American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Cuando Robert Koch comunicó su descubrimiento del bacilo tuberculoso en 1882 en una conferencia y en el artículo científico que publicó pocas semanas después en Berliner Medicinische Wochenschrift, describió las técnicas de tinción que le permitieron ver las bacterias con forma de bastón que había aislado con éxito y cultivado en estado puro (1). Paul Erlich había asistido a la conferencia de Koch y rápidamente perfeccionó la técnica de tinción, haciéndola más fácil y rápida. Poco después, Ziehl y Neelsen modificaron aún más la técnica y desarrollaron el método que básicamente se sigue utilizando hoy en día. En 1883, Koch reconoció que el desarrollo de un método de tinción relativamente sencillo y rápido tenía importantes implicaciones para el cuidado de los pacientes. Escribió: «Pronto se descubrió que con el método de tinción de Ehrlich, el reconocimiento de los bacilos tuberculosos podía utilizarse fácilmente en el diagnóstico. Sólo a esta circunstancia se debe que se haya convertido en una costumbre general la búsqueda de los bacilos en el esputo» (2).

El frotis de bacilos ácido-resistentes (BFA) sigue siendo el principal modo de diagnóstico de la tuberculosis en la mayoría de los lugares del mundo en los que ésta es frecuente. Si la tuberculosis fuera algo parecido a la fabricación de cerveza o de queso, este tipo de enfoque artesanal del diagnóstico podría parecer auténtico y atractivo. Pero la tuberculosis no es la fabricación de cerveza o de queso, y la persistencia de una técnica del siglo XIX para diagnosticar la principal causa de muerte del mundo derivada de un único agente infeccioso en el siglo XXI es una vergüenza. A estas alturas se sabe que los frotis sólo detectan la mitad de los casos de tuberculosis con cultivo positivo, y que el control de calidad es notoriamente difícil, especialmente en los lugares donde más se confía en él (3, 4). El artículo que Lee y sus colegas publican en este número de la revista (págs. 784-794) es una prueba más de que ha llegado el momento de que el frotis de BSA ocupe su lugar en los museos de medicina y en los libros de historia, y no en los laboratorios de diagnóstico modernos (5).

Se recogieron muestras de esputo de cada uno de los casi 3.000 pacientes consecutivos que estaban siendo evaluados por posible tuberculosis. Se analizó una alícuota mediante amplificación semicuantitativa de ácido nucleico con GeneXpert MTB/RIF, y otra se analizó mediante microscopía de frotis de AFB convencional y cultivo. Los resultados del cultivo se consideraron el patrón de oro para el diagnóstico de la tuberculosis.

Los resultados fueron claros y convincentes. En general, el 8,9% de los pacientes proporcionaron muestras que fueron positivas para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis. De ellos, 102 tenían esputo con baciloscopia positiva y 161 tenían baciloscopia negativa. Además, otro 9% (265) de los pacientes tenían cultivos positivos para micobacterias no tuberculosas, y 82 de ellos tenían frotis de AFB positivo. En general, la sensibilidad del frotis de BFA fue del 38,8% y la especificidad del 96,7%. Esto se compara con una sensibilidad del 74,1% y una especificidad del 97,5% para el Xpert. En particular, la sensibilidad del frotis de AFB varió en función de la hora de recogida (las muestras de la mañana tuvieron un mayor rendimiento que las muestras puntuales), pero esto no ocurrió con Xpert. Los resultados de Xpert se comunicaron a los médicos una media de 16 horas antes que los resultados de los frotis de AFB. Así pues, los resultados de Xpert fueron, en general, más precisos, estuvieron disponibles más rápidamente y se vieron menos afectados por varios problemas operativos que los frotis de BSA.

Este artículo amplía los resultados de muchos estudios anteriores, más pequeños o basados en el laboratorio, que mostraron la promesa de los diagnósticos de tuberculosis basados en la amplificación de ácidos nucleicos (6-9). De hecho, la adopción de Xpert ha ido avanzando en todo el mundo, tanto en entornos con muchos recursos como con recursos limitados, y en países con una carga de tuberculosis tanto alta como baja (10). Los avances tecnológicos que facilitarán el uso de esta prueba en el punto de atención probablemente acelerarán esta tendencia. Aun así, ha habido reticencias e incluso oposición a que esta prueba sea el medio inicial estándar de diagnóstico de la sospecha de tuberculosis pulmonar (11). Se han planteado objeciones en el sentido de que la prueba es demasiado costosa, requiere demasiado mantenimiento, no proporciona información sobre la infecciosidad y no permite al clínico evaluar la respuesta al tratamiento de la misma manera que lo hace un grado de frotis de BSA decreciente. Además, en un artículo anterior se señalaba que la introducción del Xpert en Sudáfrica no había dado lugar a una disminución de la mortalidad por tuberculosis en las comunidades en las que se utilizaba, aunque se comprendía que se trataba sobre todo de un problema de sistemas (12).

Estas preocupaciones son reales, pero tampoco debemos sobrestimar el rendimiento de los frotis de BFA, especialmente en muchos países con una alta carga, donde el control de calidad es crónicamente terrible. El coste es un problema serio, y los programas nacionales de control de la tuberculosis, los ministerios de salud, los grupos de defensa y otros deberían trabajar duro para negociar precios razonables. Aun así, debemos aceptar el hecho de que las herramientas más nuevas (diagnósticos, fármacos y vacunas) probablemente lleven asociados algunos costes adicionales en cualquier circunstancia. Este es el coste del progreso, y mejorar la vida de los pacientes permitiéndoles el acceso a los mejores diagnósticos y medicamentos debe ser una prioridad que compita con otras exigencias presupuestarias. Además, los costes del retraso en el diagnóstico (y el prolongado periodo infeccioso que lo acompaña) y de los diagnósticos incorrectos son también considerables, tanto en dólares reales como en el subtratamiento y el sobretratamiento de los pacientes individuales que se derivan. Como demuestra el artículo de Lee, el Xpert es lo suficientemente semicuantitativo como para permitir que probablemente sustituya a la gradación del frotis de AFB a la hora de determinar la infecciosidad y la respuesta al tratamiento (5). Además, en un mundo en el que la tuberculosis multirresistente es una amenaza aún no controlada, y en el que, según la mejor estimación de la Organización Mundial de la Salud, sólo una pequeña minoría de pacientes son siquiera diagnosticados, Xpert proporciona información casi inmediata sobre si una cepa de M. tuberculosis es susceptible a la rifampicina o no. Un frotis de BSA no puede hacer esto.

La preocupación de que la introducción de Xpert en muchas regiones no ha llevado a la disminución de la mortalidad por tuberculosis es grave y un poco engañosa. En última instancia, el objetivo de introducir nuevos diagnósticos, medicamentos y vacunas es, por supuesto, reducir la incidencia y la mortalidad de la tuberculosis. Pero esto es a menudo tanto una cuestión de sistemas como de las propias herramientas. Corresponde a los programas de control de la TB trabajar con diligencia para adoptar estas nuevas herramientas de manera que se aproveche su potencial (12, 13). Las consideraciones operativas y económicas no son triviales. Sin embargo, no habría tenido sentido decir a los hermanos Wright que no se molestaran en inventar aviones porque no había aeropuertos en los que aterrizar. En una carta reciente se proponía que los clínicos dijeran lo siguiente a cualquier paciente al que se le ofreciera sólo una citología de BSA para el diagnóstico de una posible tuberculosis: «Me disculpo por poder ofrecerle sólo una prueba centenaria que fallará el diagnóstico la mitad de las veces y que puede hacer que tome medicamentos tóxicos que no funcionarán porque la prueba no puede detectar la resistencia». No hemos conseguido poner en práctica las pruebas de diagnóstico modernas» (14). Precisamente.