James Ausman
Colocado el 27 de agosto de 2010, 5:47 pm
Remberto,
Este es un caso desafiante. La lesión es un aneurisma grande, o incluso gigante, en la cisterna de ambiente de la izquierda.
En primer lugar, ¿se debe tratar? Su tamaño sugiere que tiene una mayor tasa de ruptura que los aneurismas más pequeños. El paciente también ha tenido síntomas de pérdida visual «a ciegas». Eso sugiere que el paciente no veía en ambos ojos, en lugar de tener una hemianopsia homónima, que uno sospecharía de la embolización de esta lesión o de una convulsión. Una historia más detallada aquí ayudaría. Supongamos que no hay antecedentes o que es asintomático. No sé qué significa el dolor de cabeza. Podría estar relacionado. Pero si es asintomático, necesitamos saber la edad. Sospecho que el paciente es joven, lo que significaría que se rompería en algún momento. Si no es así hay que sopesar los riesgos de los distintos tratamientos frente al riesgo de no tratar, que sería alto a lo largo de su vida si es joven.
Opciones de tratamiento según lo que haya:
Si usted tiene un intervencionista uno podría considerar sólo ocluir el vaso cerebral posterior antes del aneurisma. El riesgo aquí es el infarto del lóbulo occipital. Sin embargo, creo que veo algunas colaterales de la ACM a la zona occipital en ese lado. Una oclusión temporal con balón de la ACP a este nivel podría indicarle los riesgos de la oclusión pero no le da ninguna garantía.
¿Puede el aneurisma ser enrollado? Tiene coágulo. un intervencionista podría decírselo.
¿Cuáles son los riesgos de los tratamientos anteriores. Si no se produjera una hemianopsia homónima, pensaría que con un buen intervencionista, el riesgo sería menor que la cirugía.
La cirugía tiene dos opciones tal y como yo lo veo.
Una es un abordaje subtemporal de la ACP. Pero esto es justo en el sitio de la vena de Labbe y la retracción en el lóbulo temporal posterior puede producir déficits del habla o peor si la Vena está comprometida. Permitiría el control de la porción proximal del PCA. La masa del aneurisma dificultaría la cirugía. Así que este enfoque, en mi opinión tiene algunos riesgos.
Segundo es un lado operado 3/4 prona abajo occipital transtentorial enfoque que he escrito acerca de la región pineal. Se coloca un catéter en el ventrículo lateral izquierdo para drenar el LCR y permitir su colapso. Además, se utiliza un drenaje espinal para permitir la contracción del cerebro izquierdo. La posición baja también ayuda, ya que la gravedad permitirá que el lóbulo occipital se aleje de la línea media. Se administra manitol y lasix en la incisión para reducir aún más el cerebro. El tentorio se secciona hasta la incisura y se retrae tanto medial como lateralmente. Tendría que estudiar las imágenes con más detalle para ver la localización de la lesión pero parece que está en la cisterna ambiental y es abordable. El problema aquí es que estará en la cúpula del aneurisma y será difícil conseguir un control proximal. Sin embargo, los riesgos de este abordaje son menores que la primera operación en mi opinión.
Ambos procedimientos tienen más riesgo que el coiling endovascular si tienes un buen intervencionista. La oclusión es problemática. Hay que hacer un bypass antes de tomar el vaso? Creo que sería difícil para las ramas periféricas de la ACP después del aneurisma.
Así que, ese es mi análisis.
¡Gran caso!
Jim Ausman
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