führte.

Für die Mehrheit der Teilnehmer bestand das größte Verständnisproblem jedoch darin, dass die Normen als zu diffus und unspezifisch empfunden wurden, so dass es für die Teilnehmer schwierig war, genau zu bestimmen, welches Verhalten von ihnen erwartet wurde und inwiefern es sich von ihrer üblichen Praxis unterschied. Während einige Teilnehmer den Vorteil darin sahen, nicht von Anfang an alle Antworten in Form von sehr detaillierten Standards zu haben, weil sie die Diskussionen in der Praxis als den wichtigsten Teil des Prozesses ansahen, hätten sich mehrere Teilnehmer gewünscht, dass die Standards expliziter und umfassender beschrieben worden wären – wie ein Rezept in einem Kochbuch. Sie sahen einen Widerspruch zwischen der Kontrolldimension der Akkreditierung auf der einen Seite und dem geringen Detaillierungsgrad der Anforderungen auf der anderen Seite:

„Wir mussten das Rad neu erfinden – es wäre viel einfacher gewesen, diesen Akkreditierungsprozess zu durchlaufen, wenn Dinge im Voraus definiert worden wären, z.B. „der Kühlschrank muss diese Temperatur haben… die Hygiene muss so und so sein“, wenn es so gewesen wäre, hätten wir keine Probleme gehabt. Die größte Hürde war es, herauszufinden, was wir einhalten müssen“ (Praxis 6, Hausarzt)

Auch Teilnehmer, die die Anforderungen im Allgemeinen als klar beschrieben empfanden, wiesen auf einige Bereiche hin, in denen es an Klarheit mangelte. Es gab auch Beispiele von Praxen, die der Meinung waren, dass sie alle Anforderungen erfüllten, aber dennoch bei den Erhebungsbesuchen beanstandet wurden.

Einige Standards waren in Bezug auf die genauen Anforderungen besonders schwer zu verstehen, darunter: Hygiene; Beschaffung, Lagerung und Entsorgung von klinischen Utensilien und Arzneimitteln/Impfstoffen; Paraklinische Tests; Verhinderung von Identitätsverwechslungen; und Anforderungen an die Notation der Einwilligung nach Aufklärung (Beispiele siehe Tabelle 5).

Für einige Praxen hat sich die Verständlichkeit der Standards im Laufe der Arbeit mit den Standards deutlich verbessert (siehe den Abschnitt „Arbeiten zur Verbesserung des Verständnisses“). Andere waren bis weit in den Prozess hinein, sogar bis zum Erhebungsbesuch, von Unsicherheiten frustriert:

„Im Moment haben wir keine Ahnung; haben wir viel zu viel gemacht, oder ist es völlig falsch, was wir gemacht haben? Hätten wir es mit einem Bruchteil der Arbeit schaffen können, oder werden wir durchfallen? Ich meine, auf welchem Niveau befinden wir uns?“ (Praxis 1, Allgemeinmediziner)

Ungewissheit und die Beschreibung der lokalen Arbeitspraktiken

Wie bereits erwähnt, verlangten viele Standards, dass die Praxen den Gutachtern Dokumente vorlegen konnten, die Aspekte ihrer Arbeit beschrieben. Einige Praxen verfügten bereits über solche Beschreibungen, die Teile ihrer Arbeit abdeckten, während andere nur wenige hatten.

Während die Umsetzung bestehender Arbeitspraktiken und mündlicher Anweisungen in Text an sich schon schwierig sein konnte (z. B. die richtigen Worte zu finden und die Unwägbarkeiten der Patientenversorgung zu berücksichtigen), wurde diese Herausforderung durch die Probleme beim Verständnis der Anforderungen der Normen noch verschärft. So empfanden mehrere Praxen den Schreibprozess als anspruchsvoll und zeitaufwändig, vor allem aufgrund der Unsicherheit über die Anforderungen:

„Weil man unsicher wird, braucht man mehr Zeit und weiß nicht genau, was erwartet wird. Muss man jede Kleinigkeit im Detail beschreiben?“ (Praxis 1, Sekretärin)

In einer Praxis, in der sich die Fachkräfte sicher waren, dass sie bereits in Übereinstimmung mit den Standards handelten, hatten sie dennoch viel Zeit damit verbracht, sich Gedanken zu machen und zu diskutieren, wie sie ihre Verfahren richtig beschreiben sollten, weil sie die Folgen einer falschen Formulierung fürchteten:

„Wir haben also viel Zeit damit verbracht, zu diskutieren und aufzuschreiben und ‚ist das richtig geschrieben? Werden sie das gegen uns verwenden?‘ Wir haben eine enorme Menge an Energie darauf verwendet“ (Praxis 6, Krankenschwester)

Wie auch aus diesem Zitat hervorgeht, waren Unsicherheiten über die Anforderungen der Standards häufig mit Unsicherheiten über die Art der Besichtigungen und den Eifer der Besichtiger bei der Bewertung der Einhaltung der Standards verbunden. Diese Unsicherheit war der Grund dafür, dass einige Praxen ihre Verfahren komplizierter und offizieller formuliert hatten, als wenn die Dokumente nur für den internen Gebrauch bestimmt gewesen wären.

In einigen Praxen wurde die schriftliche Beschreibung der lokalen Routinen im Laufe des Prozesses einfacher, da die Teilnehmer mehr Erfahrung mit dem Format sammelten. Einige wenige Praxen hatten auch keine Schwierigkeiten, ihre Abläufe schriftlich festzuhalten, entweder weil sie die Anforderungen als klar empfanden und/oder weil sie sich nicht zu viele Gedanken über die genaue Formulierung machten:

„Ich denke, dass es ausreicht, wenn man einfach aufschreibt, wie man etwas macht“ (Praxis 8, Allgemeinmediziner)

Verständnisarbeit

Neben der (erneuten) Lektüre der Standards (und der zugehörigen Dokumente) und der Teilnahme an internen Diskussionen in der Praxis hatten die Teilnehmer Informationen und Erläuterungen aus verschiedenen Quellen eingeholt, um ihr Verständnis der Anforderungen und ihrer Umsetzung zu verbessern.

Verständnis durch regionale Unterstützungsmaßnahmen

Mit wenigen Ausnahmen hatten alle Praxen an Informationsveranstaltungen (oder Workshops) teilgenommen, die von den regionalen Qualitätsstellen angeboten wurden, und die meisten von ihnen beschrieben einen gewissen Nutzen aus der Teilnahme. Bei den Treffen hatten sie praktische Informationen erhalten (u. a. wo sie Beispiele für die Beschreibung klinischer und administrativer Arbeitsabläufe finden können) sowie Anregungen von anderen Praxen. Einige Teilnehmer machten die Erfahrung, dass die Treffen sie darin bestärkt haben, auf dem richtigen Weg zu sein, und die Akkreditierung entmystifiziert haben, da sie erfahren haben, dass die Anforderungen weniger umfassend sind, als sie geglaubt hatten. Andere hingegen sahen keinen großen Nutzen in diesen Treffen, weil die Informationen nicht konkret genug waren oder weil der Zeitpunkt des Treffens in Bezug auf ihren eigenen Prozess der Arbeit mit den Standards ungünstig gewählt war (d. h. sie hatten noch nicht mit der Arbeit begonnen oder waren schon viel weiter als der Rest der Teilnehmer des Treffens). Außerdem machten einige die Erfahrung, dass die Referenten bei den Treffen nicht in der Lage waren, ihre Fragen zu bestimmten Standards zu beantworten.

Die Mehrheit der Praxen in der Studie hatte sich nicht an die regionalen Akkreditierungsberater gewandt, um Unterstützung zu erhalten – in den meisten Fällen, weil sie sich dieser Möglichkeit nicht bewusst waren. Eine Praxis, die diese Möglichkeit kannte, hatte sich entschieden, sie nicht zu nutzen, weil sie nicht erwartete, dass die regionalen Berater ihre Fragen beantworten könnten (da sie nicht die IKAS vertraten) und weil sie keinen der regionalen Berater kannte. Im Gegensatz dazu hatte eine andere Praxis den regionalen Berater häufig angerufen. Sie empfanden diesen Service als sehr wichtig und sahen den Berater als ihren „Guru“ und glaubwürdigen Ansprechpartner an, der ihnen Beispiele für schriftliche Verfahren lieferte und ihre Fragen in vielen Zweifelsfällen beantwortete, was ihnen viel Zeit für Diskussionen und die Suche nach Antworten ersparte. Bevor sie sich an den Berater wandten, hatten sie die Arbeit mit den Normen als verwirrend und zeitaufwändig erlebt. Einige Praxen hatten auch um Besuche des regionalen Datenberaters bezüglich des Standards zur Datensicherheit gebeten, was sie als vorteilhaft empfanden, da die Berater spezifische technische Ratschläge geben konnten.

Verständnis durch Beispiele

Die von der DAK-E online zur Verfügung gestellten Beispiele für schriftliche Verfahren wurden von fast allen Praxen bei der Beschreibung ihrer eigenen Arbeitsabläufe intensiv genutzt. Die Fachkräfte schätzten diese Beispiele, die ihr Verständnis für die Umsetzung der Standards erhöht haben. Bei der Formulierung lokaler schriftlicher Verfahren boten die Beispiele daher eine Orientierungshilfe in Bezug auf den Detaillierungsgrad, spezifische Formulierungen und die Struktur des Dokuments. Einige Praxen nutzten die Beispiele hauptsächlich als Anregung, andere sprachen von ihnen als Vorlage, und einige wenige hatten sie direkt kopiert, wenn die Beschreibungen mit ihren eigenen Verfahren übereinstimmten.

Einige Teilnehmer aus Einzelpraxen meinten jedoch, dass einige der Beispiele eher auf größere Praxen anwendbar und daher für sie zu umfangreich seien. Andere empfanden die Beispiele als zu wenig detailliert und hätten es lieber gesehen, wenn sie umfassender, direkt anwendbar, von IKAS genehmigt und nach Praxistypen gegliedert gewesen wären, damit die Kliniken nicht so viel Energie darauf verwenden müssten, ihre Abläufe schriftlich zu beschreiben:

“ das Aufschreiben ist schwierig und anspruchsvoll für viele, dieser Prozess hat Negativität erzeugt, was aus meiner Sicht völlig unnötig war Wenn mehr schriftliche Verfahren zur Verfügung gestanden hätten, die die Kliniken dann übernehmen oder an ihre eigenen Aktivitäten anpassen konnten, wäre das eine große Hilfe gewesen“ (Praxis 11, Hausarzt)

Schließlich hatten einige Teilnehmer Beispiele aus verschiedenen Quellen (DAK-E; Kollegen und Medibox) und erlebten, dass Inhalt und Umfang dieser Beispiele variierten. Dadurch erhielten sie verschiedene Anregungen, aber die Variationen konnten auch zu Unsicherheiten über die richtige Vorgehensweise führen.

Einige Praxen hatten die Beispiele nicht genutzt, weil sie von deren Existenz nicht wussten oder weil die Praxen ihren Vorbereitungsprozess begonnen hatten, bevor die Beispiele verfügbar waren. Die Teilnehmer aus diesen Praxen waren frustriert, dass ihnen die Beispiele nicht von Anfang an zur Verfügung gestellt worden waren, da sie diese Art von Unterstützung gebraucht hätten.

Suche nach Verständnis durch andere Experten oder Kollegen

Die Praxen suchten auch nach Informationen aus anderen formellen und informellen Quellen als denen, die im Zusammenhang mit dem Akkreditierungsprogramm eingerichtet wurden. So hatten sich mehrere Praxen an das Serum-Institut („Statens Serum Institut“) oder andere Experten gewandt, um die Hygieneanforderungen zu klären, und eine Praxis hatte einen Besuch eines Hygieneberaters ihres Ausrüstungsanbieters arrangiert, um zu beurteilen, was sie ändern mussten, um die Anforderungen zu erfüllen. Andere erwähnten, dass sie sich den Besuch einer Hygieneschwester gewünscht hätten.

Praxen „googelten“ auch nach Antworten und suchten Unterstützung bei ihren Kollegen – am häufigsten durch informelle Gespräche bei Treffen und in Facebook-Gruppen für Allgemeinmediziner oder Praxisschwestern. Einige wenige Teilnehmer hatten von anderen Praxen erstellte Dokumente gesehen, aber im Allgemeinen war diese Art der Kommunikation nicht sehr strukturiert. Für die Fachleute bestand der Vorteil der informellen kollegialen Unterstützung, insbesondere in den Facebook-Gruppen, darin, dass sie erfuhren, wie andere Praxen die Standards interpretiert hatten, und dass sie auf Dinge aufmerksam wurden, die sie in bestimmten Standards nicht berücksichtigt hatten. Sie erfuhren auch, wie die Erhebungsbesuche in anderen Praxen durchgeführt worden waren und auf welche Themen die Erheber besonders geachtet hatten. Manchmal hatten solche Informationen eine beruhigende Wirkung in Bezug auf die sinnstiftende Arbeit und die Erwartungen an den Erhebungsbesuch. Zu anderen Zeiten jedoch waren die Teilnehmer verunsichert, wenn sie erfuhren, wie unterschiedlich andere Praxen die Standards interpretiert und umgesetzt hatten und welche sehr unterschiedlichen Erfahrungen andere Praxen mit dem Erhebungsbesuch und der anschließenden Bewertung gemacht hatten:

„Es gab eine Menge Gerüchte darüber, auf welche Dinge die Gutachter Wert legten, und das waren sehr unterschiedliche Dinge… also wenn man solche Sachen gehört hat, dann hat man gedacht ‚oh mein Gott nein, dann müssen wir auch dies und das machen‘ und dann fängt man an, viele neue Sachen zu machen“ (Praxis 1, Hausarzt)

Die Teilnehmer beschrieben, dass die Fragen, die sie und andere auf Facebook stellten, oft sehr konkret waren und darauf abzielten, die richtige Auslegung der Standards zu klären. Dies wurde von einigen als unzweckmäßig bezeichnet, da sie der Meinung waren, dass solche Fragen direkt an die Akkreditierungsinstitution hätten gerichtet werden müssen. Sie erlebten dies jedoch nicht als Option, und da sie das Gefühl hatten, auf sich allein gestellt zu sein, suchten sie Rat und Diskussion bei ihren Kollegen.

„In der Facebook-Gruppe gibt es eine Menge dieser sehr spezifischen Fragen wie ‚Wie macht ihr das? Was ist mit dieser Zentrifuge? und was ist mit diesem und jenem?‘ Es sind also sehr spezifische Fragen, die in dieser Gruppe gestellt werden, aber das ist nicht zweckmäßig. Wo sonst könnten sie diese Fragen stellen, denn man kann nicht an die IKAS schreiben: ‚Wie oft in der Woche soll die Zentrifuge…‘ oder so etwas, weil sie das nicht beantworten. Das müssen Sie selbst herausfinden“ (Praxis 6, Krankenschwester)

Variationen in Anspruch, Herangehensweise und Zeitaufwand

Die Bemühungen um das Verständnis der Standards und die formale Beschreibung ihrer Arbeitsabläufe wurden in den meisten Praxen als sehr zeitaufwendig erlebt, einschließlich einiger derjenigen, die der Akkreditierung positiv gegenüberstanden, und einiger derjenigen, die es gewohnt waren, mit Qualitätsverbesserung zu arbeiten und ihre Abläufe zu beschreiben:

„Ich glaube, wir sind uns hier im Haus einig, dass es wirklich, wirklich sinnvoll ist, all diese Dinge zu tun, aber der Weg dahin ist einfach so lächerlich“ (Praxis 6, Krankenschwester)

Und

„Selbst für uns – und das hatten wir nicht erwartet, weil wir glauben, dass wir die Dinge in unserer Praxis gut im Griff haben. Selbst für uns war es sehr, sehr zeitaufwendig, weil… ‚ist das gut genug und was meinen sie wirklich, und wie sollten wir das schriftlich festhalten?‘ und solche Dinge“ (Praxis 1, Allgemeinmediziner)

In den meisten Praxen waren die Teilnehmer der Meinung, dass sie weniger Zeit hätten aufwenden und das Gleiche hätten erreichen können, wenn die Anforderungen spezifischer gewesen wären und es detailliertere Beispiele für schriftliche Verfahren für alle Standards gegeben hätte.

Die Herausforderungen, Bedenken und der Zeitaufwand im Zusammenhang mit dem Verständnis der Standards und der Beschreibung ihrer lokalen Arbeitsabläufe variierten jedoch zwischen den Praxen, je nach dem Anspruchsniveau der Teilnehmer, ihren Erwartungen an die Erhebungsbesuche und ihrem mentalen Ansatz bei der Vorbereitung auf den Besuch. Diese Unterschiede lassen sich anhand der beiden sehr unterschiedlichen Fälle von Praxis 5 und Praxis 6 veranschaulichen.

In Praxis 6 waren alle Hausärzte und die meisten Mitarbeiter intensiv in den Vorbereitungsprozess eingebunden, und der Anspruch war sehr hoch in dem Sinne, dass sie absolut sicher sein wollten, dass sie die Akkreditierung im ersten Anlauf ohne Anmerkungen erhielten, selbst wenn dies bedeutete, dass sie wahrscheinlich zu viel umsetzen würden. Der Wunsch, sicher zu sein, akkreditiert zu werden, gepaart mit Unsicherheiten über einige der Standards führte jedoch dazu, dass sich die Teilnehmer aus dieser Praxis große Sorgen machten und viele ausführliche Diskussionen darüber führten, wie genau sie die Standards verstehen und einhalten sollten. Außerdem gingen sie alle ihre Verfahren bis zur Umfrage mehrmals durch, um sicherzustellen, dass alles in Ordnung war (z. B. durch kleine Testumfragen und Quizfragen zu den Standards).

Im Gegensatz dazu hatte der Allgemeinmediziner in Praxis 5 einen viel entspannteren Ansatz für die Akkreditierung gewählt und verglich seine Herangehensweise an die Akkreditierung mit der Idee, sein Auto zur Inspektion zu bringen. Obwohl die Praxis vor der Umfrage einige Änderungen vorgenommen hatte, wartete der Hausarzt hauptsächlich auf den Besuch der Umfrage, um zu klären, welche Änderungen vorgenommen werden mussten, um die Zulassung zu erhalten. Der Hausarzt machte sich also keine Gedanken darüber, ob alles korrekt war, und da er einen großen Teil der Arbeit, die Normen zu verstehen, an die Gutachter delegierte, hatte er viel weniger Zeit für die Vorbereitung auf die Akkreditierung aufgewendet als die anderen Hausärzte in der Studie. Allerdings war dies auch die einzige Praxis, die so viele Anmerkungen erhielt, dass eine weitere Befragung erforderlich war.

Für die übrigen teilnehmenden Hausärzte kam diese entspannte Herangehensweise nicht in Frage, da sie bestrebt waren, beim ersten Versuch (dem ersten Befragungsbesuch) „zu bestehen“. Für einige war dies eine Frage des Stolzes und des Ansehens und/oder eine Frage des Perfektionismus:

„Ich habe ein hohes Ehrgefühl… Ich weigere mich zu sagen, dass es nicht geklappt hat. Ich denke an meinen Kollegen, der die Akkreditierung nicht erreicht hat; das muss so peinlich sein! Ich denke, es ist ein Eingeständnis des Scheiterns, nicht in der Lage zu sein, eine Reihe vorgegebener Standards zu erfüllen“ (Praxis 11, Allgemeinmediziner)

Für andere ging es eher darum, keine Zeit für einen zusätzlichen Erhebungsbesuch aufwenden zu müssen (was die Praxis dazu zwang, den größten Teil des Tages zu schließen):

„Der Ehrgeiz ist, beim ersten Mal zu bestehen. Und so wenig Zeit wie möglich aufzuwenden“ (Praxis 8, Allgemeinmediziner)

Einige dieser Praxen äußerten auch eine Tendenz zur Übererfüllung aufgrund von Unsicherheiten über die Anforderungen, und nach der Umfrage hatten mehrere Teilnehmer das Gefühl, dass einige ihrer Vorbereitungsarbeiten nicht erforderlich gewesen wären, um den Akkreditierungsstatus zu erhalten.