Der Rettungsdienst wird zu einer „Kneipenschlägerei“ mit unbekannten Verletzungen gerufen. Bei der Ankunft findet die Mannschaft drei Patienten vor. Patient Nr. 1 hat Risswunden am rechten Unterarm und über dem rechten Auge; Patient Nr. 2 hat mehrere Schürfwunden im Gesicht; Patient Nr. 3 klagt über Unterleibsschmerzen und zeigt zunächst Anzeichen einer Wunde im Unterleib.
Die Polizei teilt der Besatzung mit, dass in der Nähe des Patienten Nr. 1 ein 10″-Küchenmesser gefunden wurde. Die rasche Beurteilung ergibt, dass die Patienten Nr. 1 und 2 stabil sind, keine aktiven Blutungen haben und orientiert sind. Patient Nr. 3 sitzt auf dem Boden und hat sich gegen eine Wand gelehnt. Seine Vitalzeichen sind Puls 103, Blutdruck 98/40 und Atmung 22 und flach. Er reagiert auf verbale Befehle, klagt aber über Schmerzen im linken oberen Quadranten. Es wird eine kleine Wunde knapp unterhalb des Brustkorbs mit leichten äußeren Blutungen festgestellt.
Hier geht es vor allem um die folgenden Fragen: Wie schwer ist Patient Nr. 3 verletzt? Hat das Messer sein Bauchfell durchdrungen und ist in den Bauchraum eingedrungen? Liegt die Verletzung im Bauchraum oder im Thorax? Ist die Lunge betroffen?
Bei penetrierenden Wunden im Bauchraum gibt es eine Vielzahl von Organen, Blutgefäßen und Fettschichten, die das eindringende Objekt absorbieren oder ablenken können, so dass es fast unmöglich ist, Organschäden eindeutig zu identifizieren. Die besten Indikatoren für eine mögliche Störung des Bauchinhalts sind die Eintrittsstelle und eine gute körperliche Untersuchung. Es ist auch hilfreich, einen Verdachtsindex zu entwickeln, der die möglichen Verletzungen bei penetrierenden Traumata antizipiert. Der Schlüssel zum Überleben dieser Patienten ist eine rasche Stabilisierung und der Transport in das nächstgelegene Traumazentrum.
Der wichtigste Faktor für die Sterblichkeit bei Bauchtraumata sind Blutungen. Aufgrund der großen Anzahl von Blutgefäßen und Organen, die sich im Bauchraum befinden, besteht bei diesen Patienten selbst bei einer scheinbar kleinen Wunde ein erhöhtes Risiko für erhebliche Blutungen. Blut aus Penetrationswunden im Bauchraum kann sich im vorderen Bauchraum, im Becken und im Retroperitoneum ansammeln. In jedem dieser Bereiche kann sich ohne äußere Anzeichen mehr als 1 Liter Flüssigkeit ansammeln.
Da die Zahl der Patienten, die langfristig Blutverdünner einnehmen, zunimmt, ist es wichtig zu verstehen, wie diese Medikamente das Sterblichkeitsrisiko durch abdominale Blutungen erhöhen. Das Antikoagulans Warfarin (Cumadin) wirkt durch eine Veränderung der Gerinnungskaskade, während Clopidogrel (Plavix) und Aspirin die Fähigkeit der Blutplättchen zur Bildung eines Gerinnsels verringern. Über unterschiedliche Wege erhöhen diese Medikamente die Gerinnungszeit, wodurch sich auch das Risiko schwerer Blutungen und des Todes erhöht.
Die korrekte Freilegung der Stichwunde ist ein entscheidender Bestandteil der prähospitalen Versorgung. Liegt eine saugende Brustwunde vor, müssen die Rettungskräfte diese identifizieren und sicherstellen, dass sie ordnungsgemäß verschlossen wird. Wenn in einer Bauchwunde eine Ausweidung stattgefunden hat, darf das Organ nicht zurückgedrückt werden, sondern muss mit einem feuchten Verband abgedeckt und geschützt werden.
Anatomie & Untersuchung
Zunächst müssen wir die Größe des Abdomens feststellen. Er erstreckt sich von der Unterseite des Zwerchfells bis zu den Beckenbändern, von der Bauchdecke bis zur Wirbelsäule und von einer Seite zur anderen.(1) Die Innenseite des vorderen Abdomens ist mit dem Bauchfell ausgekleidet, einer häutigen Schicht direkt unter der Haut. Dies ist der größte Hohlraum im Bauchraum.
Die Blase und bei Frauen die Gebärmutter befinden sich im unteren Teil der Bauchhöhle. Aufgrund der Neigung des Bauches bildet sie die Beckenhöhle. Die Retroperitonealhöhle liegt hinter dem vorderen Bauchraum und ist von einem eigenen Membransack umgeben. In der Retroperitonealhöhle befinden sich die Aorta, die Vena cava und die Nieren.
Das Abdomen ist in vier Quadranten unterteilt, um die Untersuchung, Beschreibung und Dokumentation zu erleichtern. Die Quadranten sind mit rechts oben, rechts unten, links oben und links unten bezeichnet. Sie entsprechen bestimmten Bauchorganen und helfen, den Verdachtsindex für Organ- und Blutgefäßschäden zu ermitteln.
Der rechte obere Quadrant enthält die Leber, die Gallenblase und die rechte Niere. Der rechte untere Quadrant enthält den aufsteigenden und die Hälfte des querverlaufenden Dickdarms sowie einen Teil des Dünndarms. Der linke obere Quadrant enthält den Magen, die Milz und die linke Niere. Der linke untere Quadrant enthält den Rest des Colon transversum sowie das Colon descendens und das Colon sigmoideum und den Dünndarm. Die Bauchspeicheldrüse liegt zwischen dem rechten und dem linken oberen Quadranten, und die Harnblase liegt zwischen dem rechten und dem linken unteren Quadranten. Die weiblichen Organe befinden sich ebenfalls sowohl im rechten als auch im linken unteren Quadranten, und die Gebärmutter erstreckt sich über die beiden unteren Quadranten.
Zusätzlich zu den Organen befinden sich in jedem Quadranten auch die großen Blutgefäße. Die Aorta befindet sich im Allgemeinen in der Mittellinie, die Vena cava inferior rechts von der Mittellinie. Diese Gefäße befinden sich in der Retroperitonealhöhle in der Nähe der Wirbelsäule. Die Nierenarterien befinden sich ebenfalls in der Retroperitonealhöhle und zweigen in Höhe der unteren Brustwirbelsäule von der Aorta ab. Die Leberarterie und -vene befinden sich hauptsächlich im rechten oberen Quadranten. Die Aorta verzweigt sich etwa auf Höhe der Blase, und die Oberschenkelarterien treten im rechten und linken unteren Quadranten aus.
Die Untersuchung des Abdomens sollte, wenn möglich, mit einer visuellen Inspektion und Auskultation der Eintrittswunde beginnen. Beginnen Sie die abdominale Untersuchung nicht mit einer tiefen Palpation, da dies intraabdominale Blutungen verschlimmern kann und kein zuverlässiger Indikator für Becken- oder retroperitoneale Blutungen ist, insbesondere bei adipösen Patienten. Die Identifizierung eines starren Abschnitts der Bauchdecke durch leichtes Abtasten deutet in der Regel auf eine intraperitoneale Ruptur eines Blutgefäßes oder eines Hohlorgans, z. B. des Darms, hin. Dieser Zustand kann zu einer Sepsis durch ausgelaufenen Darminhalt oder zu einer erhöhten Sterblichkeit durch ein gerissenes Gefäß führen.
Besondere Umstände
Es ist wichtig, die Anatomie des Abdomens zu verstehen und zu wissen, wie sie den verschiedenen Quadranten entspricht. Das wird Ihnen helfen, einen besseren Bericht zu erstellen, auch wenn Sie nicht in der Lage sein werden, den genauen Ort oder das Ausmaß der Blutung zu bestimmen. Die folgenden besonderen Umstände sollten Sie beachten, wenn Sie einen Patienten mit einer abdominalen Wunde untersuchen und einordnen.
Pneumothorax: Bei jeder Ein- und Ausatmung bewegt sich das Zwerchfell nach oben und unten, wodurch sich die Größe und Lage der Organe im oberen Quadranten verändert. Beim Ausatmen werden Leber, Milz und Magen in den unteren Teil des Brustkorbs verschoben, wodurch diese Organe bei einer Verletzung des Brustkorbs beschädigt werden können. Bei einem tiefen Atemzug wird die Lunge in den oberen Quadranten des Bauchraums verlagert, wodurch die Lunge der Gefahr einer Verletzung ausgesetzt ist.
Wenn ein Patient eine penetrierende Wunde am unteren Teil der Rippen erlitten hat, ist immer eine gründliche Untersuchung der Lungengeräusche erforderlich, um einen Pneumothorax auszuschließen. Eine engmaschige Überwachung und zusätzlicher Sauerstoff sind bei der Versorgung dieser Patienten wichtig.
Ausweidung: Einige penetrierende Bauchwunden können zu einer Eviszeration führen, einer Ausstülpung der Organe außerhalb der Bauchwand. Es gibt zwei Hauptursachen für eine Eviszeration. Die erste ist eine große Wunde, die das Bauchfell durchdringt und einen plötzlichen Ausbruch des Bauchinhalts verursacht. Die zweite ist subtiler; es handelt sich um eine kleine Wunde mit minimalen Blutungen, wenn der Patient intraabdominalen Druck entwickelt. Der Druck wird durch jede verfügbare Öffnung freigesetzt, wodurch häufig Bauchinhalt an die Oberfläche gelangt.
Die Versorgung ausgeweideter Organe erfordert viel Aufmerksamkeit. Diese ausgeweideten Körperteile sind in der Regel von steriler Flüssigkeit umgeben und vor Luft geschützt, so dass die Behandlung diese schützende Umgebung wiederherstellen muss. Fassen Sie die Organe so wenig wie möglich an. Wenn Sie sie bewegen müssen, verwenden Sie ein steriles Tuch, es sei denn, Sie tragen sterile Handschuhe. Decken Sie die Organe mit steriler Gaze oder einem Tuch ab und befeuchten Sie sie mit steriler Kochsalzlösung. Es ist für das Überleben der Organe entscheidend, dass sie während des Transports bedeckt und feucht bleiben.
Arterielle Blutungen: Wie im vorigen Abschnitt beschrieben, befinden sich im Bauchraum mehrere große Blutgefäße. Bei einer penetrierenden Wunde im Bereich des Nabels ist zu bedenken, dass die Aorta betroffen sein kann. Diese Verletzung hat eine geringe Überlebenswahrscheinlichkeit, und der Transport sollte nicht verzögert werden.
Wenn ein Patient eine penetrierende Wunde an der Flanke erleidet, sollten Sie höchst verdächtig auf einen Riss des Nierengefäßsystems oder der Nieren sein. Beide Fälle erfordern eine frühzeitige chirurgische Behandlung, um den Blutfluss zu stoppen und die Nierenfunktion zu erhalten.
Organschäden: Der Bauchraum besteht aus zwei Arten von Organen, den Hohlorganen und den festen Organen. Hohlorgane sind Reservoire für Körperflüssigkeiten oder Kanäle für die Ausscheidung von Körperabfällen. Beispiele für Hohlorgane sind der Magen, die Därme und die Harnblase. Bei penetrierenden Verletzungen dieser Organe werden Bakterien, teilweise verdaute Nahrung und andere Abfallprodukte freigesetzt. Auch bei penetrierenden Verletzungen von Hohlorganen ist mit Gefäßverletzungen zu rechnen. Neben Blutungen ist das größte Risiko eine Bauchfellinfektion.
Feste Organe wie Niere und Milz sind Filtrationsorgane, d. h. sie sind dicht und enthalten große Mengen an Blutgefäßen. Das größte Risiko bei dieser Patientengruppe sind Blutungen, und die einzige Behandlungsmöglichkeit ist ein chirurgischer Eingriff. Im Gegensatz zu Hohlorganen besteht der Inhalt dieser Organe aus Blut, so dass das Risiko einer Peritonealinfektion zwar geringer ist, aber dennoch Blutungen auftreten können.
Schlussfolgerung
Sie setzen dem Patienten eine Sauerstoffmaske auf, stellen aber fest, dass er immer noch schwer zu atmen scheint. Bei der Beurteilung der linken Lunge wird ein vermindertes Lungengeräusch festgestellt, aber der Pulsoximeterwert bleibt mit der Maske bei 95 %. Eine leichte Palpation des Abdomens zeigt eine Steifheit im linken oberen Quadranten und entlockt dem Patienten einen Schmerzschrei. Dies lässt den Verdacht auf eine Verletzung der Milz mit intraabdominaler Blutung aufkommen. Es werden zwei Infusionen gelegt, und der Patient wird in das nächstgelegene Traumazentrum gebracht.
In diesem Fall sind viele Elemente an der Beurteilung und Behandlung eines penetrierenden Bauchtraumas beteiligt. Zu den Überlegungen in der Beurteilungsphase sollten die Merkmale des eindringenden Projektils, die Lage der Wunde und ein hoher Verdachtsindex gehören, wenn der Patient blutet. Bei der Beurteilung und Bestimmung des Schweregrads der Verletzung sollten Sie auch Medikamente in Betracht ziehen.
Denken Sie daran, dass eine schwere Bauchverletzung nur operativ behandelt werden kann, weshalb ein schneller Transport in das nächste Traumazentrum von größter Bedeutung ist. JEMS