ACAS

Pregunta clínica

¿La endarterectomía carotídea (EAC) y el tratamiento médico agresivo reducen la incidencia de infarto cerebral a lo largo de 5 años en pacientes con estenosis asintomática de la arteria carótida?

Línea de fondo

Los pacientes con estenosis asintomática de la arteria carótida del 60% o superior que son buenos candidatos quirúrgicos tienen un riesgo reducido de infarto cerebral ipsilateral a los 5 años.

Puntos principales

Mientras que el ensayo NASCET demostró el beneficio de la ACE para los pacientes sintomáticos por estenosis de la arteria carótida, el ensayo Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) trató de probar si existía un beneficio de morbilidad y mortalidad para los pacientes asintomáticos tratados con ACE. El ACAS demostró que los pacientes asintomáticos con estenosis de la arteria carótida >60% que se someten a una ACE tienen una menor probabilidad de sufrir un criterio de valoración combinado de ictus ipsilateral, o ictus perioperatorio o muerte a lo largo de 5 años.

Directrices

No se han publicado directrices que reflejen los resultados de este ensayo.

Diseño

• Ensayo en 39 centros
• No ciego
• Aleatorizado
• N=1,662
  • Tratamiento médico agresivo solo (n=834)
  • Tratamiento médico agresivo + endarterectomía carotídea (n=825)
• Inscripción: Diciembre de 1987 a diciembre de 1993.
• Mediana de seguimiento: 2,7 años
• Análisis: Por intención de tratar

Población

Criterios de inclusión

• Edad de 40-79
• Antecedentes compatibles y hallazgos en los exámenes físicos y neurológicos
• Realización de las pruebas de laboratorio y ECG requeridas no antes de los 3 meses previos a la aleatorización
• Accesibilidad del paciente y voluntad de ser seguido durante 5 años
• Consentimiento informado válido

Criterios de exclusión

• Eventos cerebrovasculares en la distribución de la arteria carótida del estudio
• Eventos cerebrovasculares en la distribución del sistema arterial vertebrobasilar
• Síntomas referibles al hemisferio contralateral dentro de los 45 días anteriores
• Contraindicaciones a la aspirina
• Trastorno que complique seriamente la cirugía
• Condición que impida seguir participando, o que probablemente produciría discapacidad o muerte en un plazo de 5 años)

Características de base

• Sexo: Aproximadamente 2 Hombres:1 Mujeres
• Edad
  • 40-49: ~2%
  • 50-59: ~14%
  • 60-69: ~48%
  • 70-79: ~37%
• Porcentaje de estenosis
  • 0-59%: NA
  • 60-69%: ~36%
  • 70-79%: ~37%
  • 80-80%: ~25%
  • 90-99%: ~5%

Intervenciones

• «Terapia médica agresiva»: 325 mg de aspirina regular o con recubrimiento entérico al día y «modificación de los factores de riesgo de ictus»
• «Terapia médica agresiva» más endarterectomía carotídea

Resultados

Las comparaciones son médicas frente a quirúrgicas

Resultados primarios

Ictus ipsilateral o cualquier ictus perioperatorio o muerte 11.0% frente a 5,1% (p=0,004)

Resultados secundarios

Accidente cerebrovascular ipsilateral grave o cualquier accidente cerebrovascular grave perioperatorio o muerte 6,0% frente a 3,4% (p=0,12) AIT o accidente cerebrovascular ipsilateral o cualquier AIT o accidente cerebrovascular perioperatorio o muerte 19,2% frente a 8,2% (p<0,001) Cualquier accidente cerebrovascular o cualquier muerte perioperatoria) 17.5% frente a 12,4% (p=0,09) Cualquier accidente cerebrovascular o muerte perioperatoria 9,1% frente a 6,4% (p=0,26) Cualquier accidente cerebrovascular o muerte 31,9% frente a 25,6% (p=0,08) Cualquier accidente cerebrovascular o muerte 25,5% frente a 20,7% (p=0,16)

Análisis de subgrupos

Reducción debida a la cirugía en el riesgo a 5 años como proporción del riesgo en el grupo médico

Por sexo Hombres: 0.66 (IC 95%: 0,36 a 0,82) Mujeres: 0,17 (IC 95%: -0,96 a 0,65) Por edad < 68 años: 0,60 (IC 95%: 0,11 a 0,82) >= 68 años: 0,43 (IC 95%: -0,07 a 0,70) Por antecedentes Bilateralmente asintomático: 0,46 (IC 95%: 0,00 a 0,71) Endarterectomía contralateral previa o AIT o ictus previo: 0,65 (IC 95%: 0,13 a 0,86) Cumplimiento del protocolo Pacientes que reciben el tratamiento asignado: 0,55 (IC 95%: 0,23 a 0,74) Por grado de estenosis 60-69,9%: 0,45 (IC 95%: -0,70 a 0,82) 70-79,9%: 0,67 (IC 95%: -0,65 a 0,94) 80-99,9%: 0,45 (IC del 95%: -2,19 a 0,91)

Críticas

• Este estudio se basó en gran medida en criterios de valoración compuestos para todos los criterios de valoración, que pueden no ser estadísticamente rigurosos.
• La «terapia médica agresiva» en 1995 consistía únicamente en aspirina, mientras que las directrices clínicas modernas exigen tratar a los pacientes con enfermedad aterosclerótica con una estatina. Además, la terapia médica moderna incluye la gestión de comorbilidades como la hipertensión y la diabetes mellitus, pero los nuevos medicamentos han mejorado su eficacia, lo que puede afectar a la eficacia de la gestión médica.

Financiación

• Este estudio fue financiado por los National Institutes of Neurological Disorders and Stroke, NIH.
• Puede existir un conflicto de intereses porque el estudio examinaba la eficacia clínica de una intervención quirúrgica por parte de los cirujanos vasculares, cuando son precisamente estos médicos los que verán afectadas sus carreras si la ACE resulta ser inferior.