Stressgeschwüre können nach Traumata, Operationen, Organversagen, Sepsis oder thermischen Verletzungen auftreten.2 Die Ursachen für Stressgeschwüre scheinen multifaktoriell zu sein.3 Eine Hypersekretion von Säure ist bei Patienten nach Kopf- und thermischen Verletzungen häufig.1 Darüber hinaus können normale Schutzmechanismen bei Stressereignissen verändert werden, was zu einer Verringerung der Schleimhautdurchblutung führt, die zur Geschwürbildung beitragen kann. Daher kann eine Säuresuppressionstherapie eine wichtige Rolle bei der Vorbeugung von Magen-Darm-Geschwüren bei bestimmten hospitalisierten Patienten spielen.
Säuresuppressive MittelSäuresuppressive Mittel wirken entweder durch die Reduzierung der Magensäure oder durch den Schutz der Magenschleimhaut. Antazida sind Basen, die Aluminium, Magnesium oder Kalzium enthalten und die Magensäure vorübergehend neutralisieren können. Diese Mittel sind normalerweise bei leichten Symptomen von Sodbrennen und säurebedingten Verdauungsstörungen angezeigt. Zu den wichtigsten Nebenwirkungen von Antazida gehören Durchfall bei magnesiumhaltigen Mitteln und Verstopfung bei aluminium- und kalziumhaltigen Mitteln.
Sucralfat ist ein Polysaccharid, das mit Aluminium einen Komplex bildet, um chemisch induzierte Schleimhautschäden zu verhindern und Magengeschwüre zu heilen. Sucralfat verändert nicht die Säuresekretion des Magens, sondern stimuliert die Bildung von Granulationsgewebe und liefert Wachstumsfaktoren an das verletzte Gewebe. Bei der Verwendung von Sucralfat sollte die Aluminiumtoxizität überwacht werden.
Die Verwendung von Misoprostol ist zur Vorbeugung von durch nichtsteroidale Entzündungshemmer verursachten Magengeschwüren zugelassen. Misoprostol ist ein Prostaglandin-Analogon, das selektiv die Säuresekretion hemmt und die Abwehrmechanismen der Schleimhaut stärkt. Seine Anwendung ist bei Frauen im gebärfähigen Alter kontraindiziert, da es zu einem Spontanabort führen kann.4
H2RAs reduzieren die Säuresekretion durch Blockierung der Histaminrezeptoren auf Parietalzellen. Derzeit sind in den Vereinigten Staaten 4 H2RAs erhältlich (Tabelle 1). H2RAs werden in erster Linie zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) und der peptischen Ulkuskrankheit (PUD) eingesetzt.5
PPIs (Tabelle 2) sind stärkere säureunterdrückende Mittel und werden am häufigsten zur Behandlung von PUD, GERD und Verdauungsstörungen eingesetzt. Diese Wirkstoffe blockieren die Säuresekretion nahezu vollständig, indem sie die Wasserstoff-Kalium-ATPase-Pumpe an der Parietalzelle hemmen. Alle PPIs sind schwache Basen, die sich in den sauren Kompartimenten der Parietalzelle konzentrieren. Die PPIs werden dann durch die Säure aktiviert und bilden anschließend eine reaktive Sulfhydrylgruppe. Diese Gruppe bindet sich an den Cysteinanteil der Wasserstoff-Kalium-ATPase-Pumpe und inaktiviert das Enzym.
Da PPIs zur Aktivierung auf ein saures Milieu angewiesen sind, würde die gleichzeitige Anwendung von H2RAs theoretisch ihre Wirksamkeit verringern.6 Normalerweise sind alle säuresuppressiven Mittel bemerkenswert sichere Medikamente und in der Regel gut verträglich.
Leitlinien für die ProphylaxeDie aktuellsten Leitlinien für den Einsatz von säuresuppressiven Mitteln zur Prophylaxe von Stressgeschwüren wurden 1999 von der American Society of Health-System Pharmacists veröffentlicht.2 Diesen Leitlinien zufolge spricht vieles für eine prophylaktische Therapie bei Patienten, die >48 Stunden lang mechanisch beatmet werden müssen, oder bei Patienten mit Koagulopathie (internationales normalisiertes Verhältnis >1,5, partielle Thromboplastinzeit >2 mal normal oder Thrombozytenzahl <50.000). Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien haben gezeigt, dass Patienten, die mechanisch beatmet werden müssen, ein 15-fach erhöhtes Risiko für Magen-Darm-Blutungen haben, und dass Patienten mit Koagulopathie im Vergleich zu anderen Patienten ein 4-fach erhöhtes Risiko für Blutungen haben.7
Prophylaxe wird für Patienten mit einem Magen-Darm-Geschwür in der Vorgeschichte oder früheren Blutungen innerhalb eines Jahres vor der Aufnahme empfohlen. Darüber hinaus ist laut Expertenmeinung des Gremiums eine Prophylaxe bei Patienten mit mindestens zwei der folgenden Risikofaktoren angezeigt: Sepsis, Aufenthalt auf der Intensivstation (ICU) von >1 Woche, okkulte Blutungen, die ≥6 Tage andauern, und die Verwendung von hochdosierten Kortikosteroiden (>250 mg/Tag Hydrocortison oder Äquivalent). Eine Prophylaxe wird für erwachsene Patienten aus dem allgemeinen und chirurgischen Bereich, die nicht auf der Intensivstation behandelt werden, nicht empfohlen, wenn <2 dieser Risikofaktoren vorliegen. Man beachte, dass die Leitlinien die Prophylaxe von Stressgeschwüren mit Antazida, H2RAs und Sucralfat bewerten und PPIs nicht einschließen.
Trotz dieser spezifischen Leitlinien wurden säuresuppressive Mittel zur Prophylaxe von Stressgeschwüren bei Patienten außerhalb der Intensivstation übermäßig häufig eingesetzt. Pham et al. untersuchten die Prävalenz der säuresuppressiven Therapie an der Universität von Michigan.8 Die Forscher fanden heraus, dass vor der Aufnahme 29 % der Patienten eine säuresuppressive Therapie erhielten. Nach der Aufnahme in die allgemeinmedizinische Abteilung für nicht kritische Fälle stieg diese Zahl auf 71 %. Eine retrospektive Durchsicht der Krankenakten zeigte, dass 69 % bis 89 % der Therapie gemäß den etablierten Indikationen als unangemessen angesehen wurden.
Nardino et al. fanden ähnliche Ergebnisse bei 226 Patienten, die in die allgemeinmedizinische Abteilung des Hospital of Saint Raphael in New Haven, Connecticut, aufgenommen wurden.9 Die Forscher berichteten, dass 65 % der säuresuppressiven Therapie gemäß einer Konsensprüfung als unangemessen angesehen wurde. Von diesen Patienten wurden 55 % mit fortgesetzter Therapie entlassen.
Zink et al. untersuchten die Langzeitanwendung einer unangemessen begonnenen säuresuppressiven Therapie am William Beaumont Hospital in Detroit, Michigan.10 Von den 324 Patienten, die in der Abteilung für Allgemeinmedizin aufgenommen wurden, erhielten 60 % eine Säuresuppression ohne entsprechende Indikation. Der häufigste Grund für die Verschreibung der Therapie war „GI-Prophylaxe bei Patienten mit geringem Risiko“. Weitere Gründe waren Pankreatitis und die Einnahme von Steroiden. Etwa 34 % dieser Patienten mit unangemessener Säuresuppression wurden mit der säuresuppressiven Medikation entlassen. Eine Nachuntersuchung ergab, dass 80 % dieser Patienten die Medikamente 3 Monate nach der Entlassung weiter einnahmen, und 50 % der Patienten nahmen 6 Monate nach der Entlassung immer noch eine säuresuppressive Therapie ein.
Ein möglicher Grund für den unangemessenen Einsatz von säuresuppressiven Mitteln könnte die allgemeine Annahme sein, dass diese Medikamente eine geringe Nebenwirkungsrate haben.11 Obwohl dies in den meisten Fällen zutreffen mag, gibt es Berichte, dass die Veränderung des Säuregehalts im Darm das Risiko einer Clostridium-difficile-Kolitis während des Krankenhausaufenthalts erhöhen kann.12
Laheij et al. berichteten, dass die Säuresuppression das Risiko einer ambulant erworbenen Lungenentzündung erhöhen könnte.13 Fallberichte über Vitamin-B12-Mangel und ein erhöhtes Risiko für Hüftfrakturen wurden im Zusammenhang mit der Langzeiteinnahme von PPI berichtet.14 Die unangemessene Verwendung von säuresuppressiven Mitteln hat auch zu einer unnötigen Belastung der Gesundheitskosten geführt. Die geschätzten Kosten eines PPI beliefen sich auf 102 $ pro Monat; H2RAs kosteten durchschnittlich 25 $ pro Monat für Generika und 87 $ pro Monat für ein Markenmedikament.9
Die wirtschaftlichen Kosten einer unangemessenen Prophylaxe von Stressgeschwüren wurden von Heidelbaugh und Inadomi untersucht.11 Von den 1769 untersuchten Patienten wurde 22 % eine Prophylaxe ohne entsprechende Indikation verschrieben, wobei mehr als die Hälfte (54 %) dieser Patienten mit einem Rezept entlassen wurde. Die geschätzten Kosten einer unangemessenen säuresuppressiven Therapie in dieser Kohorte beliefen sich auf 111.000 $ pro Jahr.
Formuläre ErwägungenDie Entwicklung von einrichtungsspezifischen Richtlinien für die säuresuppressive Therapie kann die Kosten und potenziellen Nebenwirkungen für die Gesundheitssysteme reduzieren. Die Prophylaxe von Stressgeschwüren mit säuresuppressiven Mitteln sollte Patienten vorbehalten sein, die sich auf der Intensivstation befinden oder ≥2 Hauptrisikofaktoren für gastrointestinale Blutungen aufweisen.
Die Schulung von Leistungserbringern durch Fortbildungsveranstaltungen hat sich als nützlich erwiesen. Eine von Liberman und Whelan an der University of Chicago Hospitals durchgeführte Studie zeigte, dass eine einstündige Schulungsmaßnahme für das Hauspersonal die Rate der unangemessenen Prophylaxe von Stressulcera nach einem Monat von 59 % auf 29 % senkte.15 Gesundheitssysteme, die über eine computergestützte Auftragserfassung verfügen, können auch durch Pop-up-Erinnerungen wirksam eingreifen.16 Schließlich können Apotheken- und Therapieausschüsse ein Protokoll für den therapeutischen Austausch zwischen H2RAs und PPIs entwickeln. Aufgrund der allgemeinen klinischen Äquivalenz dieser Wirkstoffe ist es möglich, nur einen Wirkstoff aus jeder Klasse auf die Arzneimittelliste zu setzen. Dies käme in erster Linie den Anschaffungskosten zugute, ohne die Arzneimitteltherapie zu beeinträchtigen.17
Faktoren, die berücksichtigt werden müssen, bevor ein H2RA oder ein PPI in die Arzneimittelliste eines Gesundheitssystems aufgenommen wird, wären u. a. der Vergleich der Pharmakokinetik, der Pharmakodynamik, der verfügbaren Darreichungsformen und Verabreichungswege, der Sicherheit und der Kosten der einzelnen Mittel. Darüber hinaus sollten auch die Kosten für die Zubereitung und Verabreichung des Produkts berücksichtigt werden. Die meisten Patienten auf der Intensivstation können keine oralen Medikamente einnehmen; daher muss auch eine IV-Formulierung jedes H2RA und PPI auf der Rezepturliste stehen. Die Dauer der Therapie und der Übergang von intravenöser zu oraler oder enteraler Verabreichung sollten ebenfalls vom Ausschuss berücksichtigt und in institutionelle Richtlinien aufgenommen werden.
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