Editor’s intro:
Tohtori Jorge Alberdi syventyy oikeaan endodonttiseen ja restauratiiviseen diagnoosiin ja siihen, miten se voi johtaa onnistuneeseen hampaiden säilyttämiseen.
Tohtori Jorge Alberdi korostaa endodonttisen retriitin merkitystä hampaiden säilyttämisessä
Abstract
Endodonttista retriittiä tehdään tapauksissa, joissa aiemmat endodonttiset hoitomuodot epäonnistuvat. Tärkein syy hoidon epäonnistumiseen on bakteerien pysyvyys juurikanavassa tai koronaalivuoto hoidon jälkeen. Onnistumisen kannalta olennaista olisi arvioida, onko retreatmentti toteuttamiskelpoinen patologiselta ja restauroinnilliselta kannalta. Kirjallisuuden mukaan endodonttisen jälkihoidon onnistumisprosentti on 80-88 prosenttia; näin ollen se on toimenpide, jonka ennuste on ennustettavissa, kun se tehdään hyvin ja kun diagnoosi on oikea. Ennusteeseen vaikuttaa se, millaista hoitoa hammas on aiemmin saanut. Käytettävissä on lukuisia tekniikoita, kuten operatiivinen mikroskooppi, CBCT ja ultraääni, joiden avulla voidaan toteuttaa erilaisia toimenpiteitä, jotka voivat vaatia tätä hoitoa. Kaiken kaikkiaan kliinisiin toimenpiteisiin kuuluu kruunun poisto ja/tai pääsy kruunun läpi; nastojen tai pylväiden ja muiden ydinmateriaalien poisto; guttaperkan, hopeakartioiden, pastojen ja joissakin tapauksissa jopa erotettujen instrumenttien poisto. Tämän katsaus/kliininen tekniikka -artikkelin tavoitteena on kuvata joitakin yleisimpiä kliinisiä tilanteita, joita esiintyy endodonttisen retriitin aikana, ja korostaa endodonttisen retriitin merkitystä hampaiden säilyttämisessä.
Johtopäätökset: Oikean endodonttisen ja restauraatiodiagnoosin perusteella ja jatkamalla asianmukaista endodonttista hoitoa – tässä tapauksessa retriittiä – voimme säilyttää vaarantuneen hampaan ja saavuttaa hoitomenestyksen paitsi endodontiassa myös hammaslääketieteessä yleensä.
Esittely
Endodonttinen retriitti määritellään American Association of Endodontistsin (AAE) sanastossa ”menettelyksi, jolla poistetaan juurikanavien täyttömateriaalit hampaasta, minkä jälkeen kanavat puhdistetaan, muotoillaan ja obturoidaan”. Tämä toimenpide on aiheellinen hampaissa, joissa aiempi endodonttinen hoito vaikuttaa riittämättömältä tai on epäonnistunut, tai tapauksissa, joissa juurikanavan täyttömateriaali on pitkäaikaisesti altistunut suuontelon ympäristölle, mikä johtaa apikaaliseen patologiaan, joka liittyy koronaaliseen vuotoon.1
Hoidon epäonnistumisen pääasiallinen syy alkuperäisessä hoidossa on se, että bakteerit pysyvät edelleen juurikanavassa tai että hoidon jälkeen on tapahtunut koronaalinen tunkeutuminen ja/tai vuoto.2 Tämä viittaisi siihen, että jos ammattihenkilöstö kykenee jälkihoitoa tehtäessä desinfioimaan juurikanavajärjestelmän ja saamaan aikaan tiukan sinetöinnin apikaalisesta sekä koronaalisesta suunnasta katsottuna, hoitomyönteisyystaso kasvaisi huomattavasti. Kun otetaan huomioon juurikanavajärjestelmän anatominen monimutkaisuus, endodonttisen hoidon tavoitteena olisi vähentää bakteerikuormitus tasolle, joka on yhteensopiva isännän paranemisen kanssa.3
Hammaslääkäreitä ja/tai endodontologeja olisi koulutettava laatimaan diagnoosi endodonttisesta ja restaurointinäkökulmasta, joka käsittää paitsi endodonttisen näkemyksen hoidettavasta hampaasta myös restaurointinäkökulman. Tämä tarkoittaa, että hammaslääkäreiden ja/tai endodontologien olisi arvioitava, onko uudelleenkäsittely mahdollista patologisesta näkökulmasta, ja pohdittava myös sitä, onko hammasosa rakenteellisesti sopiva riittävään restaurointiin ja täysin toimintakykyinen suuontelossa endodonttisen hoidon jälkeen. Osana tätä diagnoosiprosessia hammas on arvioitava, jotta voidaan sulkea pois mahdollinen vertikaalinen juurimurtuma (VRF), joka voi olla myötävaikuttamassa esitettyyn endodonttiseen epäonnistumiseen.
Tänään tärkeä väline endodontiassa on kartiosäteen tietokonetomografia (CBCT). Tämän tekniikan avulla lääkäri voi tutkia hoidettavan hampaan kolmiulotteisesti (3D) ennen varsinaisen hoidon aloittamista ja siten suunnitella hoidon tietäen läsnä olevat anatomiset ja/tai iatrogeeniset esteet.4 Lisäksi tämä mahdollistaa VRF:n määrittämisen, joka ei useinkaan näy perinteisissä röntgenkuvissa ja jota voi olla vaikea tunnistaa kliinisen tutkimuksen aikana. Tapauksen perusteellinen tutkiminen ennen kliinistä toimenpidettä antaa lääkärille mahdollisuuden määrittää ennusteen tarkemmin. Lisäksi kyky havaita juurimurtumia tai tilanteita, jotka voivat vaikuttaa ennusteeseen, on erittäin hyödyllinen määritettäessä, pitäisikö toimenpide suorittaa, ja erityisesti pystyttäessä selittämään potilaalle hoidon suorittamisen riskit ja hyödyt.
Kirjallisuudessa raportoidaan endodonttisen jälkihoidon onnistumisprosentti vaihtelevan 80-88 %:n välillä, ja näin ollen kyseessä on toimenpide, jolla on ennakoitavissa oleva ennuste, kun se on suoritettu hyvin, ja olennaisesti silloin, kun diagnoosi on oikea.5 Toisaalta hampaan saaman aikaisemman hoidon tyyppi vaikuttaa ennusteeseen. Esimerkiksi jos hampaassa on muun muassa perforaatio tai jäljellä murtunut instrumenttifragmentti, onnistumismahdollisuudet eivät ole samat kuin jos näitä haittatekijöitä ei olisi, ja onnistumisprosentti voi laskea 47 prosenttiin.6
Kaiken kaikkiaan kliinisiin toimenpiteisiin kuuluvat sellaiset toimenpiteet kuin kruunun poisto ja/tai pääsy kruunun läpi, ankkuroivien elementtien, kuten nastojen ja pylväiden, poistaminen sekä guttaperkan, hopeakartioiden ja pastojen poistaminen ja joissakin tapauksissa jopa murtuneiden instrumenttien poistaminen kanavista. Kun nämä toimenpiteet on tehty, juurikanavajärjestelmään on päästävä käsiksi, jotta kanavajärjestelmä voidaan puhdistaa, muotoilla ja lopulta obturatoida uudelleen.7,8 Leikkausmikroskooppi on huomionarvoinen väline, jolla on suuri merkitys, kun halutaan puuttua aiemmin mainittuihin erilaisiin kliinisiin ongelmiin ja tilanteisiin, joita esiintyy endodonttisen retriitin aikana.9
Näiden näkökohtien lisäksi tiedämme, että jos olosuhteet ovat suotuisat, retriitti voidaan suorittaa yhdellä operatiivisella istunnolla.10 Kun otetaan huomioon, että adhesiivisten endodonttisten jälkirestauraatioiden tekniikat ovat kehittyneet ja tarkentuneet viime vuosina, voisimme jopa sulkea kulkuontelon pysyvästi ja asettaa postin samalla istunnolla, jos tapaus sitä vaatii. Tämän menettelyn suurimmat edut olisivat se, ettei hoidon jälkeinen kontaminaatio tapahtuisi restauroivien toimenpiteiden aikana, ja se puolestaan vähentäisi mahdollisia toimenpidevirheitä, jotka johtuisivat siitä, että hammaslääkäri, joka ei ole suorittanut endodonttista hoitoa, ei olisi tietoinen hampaan sisäisestä anatomiasta.11
Loppujen lopuksi, kun otetaan huomioon apikaalisessa mikrokirurgiassa saavutetut edistysaskeleet ja korkea onnistumisprosentti, joka on n. 90 %, kirurgisen jälkihoitotoimenpiteen tulisi olla hoitovaihtoehto ennen hampaan poistoa silloin, kun jälkihoitotoimenpidettä ei ole mahdollista suorittaa ortograalisella sisäänpääsykäsittelyllä, eivätkä muutkaan kliiniset tekijät puolla hampaan säilymistä.12
Tämän tutkimuksen tavoitteena on kuvata joitakin yleisimpiä kliinisiä tilanteita, joita esiintyy endodonttisen retriitin aikana, ja korostaa endodonttisen retriitin merkitystä hampaan säilyttämiselle.
Ultraäänipostin poisto
Vaikka metallisten postien poistoon on olemassa erilaisia mekaanisia järjestelmiä, tällä hetkellä on vallalla suuntaus suorittaa poisto ultraäänivärähtelyllä.8,13 Metallisten postien kohdalla on ensimmäiseksi huolehdittava niiden irrottamisesta eli poistettava kaikentyyppiset postiretentiot, joita voi olla olemassa. Tämä olisi mahdollisuuksien mukaan tehtävä metallipylvään eikä hampaan jäännöksen kustannuksella. Toisaalta se riippuu poistettavan pylvään tyypistä riippumatta siitä, onko sitä tarpeen leikata vai ei. Kun kyseessä ovat valetut pylväät monijuurisissa hampaissa, jotka on ankkuroitu useampaan kuin yhteen juureen, on suositeltavaa leikata ne laadukkailla metallia leikkaavilla kovametallipuristimilla suurennuslasin alla, jotta jäljelle jäävä hammaskudos ei vahingoitu tämän toimenpiteen aikana (kuva 1A). Leikkaaminen on välttämätöntä tämäntyyppisille pylväille, koska juuren kaltevuus ja sen useat kiinnityspisteet aiheuttavat sen, että pylväälle ei ole koronaalista tilaa, jonka läpi se voisi kulkea, jos pylvästä ei leikata. Kun pylväs on leikattu, eri osia tärytetään ultraäänikärjillä jatkuvassa huuhtelussa, kunnes pylväs on poistettu (kuvat 1B, 1C). Toinen kirjallisuudessa raportoitu tekniikka valettujen pylväiden poistamiseksi on poraaminen pylvään kanto, ultraäänivärähtely reiän läpi ja siten elementin poistaminen.14,15 Tämän tekniikan suorittamiseksi pylväiden on oltava samansuuntaisia, jos niitä on useampi kuin yksi, tai pikemminkin uniradikulaarisia tappeja. Tämä tekniikka vaikuttaa erittäin tehokkaalta, sillä se vähentää huomattavasti tämäntyyppisten tappien poistamiseen tarvittavaa vetovoimaa15 (kuva 1D). Kun metalliset tehdasvalmisteiset pylväät on paljastettu ja niiden koronaalinen osa on paljastunut, ultraäänivärähtely suoritetaan vastapäivään jatkuvalla kastelemisella niiden poistamisen helpottamiseksi (kuva 2A). Kaiken kaikkiaan nämä pylväät poistetaan helpommin kuin valetut pylväät. Pylvään poistoaika riippuu alun perin asennettaessa käytetystä sementtityypistä ja pylvään pituudesta, jolloin pidempien pylväiden poistoaika on pidempi.16
Metallipylväistä kuvatusta poiketen esteettisten kuituvahvisteisten komposiittipylväiden (FRCP-pylväiden), jotka tunnetaan yleisesti kuitupylväinä, poistamisesta voi tulla monimutkaisempaa. Kuitupylväät koostuvat yhdensuuntaisista kuiduista hartsimatriisissa, ja poisto on suunnattu etenemään pylvään apikaaliseen ulottuvuuteen alaspäin pylvään keskelle kuitujen väliin. Tähän tarkoitukseen on suunniteltu lukuisia ultraäänikärkiä, ja saatavilla on poistojärjestelmiä, jotka ovat yleensä kullekin tuotemerkille myytäviä sarjoja.17,18 Näitä sarjoja ei ole aina saatavilla, joten kaikkien FRCP-pylväiden universaali tekniikka on kuluminen ultraäänivärähtelyn avulla suurennuksen alla. Tämä tekniikka on kuvattu myös suurnopeuksisilla käsikappaleilla toimivilla timanttipuristimilla, mutta tällä hetkellä timanttipinnoitettujen ultraäänikärkien käyttöä pidetään turvallisempana. Suurennos on tässä menettelyssä tärkeä, jotta postin reunat voidaan nähdä selkeämmin, koska FRCP:n post-sementin ja dentiinin rajapintaa on hyvin vaikea määrittää paljain silmin. Kun pylväs on paljastettu ja leikattu kammion pohjalla olevan kanavan aukon tasolle, pylväs leikataan 1-2 mm:n välein ja syvennetään korona-apikaaliseen suuntaan (kuva 2B) jatkuvan huuhtelun alaisena, kunnes saavutetaan guttaperchatäyttö (kuva 2C). Jäähdyttäminen kastelun avulla näissä toimenpiteissä on erittäin tärkeää, koska ultraääni tuottaa korkean lämpötilan, ja tämä on haitallista hammas- ja tukikudoksille.8,13 .
Kun ankkurointielementit on poistettu, siirrytään täyttömateriaalin poistoon, joka voi olla guttaperkhaa, endodonttista tiivistysainetta, hopeapisteitä, pastoja tai mikä tahansa näiden yhdistelmä.
Hopeakärjet ovat vuosikymmeniä sitten käytettyjä juurikanavien täyttömateriaaleja, joita käytetään edelleen rajoitetusti, mutta tällä hetkellä on vielä tapauksia, joissa ne on poistettava. Hopeakartiot ovat jäykkiä, ja niitä tavataan yleensä jonkinasteisen kanavapoikkeaman yhteydessä, koska ne ovat ohuita, pyöreän muotoisia ja niissä on matala kartio, ja niillä on taipumus saada suurempi määrä tiivisteainetta kartioon kanavassa. Yleensä näiden kartioiden jäännös on koronaalikammiossa, jolloin lääkäri voi tarttua niihin ja poistaa ne ohuilla pinseteillä. Lisäksi ultraäänen käyttö niiden irrottamiseksi, jos ne ovat kiinni kanavassa, voi olla hyödyllistä. Tämä edistäisi niiden poistamista, mutta toisaalta ne ovat hyvin hauraita. Liiallisessa ultraäänivärähtelyssä tai jyrsinnässä ne voivat rikkoutua ja jäädä kanavaan kiinni, mikä vaikeuttaa niiden poistamista. Käsiviila voidaan pujottaa hopeakärjen sivua pitkin, ja kun se on tunkeutunut useita millimetrejä kanavaan, viilan vetäminen voi tarttua hopeakärkeen ja irrottaa sen kanavasta. Kun hopeakärkiä käytettiin, koronaaliseksi obturaatioksi valmistettiin amalgaami, joka peitettiin monta kertaa valetulla kruunulla. Amalgaami olisi poistettava käyttämällä vain pyöriviä puristimia sen rikkomiseksi, minkä jälkeen sitä olisi seurattava varovasti ultraäänellä, jotta ei tehtäisi sitä virhettä, että hopeakärkiä leikattaisiin kanavan aukon kohdalta (kuva 3A).
Yleisesti juurikanavat täytetään tavallisesti guttaperkalla, kun potilaat saapuvat hammashoitolaan. Guttaperkka on lämpömuovautuvaa materiaalia, joten sen poistamiseen on olemassa erilaisia tekniikoita. Perinteisessä tekniikassa käytetään K- tai H-viiloja sekä kemiallisia liuottimia, kuten ksylolia tai kloroformia, pehmentämään obturaatiomateriaalin guttaperchakomponenttia, jolloin viila voi tunkeutua syvemmälle kanavaan. Toimenpide aloitetaan kruunusta kärkeen, ja poiston yhteydessä käytetään runsasta huuhtelua fysiologisella liuoksella ja/tai natriumhypokloriitilla. Gates-poranteriä voidaan käyttää koronaalisessa ja keskimmäisessä kolmanneksessa juurikanavissa, joissa on hyvin tiiviitä täytteitä. Myöhemmin yhdessä koneellisen endodontian kanssa on syntynyt eri merkkisiä guttaperkan poistojärjestelmiä. Kaikki toimivat samalla tavalla, yleensä pyörivällä liikkeellä (kuva 3B). Nykyään guttaperkan poistoon on ehdotettu myös WaveOne® (Dentsply Maillefer, Sveitsi) ja Reciproc® (VDW, Saksa) -instrumentteja, jotka toimivat edestakaisella liikkeellä ja joista on raportoitu kirjallisuudessa erittäin hyviä tuloksia19 (kuva 3C). Joka tapauksessa ja kun otetaan huomioon nämä erilaiset mahdollisuudet, suositeltava tekniikka olisi käyttää koneistettuja järjestelmiä suurimman osan juurentäytemateriaalin poistamiseksi ilman liuotinta ja viimeistellä sitten apikaalinen osa tai kaarevuudet manuaalisesti liuottimella, jos se on tarpeen20. Vaikka liuottimien käyttö helpottaa toimenpidettä pehmentämällä guttaperkaa, toisaalta guttaperka tarttuu juurikanavan seinämiin, mikä toisinaan estää sen täydellisen poistamisen.
Jäljelle jäävät liuottimet voivat haitata uuden obturaatiomateriaalin (tiiviste ja guttaperka) kosketusta, mikä saattaa ajan mittaan luoda mahdollisia vuotokohtia. Siksi sen käyttöä suositellaan vain silloin, kun se on välttämätöntä. Tällä hetkellä ehdotetaan ultraäänen käyttöä suurennettuna kanavan sisällä olevien täyttömateriaalijäämien poistamiseksi ja sen puhdistuksen optimoimiseksi (kuva 3D).
Monesti alkuperäisen hoidon epäonnistumisen syynä on bakteerien esiintyminen joissakin puuttuvissa kanavissa. Yleisimpiä tapauksia ovat yläleuan ensimmäisen molaarin toinen mesiobukkaalinen kanava (MB2), kahden kanavan esiintyminen yläleuan toisessa premolaarissa, kahden kanavan esiintyminen alemmissa inkisiiveissä ja premolaareissa sekä kahden distaalisen kanavan esiintyminen mandibulaarimolaareissa. Harvoin, vaikka se on mahdollista, mandibulaarisen ensimmäisen molaarin keskimmäisen mesiaalisen kanavan läsnäolo voi olla syynä anatomian puuttumiseen, joka johtaa alkuperäisen endodonttisen hoidon epäonnistumiseen (kuva 4A). Kaikista raportoiduista tapauksista keskimmäinen mesiaalinen kanava on harvinaisin.21,22 Jotta voidaan määrittää näiden ohi jääneiden kanavien läsnäolo diagnoosin aikana, kun niitä ei voida selvästi visualisoida periapikaalisessa röntgenkuvassa, tomografian käytöstä tulee jälleen tärkeä väline näiden kanavien tutkimisessa ja niiden löytämisessä4,23 (kuva 4B). Yksi yleisimmistä syistä, joiden vuoksi kanavat jäävät huomaamatta, on MB2. Tätä kanavaa esiintyy eri kirjoittajien24,25 mukaan 55-70 prosentissa tapauksista ja jopa 80 prosentissa tapauksista, mutta näistä luvuista huolimatta on silmiinpistävää, että tämän kanavan löytymisprosentti on suurempi uusintakäsittelyssä kuin alkuperäisen hoidon yhteydessä.26 Tämä saattaa johtua siitä, että alkuperäisen hoidon epäonnistuttua ja etsiessään sen syytä hoitava ammattihenkilöstö on omistautuneempi juurikanavan löytämiselle (kuva 4C). Toinen tärkeä huomioon otettava tekijä MB2-kanavaan liittyen on se, että 39 %:ssa tapauksista se päättyy itsenäiseen forameniin.24 Näissä tapauksissa tomografian käyttö voi myös ohjata niiden löytämisessä ja sijainnin määrittämisessä, jotta niiden etsimistä voidaan suunnitella ennakoitavalla tavalla.4,27
Murtuneiden instrumenttien poistaminen
Ei-kirurgisen jälkihoidon tapauksissa yksi monimutkaisimmista ratkaistavista tilanteista on murtuneiden instrumenttien poistaminen kanavan sisältä (kuva 4D). On kuvattu lukuisia tekniikoita, alkaen käsiviilojen käytöstä sirpaleiden vangitsemiseksi ja poistamiseksi aina lukemattomiin tätä tarkoitusta varten valmistettuihin laitteisiin.28 Näiden erityissarjojen käytön osalta on mielenkiintoista huomata, että kunkin operaattorin olisi valittava se, jota pidetään hänen koulutuksensa kannalta sopivimpana.
Yleispätevä tekniikka on ohuiden ultraäänikärkien käyttö suurennuksen, mieluiten leikkausmikroskoopin, alla. Ensimmäinen asia, joka meidän pitäisi saavuttaa, on suora pääsy poistettavaan instrumenttiin. Tekniikka koostuu instrumentin paljastamisesta 1 mm:stä 3 mm:iin sen koronaalisimmasta osasta, jotta voidaan suorittaa ultraäänivärähtely kyseisessä kohdassa, jolloin fragmentti irtoaa ja se voidaan poistaa. Paljastettu pituus riippuu myös fragmentin pituudesta. Tämä toimenpide vie aikaa, ja se on suoritettava huolellisesti, koska fragmentin irrottamiseksi syntyvä tila tapahtuu hammaskudoksen kustannuksella, mikä heikentää juuren rakennetta. Tämä tilanne voi myös johtaa tapaturmiin, kuten rei’ityksiin, jos näkyvyys ei ole hyvä eikä liike ole hieno ja tarkka. Siksi tämän manööverin tulisi olla mahdollisimman konservatiivinen.29 Jotkin tekijät määräävät, onko murtunut fragmentti poistettava. Ensinnäkin sen sijainti juurikanavassa on olennaista, sillä mitä apikaalisemmin fragmentti sijaitsee, sitä vaikeampi sen poistaminen on. Lisäksi jos instrumentti on kanavan kaarevuuden ulkopuolella tai ei ole näkyvissä, mahdollisuudet vähenevät harvoista olemattomiin, mikä lisää komplikaatioiden riskiä.30
Juurilävistysten hoito
Juuren rei’itys on virhe, joka tehdään usein endodonttisen hoidon aikana. Juurilävistyksiä voi esiintyä eri tasoilla, ja voisimme luokitella ne didaktisesti sijaintinsa mukaan esiintyviksi apikaalisessa kolmanneksessa, keskimmäisessä kolmanneksessa, koronaalisessa kolmanneksessa tai kammion pohjassa. Apikaalisessa kolmanneksessa perforaatioita syntyy yleensä silloin, kun kanavassa on uloke, ja yritämme päästä kanavaan; tässä yrityksessä kanavaan porataan reikä, joka kuljettaa kanavaa. Perforaatioita voi syntyä myös silloin, kun yritetään poistaa murtuneita instrumentteja, kuten aiemmin on kuvattu. Keskimmäisessä kolmanneksessa syynä ovat yleensä poikkeamat jälkipreparaatiossa, tai joissakin tapauksissa, kuten mandibulaarimolaarien mesiaalijuurissa, syynä voi olla myös furkiaaliseinämän liiallinen kuluminen instrumenttien irrotuksen aikana, mikä liittyy mesiaalijuuren distaalisen puolen luonnolliseen koveruuteen. Koronaalisessa kolmanneksessa perforaatiot syntyvät yleensä jälkivalmistelun aikana tai johtuvat virheistä, kun kanavaan päästään käsiksi endodonttisen hoidon alkuvaiheessa. Sama pätee kammion pohjan rei’ityksiin, jotka yleensä johtuvat siitä, että operaattori ei ole löytänyt paikkaa lähestyessään pulpakammiota ja etsiessään kanavan aukkoa, mikä on vielä suurempaa tapauksissa, joissa pulpakammiot ovat hyvin skleroottisia sekundaarisen dentiinin muodostumisen vuoksi. Tärkeä ennusteellinen tekijä perforaatiokohdan suhteen liittyy ympäröivän luun tasoon, onko se harjanteen luun tason ylä- vai alapuolella. Perforaation koko on myös tärkeä, sillä se on käänteisesti yhteydessä ennusteeseen, ja tärkeä lisätekijä on myös se, onko perforaatio tuore vai pitkäaikainen.31
Perforaatiokohdan osalta voidaan todeta, että jos perforaatiot ovat harjanteen luun tason yläpuolella, pysyvän sinetöinnin tekeminen on monimutkaisempaa, kun otetaan huomioon, että perforaatiot ovat käytännössä alttiina suun ympäristölle. Näissä tapauksissa materiaaleiksi valitaan yleensä lasi-ionomeerit tai komposiittihartsit. Toisaalta, jos rei’itys on harjanteen luun tai kammionpohjan tason alapuolella, materiaaliksi valitaan mineraalitrioksidiaggregaatti (MTA), josta on tehty useita vuosia tutkimuksia.32-34 Tällä hetkellä ehdotetaan myös uusien biokeramiikkamateriaalien käyttöä.35 Kammionpohjan rei’ityksissä, jotka ovat tavallisesti yleisimpiä, on diagnoosin tekohetkellä tärkeää pohtia, ovatko ne hiljattain syntyneitä vai pitkäaikaisia. Jos ne ovat pitkäaikaisia, erona on se, että niihin liittyy yleensä luustovaurio. Hoito aloitetaan näissä tapauksissa poistamalla luisen vaurion tilassa oleva granulaatiokudos kaivinkoneella tai mieluiten sähkökauterilla/laserilla. Tämän jälkeen reiän reunat puhdistetaan ultraäänellä, koska ne ovat todennäköisesti kontaminoituneet. Lopuksi näissä tapauksissa ennen MTA:n asettamista perforaatiokohtaan on valinnaista asettaa vaurion tilaan kollageenikalvo tai vastaava, kuten myös kalsiumhydroksidin käyttö, jotta luodaan este, joka estää MTA:n korjausmateriaalin ekstruusion.36 Barrierikalvon käyttö rajoittaa ylimääräisen korjausmateriaalin pursuamista luisen leesion jättämään tilaan ja mahdollistaa luisen paranemisen luun täyttymisellä ajan myötä.
Keskustelu
Endodonttisen retriitin, tapauksen mukaan joko ortogradiseen tai retrogradiseen suuntaan, tulisi olla ensisijainen vaihtoehto ennen hampaan poistoa ja implantin asentamista silloin, kun hammas on rakenteellisesti ehjä ja parodontaaliset olosuhteet edellyttävät hampaan säilyttämistä. Tässä tutkimuksessa analysoitiin lukuisia tässä tutkimuksessa kuvattuja menettelyjä endodonttisen retriitin suorittamiseksi. Hammasimplantit ovat ihanteellinen vaihtoehto hoitokelvottoman hampaan korvaamiseksi, ja niiden ennuste on hyvä. Tästä syystä hammaslääkärin/endodontologin olisi ennen päätöksen tekemistä hampaan poistosta suoritettava monialainen arviointi.37
Teknologian käyttö endodonttisessa retriitissä, kuten CBCT:n käyttö diagnoosin tekemiseen ja suurentamiseen hammaslääketieteellisessä kliinisessä käytännössämme, antaa meille mahdollisuuden suorittaa toimenpiteitä, jotka ovat paremmin ennustettavissa. Endodonttisen retriitin kliininen menettely leikkausmikroskoopin alla antaa meille mahdollisuuden käsitellä erittäin monimutkaisia tapauksia ja parantaa hoidon laajuutta ja sen ennustetta, aina asianmukaisen operaattorikoulutuksen avulla.9,38. Lisäksi ultraäänestä tulee erittäin hyödyllinen väline useimmissa endodonttisen hoidon vaiheissa, erityisesti ei-kirurgisessa ja kirurgisessa jälkihoidossa.13
Kun ankkureiden ja obturaatiomateriaalien poistaminen, perforaatioiden sulkeminen jne. on suoritettu, juurikanavan muotoilu ja desinfiointi ovat välttämättömiä, jotta juurikanava voidaan sulkea uudelleen asianmukaisesti. Toimijan kliinisistä kriteereistä riippuen suositellaan uuden pylvään tai lopullisen restauraation asettamista, jotta vältettäisiin uudelleenkäsiteltyjen juurikanavien kontaminaatio.10 Riittävä koronaalinen tiivistys on olennaisen tärkeää, jotta voidaan estää koronaalinen vuoto ja saavuttaa hoitojemme onnistuminen – eli periradikulaarisen parodontiumin terveys.39,40 Vaikka koronaalinen tiivistys parantaa uudelleenkäsittelyn ennustetta, muita siihen vaikuttavia tekijöitä voivat olla muun muassa aiemman periurikulaarisen vaurion koko, perforaatioiden esiintyminen tai mahdottomuus saavuttaa apikaalinen tiivistys.41 Ng, ym, neljän vuoden eloonjäämisprosentti oli samankaltainen alkuperäisen hoidon ja jälkihoidon välillä ja oli 95 %.42
Hampaiden ylläpito merkitsee parodontiumin säilyttämistä, mikä johtaa luun ja ientasojen säilymiseen, joilla on nykyään suuri esteettinen arvo hammaslääketieteessä. Monesti hampaan poisto voi olla yksinkertaisempi vaihtoehto kuin endodonttinen jälkihoito, mutta sen ei pitäisi olla päätöksen perusteena.43 Lähetteen tekemisen tai hammasosan säilyttämistä tai korvaamista koskevan päätöksen tekemisen kannalta on erittäin tärkeää, että yleishammaslääkärit tuntevat nykyisten endodonttisten hoitojen mahdollisuudet ja niiden hyödyt.44,45,45
Hammasimplantin tai endodonttisen hoidon onnistuminen riippuu puolestaan toimijan kokemuksesta; tämä tarkoittaa sitä, että tilastot ja julkaistut katsaustutkimukset eivät välttämättä aina paljasta kummallakaan erikoisalalla vallitsevaa todellisuutta. Tästä syystä tätä koskevia julkaisuja on luettava ja ymmärrettävä huolellisesti, jotta ei pääse vaikuttamaan tuloksiin, jotka eivät ehkä ole asianmukaisia. Molempien hoitomuotojen tarkoituksena on oikein valittuna ja toteutettuna palauttaa potilaan terveys sekä purentaelinten toiminta ja estetiikka. Ei ole asianmukaista analysoida niitä kilpailevina toimenpiteinä – endodontia vs. implantti; niitä olisi pidettävä toisiaan täydentävinä toimenpiteinä patentin suun terveyden palauttamiseksi.43
Johtopäätökset
Oikein tehtyyn endodonttiseen ja restaurointiin liittyvään diagnoosiin nojautuen ja jatkamalla asianmukaista endodonttista hoitoa – tässä tapauksessa retriittihoitoa – voimme ylläpitää vaarantunutta hammasta ja saavuttaa hoitomenestyksen paitsi endodontiassa myös hammaslääketieteessä yleensä. Asianmukainen koronaalinen restauraatio ja rutiininomaiset seurantatutkimukset ovat välttämättömiä hoitojemme pitkän aikavälin onnistumisen arvioimiseksi.
Kiitos: Tohtori Alberdi esittää kiitoksensa tohtori Fernando Goldbergille hänen ohjauksestaan tämän käsikirjoituksen kirjoittamisessa.
Tohtori Peter Raftery keskusteli ajatuksistaan oikeasta endodontiasta ja restauraatiodiagnostiikasta sekä minimaalisesti invasiivisista tekniikoista. Tutustu hänen artikkeliinsa täällä.