2021 ACA out-of-pocket maximums, ESR penalties, other changes ahead

El HHS determina el ajuste anual de los máximos de OOP dentro de la red de la ACA y las evaluaciones de ESR. El HHS ajusta estos parámetros utilizando el «porcentaje de ajuste de la prima», que refleja el crecimiento de la prima promedio del seguro de salud privado per cápita desde 2013. El porcentaje final de ajuste de la prima para 2021 es 1,3542376277.

Máximos de OOP dentro de la red de la ACA para 2021

Usando el porcentaje final de ajuste de la prima, los máximos de OOP dentro de la red de la ACA para 2021 bajo los planes de salud de grupo sin derechos adquiridos son:

• Cobertura exclusiva: $8,550
  • Esta cantidad es también el máximo de OOP dentro de la red individual incrustado para la cobertura familiar. Los planes de salud autoasegurados y asegurados para grupos grandes sin derechos adquiridos deben incorporar un máximo de OOP individual dentro de la red en cualquier nivel de cobertura más amplio que el de autosolicitud que tenga un límite de OOP familiar mayor que el límite de OOP de autosolicitud requerido por la ACA.
• Cobertura que no sea solo para uno mismo: $17,100

Estas cifras representan un aumento del 4.9% de los máximos de OOP de 2020 de $8,150 (para uno mismo) y $16,300 (para otros). Los límites se aplican a todos los costos OOP para EHBs dentro de la red proporcionada por los planes sin derechos adquiridos.

Como el IRS anunció en mayo (Rev. Proc. 2020-32), los planes de salud de alto deducible (HDHPs) que califican para trabajar con las cuentas de ahorro de salud (HSAs) tienen 2021 OOP máximos dentro de la red – $ 7.000 para auto-solamente y $ 14.000 para otras coberturas – más bajos que los límites de la ACA.

Previsiones de ESR para 2021

El factor de ajuste de la prima también se aplica para ajustar el porcentaje de contribución requerido que los empleadores utilizan para determinar la asequibilidad de la cobertura para el cumplimiento de ESR. Aunque el IRS aún no ha anunciado oficialmente los importes ajustados para 2021, aplicando el porcentaje final de ajuste de las primas, Mercer ha proyectado las evaluaciones ESR de 2021:

• Los empleadores que no ofrecen cobertura: 2.700 dólares por empleado a tiempo completo (un aumento del 5,1% de la cantidad de 2.570 dólares para 2020)
• Los empleadores que ofrecen una cobertura que no es asequible o carece de valor mínimo: 4.060 dólares por empleado a tiempo completo que recibe cobertura subvencionada a través de un intercambio público (un aumento del 5.2% de aumento de la cantidad de $ 3,860 para 2020)

Se espera que el IRS anuncie las cantidades de evaluación de 2021 en Q&As regularmente actualizadas (# 55) sobre los requisitos de ACA ESR publicados en el sitio web de la agencia.

Flexibilidad en el tratamiento de los cupones de los fabricantes de medicamentos

La notificación final aclara el tratamiento de las reducciones de costes directos de los fabricantes de medicamentos, incluidos los cupones, al realizar el seguimiento del máximo de OOP dentro de la red de la ACA bajo los planes sin derechos adquiridos. A menos que la ley estatal disponga lo contrario, los planes de salud de grupo y las aseguradoras pueden -pero no están obligados a- tener en cuenta para el máximo de gastos de bolsillo cualquier forma de reducción directa de costes, incluidos los cupones, que los fabricantes de medicamentos ofrecen a los afiliados que compran medicamentos específicos. Este es el caso incluso si el apoyo del fabricante es para un medicamento sin ningún equivalente genérico médicamente apropiado, como un medicamento especializado.

Como resultado, los planes y emisores tienen flexibilidad para determinar si incluyen o excluyen el apoyo directo de los fabricantes de medicamentos del máximo OOP de la ACA, independientemente de si un equivalente genérico médicamente apropiado está disponible. Esto debería aliviar algunas preocupaciones sobre el cumplimiento de los llamados programas de acumulación de copagos y otros acuerdos de gestión de beneficios de farmacia (PBM) concebidos en gran medida para hacer frente a los crecientes costes de los medicamentos especializados. Sin embargo, otras regulaciones federales y/o leyes estatales podrían limitar cómo se aplica la regla del máximo OOP:

• Reglas HSA/HDHP. Contar los cupones de medicamentos hacia el máximo OOP para un HDHP que califica para la HSA planteará problemas de cumplimiento. La sección 223 del código tributario y Q&A-9 en el Aviso 2004-50 del IRS establecen que los HDHP pueden acreditar para el deducible mínimo anual sólo el costo económico real de un individuo para un beneficio cubierto. Sin embargo, las tarjetas de descuento para medicamentos no descalifican al beneficiario de la elegibilidad de la HSA, siempre y cuando el individuo todavía tenga que pagar los costos de los medicamentos (después de cualquier descuento) y la mayoría de los otros gastos de atención médica hasta que se cumpla el deducible del HDHP. La notificación final del HHS hace referencia a esta orientación del IRS y dice que los HDHP deben ignorar cualquier reembolso o descuento de terceros -ya sea de una tarjeta de descuento o de un cupón para medicamentos- a la hora de determinar si un individuo ha satisfecho el deducible. Como resultado, los patrocinadores del plan pueden optar por hacer que los cupones de medicamentos se acumulen hacia el máximo OOP de un HDHP, pero no pueden contar esas cantidades hacia el deducible anual del HDHP.
• Leyes estatales. Los patrocinadores del plan con arreglos asegurados deben tener en cuenta que la ley federal generalmente no prevalece sobre las regulaciones estatales más estrictas en esta área. Unos cuantos estados exigen que las aseguradoras apliquen los cupones de medicamentos al máximo de OOP en determinadas situaciones. Algunos estados pueden exigir a las aseguradoras que no contabilicen estos importes cuando haya genéricos disponibles. Los planes de salud de grupo asegurados tendrán que cumplir con la ley estatal aplicable.

No se requiere un nuevo aviso. Independientemente de la forma en que los planes decidan aplicar los cupones de medicamentos al máximo de gastos de funcionamiento, el HHS anima a los planes a incluir de forma destacada esta información en las comunicaciones a los afiliados. Aunque la norma del HHS no impone ningún requisito nuevo para explicar cómo se tratan los cupones de medicamentos, los requisitos de divulgación de ERISA podrían aplicarse, así como cualquier norma estatal de divulgación de seguros para los arreglos asegurados.

Arreglos de reembolso de salud

Una regulación de 2019 permite a los empleadores patrocinar dos nuevos tipos de arreglos de reembolso de salud (HRA): HRA de cobertura individual y HRA de beneficios exceptuados. Estas variantes se unen a un tercer tipo, las HRAs calificadas para pequeños empleadores (QSEHRAs), promulgadas por la Ley 21st Century CURES (Pub. L. No. 114-255). (Para obtener detalles sobre los requisitos de QSEHRA, consulte el Aviso 2017-67 del IRS.)

A través de la orientación y la divulgación a los empleadores, la administración se ha centrado en cómo los empleadores pueden usar estas nuevas HRA como un mecanismo para proporcionar cobertura libre de impuestos para ciertos empleados. A principios de este año, el HHS publicó una guía sobre el proceso para que los estados restrinjan las HRA de beneficios exceptuados para el reembolso de primas de seguros a corto plazo y de duración limitada. El HHS también ha organizado seminarios web para empleadores sobre las HRA de cobertura individual. Mientras tanto, el IRS es responsable de finalizar las normas sobre cómo las HRA de cobertura individual interactúan con los requisitos de la ACA y las normas de no discriminación para los planes de salud de grupo autofinanciados bajo la Sección 105 (h) del Código de Impuestos Internos.

El aviso final del HHS incluye dos normas técnicas para las HRA de beneficios exceptuados patrocinadas por los gobiernos estatales y locales y para las QSEHRA con años de plan no calendarios.

Aviso para las HRA de beneficios exceptuados de los gobiernos estatales y locales

Las regulaciones de 2019 para las HRA de beneficios exceptuados señalaron que las normas de aviso de ERISA existentes requieren informar a los participantes sobre cómo funciona este nuevo tipo de HRA. Sin embargo, ERISA no se aplica a los planes patrocinados por los empleadores del gobierno estatal y local, dejando estos planes sin ningún requisito de notificación para las HRA de beneficios exceptuados. El HHS ha abordado esa omisión en la norma final para 2021.

A partir de los años del plan que comiencen el 11 de enero de 2021, los empleadores de los gobiernos estatales y locales que patrocinen HRA de beneficios exceptuados deben seguir requisitos de notificación similares a las normas de notificación de ERISA. La notificación debe incluir información sobre la elegibilidad para la HRA de beneficios exceptuados, los topes anuales o de por vida y otros límites de cobertura, así como una descripción del beneficio.

Los planes deben proporcionar la notificación en un plazo de 90 días después de que un empleado se convierta en participante y anualmente a partir de entonces. Los planes deben distribuir el aviso «de una manera razonablemente calculada para garantizar la recepción real», pero el HHS no restringe el uso de la entrega electrónica.

Inscripción especial para las QSHERAs que no son de año natural

Aunque las HRAs se consideran generalmente planes de salud de grupo, la ley prohíbe específicamente tratar las QSEHRAs como planes de salud de grupo. Como resultado, las normas que permiten a cualquier persona con una HRA de cobertura individual que tiene un año de plan no calendario (que comienza en una fecha distinta al 1 de enero) para inscribirse especialmente en un seguro individual fuera del período normal de inscripción abierta no se han aplicado a las QSEHRA.

El aviso final del HHS modifica las normas de inscripción especial existentes para que las personas y sus dependientes inscritos en las QSEHRA con años de plan no calendarios puedan inscribirse de forma especial en un seguro individual – dentro o fuera de los intercambios públicos – que coincida con la fecha de inicio del plan del año no calendario. Por lo tanto, las personas con QSEHRA de año no natural podrán utilizar un periodo de inscripción especial para inscribirse o cambiar de seguro médico individual. Esto es probablemente efectivo para los años del plan que comienzan en 2021 o más tarde.

Cambios en los cálculos de MLR de las aseguradoras y en los informes de EHB de los estados

Dos nuevas obligaciones de cumplimiento para las aseguradoras y los estados podrían tener algún impacto indirecto en los patrocinadores de planes de grandes empleadores. Un cambio afecta a la forma en que las aseguradoras contabilizan los reembolsos de medicamentos y otras concesiones de precios en los cálculos de MLR. El otro cambio modifica el modo en que los estados informan sobre las EHB y las prestaciones obligatorias del estado.

Cambio de MLR sobre los reembolsos de medicamentos de PBM

En virtud de las normas de MLR de la ACA, las aseguradoras deben gastar un porcentaje mínimo de sus primas en la prestación de asistencia sanitaria y actividades de calidad relacionadas o pagar un reembolso al titular de la póliza de seguro. Los empleadores que reciben un reembolso como titular de un plan asegurado tienen que determinar si el reembolso es un activo del plan que deben compartir con los participantes.

De acuerdo con las normas actuales, una aseguradora debe informar y deducir de sus reclamaciones incurridas de MLR sólo los reembolsos de medicamentos u otras concesiones de precios que reciba y retenga, no los recibidos y retenidos por sus PBM. Según la notificación final, una aseguradora también tendrá que reducir sus reclamaciones incurridas de MLR por cualquier reembolso de medicamentos y otras concesiones de precios recibidas y retenidas por los PBM que prestan servicios a la aseguradora.

Las aseguradoras también tendrán que informar de los reembolsos y concesiones de precios recibidos y retenidos por los PBM como costes no reclamados. El HHS estima que este cambio aumentará los reembolsos de MLR pagados a los asegurados individuales y a los empleadores en más de 18 millones de dólares anuales.

Estos cambios no entrarán en vigor hasta el año de presentación de informes de MLR de 2022 (con informes presentados en 2023).

Informe de EHB

Aunque las reglas de EHB no se aplican a los planes de grandes empleadores, esos patrocinadores del plan todavía deben elegir un plan de referencia estatal para usar para identificar EHBs sujetos a la prohibición de la ACA sobre los límites de dólares anuales y de por vida y los máximos de OOP de la ley dentro de la red para los planes sin derechos adquiridos. Como resultado, los cambios en las normas de EHB podrían afectar al plan estatal de referencia que un gran empleador utiliza para cumplir con sus obligaciones de la ACA. Además, los estados pueden ahora cambiar su punto de referencia de un año a otro.

De acuerdo con las normas actuales de EHB, los beneficios obligatorios resultantes de las acciones estatales después del 31 de diciembre de 2011, no se consideran EHB (incluso si se incluyen en el plan de referencia de un estado), a menos que esos beneficios sean requeridos por la ley federal. Los estados y las aseguradoras tienen que contabilizar y pagar los costes adicionales de estas prestaciones obligatorias.

Para hacer un mejor seguimiento de este requisito y mejorar la transparencia, el HHS exigirá que los estados informen anualmente de qué prestaciones obligatorias no cuentan como EHB y cuáles son EHB. Los estados deben hacer su primera presentación anual de esta información a los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) antes del 1 de julio de 2021. Los CMS pondrán esta información a disposición del público en su sitio web.

Esta transparencia puede resultar útil para los grandes empleadores que consultan el sitio web de los CMS para determinar qué prestaciones son EHB en cada estado. Sin embargo, la información en el sitio web de los CMS no siempre es clara ni está actualizada. Dependiendo de cómo se implemente el nuevo requisito de presentación de informes, puede dar a los empleadores una mejor información sobre qué beneficios en un punto de referencia estatal son EHBs.

Compras basadas en el valor

El aviso final incluye normas voluntarias para promover diseños de seguros basados en el valor (VBIDs) para los planes de salud calificados (QHPs). Aunque esta iniciativa solo afecta a las aseguradoras de QHP, los empleadores pueden querer mantenerse informados sobre los modelos basados en el valor que podrían estar disponibles como parte del impulso de la administración Trump para los diseños de planes rentables y la transparencia en el costo y la cobertura.

Ejemplos de VBID. El aviso incluye ejemplos de servicios y medicamentos de alto valor con evidencia de efectividad clínica para la mayoría de los pacientes, como glucómetros y tiras de prueba para la diabetes, antidepresivos y buprenorfina-naloxona. El HHS anima a las aseguradoras a considerar la posibilidad de ofrecer estos artículos de alto valor con un coste compartido menor o nulo. El aviso también enumera los servicios de bajo valor -como la terapia de haz de protones para el cáncer de próstata, las pruebas de vitamina D y los medicamentos de marca no preferidos- para los que la evidencia clínica sugiere que pocos consumidores verían un beneficio clínico. Para estos productos, el HHS aconseja a las aseguradoras que consideren una mayor participación en los costes.

Adopción voluntaria. El HHS anima pero no exige a las aseguradoras que adopten diseños VBID para los QHP. Las aseguradoras tienen discreción para diseñar las estructuras de costo compartido, sujetas a los requisitos de valor actuarial de la ACA y las reglas de no discriminación.

Cuestiones de los empleadores

A medida que los empleadores comienzan a prepararse para el año del plan 2021, aquí hay algunos elementos en el aviso final para tener en cuenta:

• Tenga en cuenta los máximos de OOP de la ACA de 2021 en el diseño del plan y la planificación del presupuesto.
• Considere cómo la flexibilidad en la contabilidad de los cupones de medicamentos y los máximos de OOP afecta a su programa actual de medicamentos recetados. Esta política pretende reducir la distorsión del mercado que podría producirse si los descuentos dirigen a los participantes hacia medicamentos de marca caros en lugar de genéricos igualmente eficaces. Los patrocinadores del plan deben considerar cómo su programa actual incentiva el uso de medicamentos genéricos al decidir si cuentan los cupones de medicamentos para los máximos de OOP.
• Los patrocinadores del plan que participan en los programas de acumuladores de copago deben entender claramente cómo funcionan y comunicarlo a los participantes y beneficiarios. Para muchas personas, el coste de los medicamentos recetados es uno de los gastos domésticos más importantes. Las personas que eligen la cobertura necesitan mejores formas de proyectar sus gastos anuales en determinados medicamentos. La plantilla actual del resumen de prestaciones y cobertura (SBC) exige que los planes respondan a la pregunta: «¿Qué no está incluido en el límite de gastos de bolsillo?» Este sería un buen lugar para mencionar si el plan cuenta o no los cupones de medicamentos para el máximo de gastos de bolsillo y/o la franquicia. Los empleadores también tendrán que modificar los documentos del plan para indicar cómo se tratan los cupones de medicamentos.
• El aviso final no aborda los pagos indirectos de asistencia al paciente, como los importes de crowdfunding, el apoyo de los fabricantes de equipos médicos duraderos o la renuncia a la deuda médica. El HHS no ha encontrado pruebas de que estas formas de apoyo creen las mismas distorsiones del mercado que los cupones de medicamentos, pero la agencia está monitoreando las tendencias. Los planes deben mantenerse informados sobre los pagos de terceros y otros pagos que afectan al diseño del plan y a las opciones de los afiliados.
• Los planes gubernamentales estatales y locales con HRA de beneficios exceptuados deben enviar avisos sobre esas HRA para los años del plan que comiencen a partir del 11 de enero de 2021. Los patrocinadores de las QSEHRA que operan en un año no calendárico deben informar a los participantes y beneficiarios de que podrán inscribirse de forma especial o cambiar su seguro individual en un año no calendárico para alinearse con el año del plan de la QSEHRA.
• Los patrocinadores de planes asegurados deben reconocer que las reglas revisadas de MLR pueden aumentar el tamaño de los reembolsos de MLR. Incluso sin el cambio de la regla de MLR, la mejora del rendimiento financiero y la estabilización del mercado de seguros privados significa que las aseguradoras probablemente pagarán una cantidad récord en reembolsos de MLR a finales de este año, según una nota de datos reciente de la Kaiser Family Foundation. Los empleadores con planes asegurados deberían repasar las directrices del Departamento de Trabajo de 2011 sobre cómo tratar los reembolsos de las aseguradoras que son activos del plan ERISA. Reglas similares se aplican a las rebajas o reembolsos que algunas aseguradoras están emitiendo ahora debido a la pandemia de COVID-19.
• Los planes deben buscar información actualizada de los CMS sobre los puntos de referencia estatales de EHB a partir de finales del próximo año.