El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación o abombamiento local y permanente de la aorta abdominal mayor de 30 mm o que supera en un 50% el diámetro aórtico normal . La mayoría de los AAA afectan al segmento infrarrenal de la aorta, proximal a su bifurcación en las arterias ilíacas comunes.
Los AAA se encuentran entre las afecciones cardiovasculares más desafiantes: generalmente son asintomáticos, su historia natural es de progresión lenta y su rotura es potencialmente mortal, con una tasa de mortalidad estimada del 80% en los pacientes que llegan al hospital y del 50% en los que se someten a cirugía urgente . En consecuencia, la detección de los AAA antes de su rotura y la reparación electiva representan el pilar del tratamiento, y se ha demostrado que los programas de cribado por ultrasonidos basados en la comunidad reducen significativamente la mortalidad por AAA en hombres de entre 65 y 79 años .
La prevalencia de los AAA asintomáticos oscila entre el 4% y el 8%, y es seis veces mayor en los hombres que en las mujeres. La incidencia anual de nuevos diagnósticos es del 0,4-0,7% en las poblaciones occidentales, lo que corresponde a aproximadamente 2,5-6,5 AAAs por 1000 personas-año . La incidencia es unas 10 veces menor en las poblaciones asiáticas. La edad también influye significativamente en la incidencia, y el riesgo aumenta un 40% cada 5 años después de los 65 años. Un estudio de modelización predictiva sugirió la presencia de más de un millón de personas en Estados Unidos con un AAA .
Los mecanismos que subyacen al desarrollo y la progresión de los AAA son probablemente multifactoriales y tanto los factores de riesgo adquiridos como los antecedentes genéticos desempeñan papeles.
El tabaquismo es reconocido como la variable más fuerte asociada con el AAA, y la duración del tabaquismo es incluso más importante que el número de cigarrillos fumados diariamente . El segundo factor de riesgo más importante es una historia familiar positiva. Los estudios de gemelos sugieren que la proporción de la varianza atribuible a los efectos genéticos puede ser de hasta el 70% y tener un pariente de primer grado afectado se asocia con una duplicación aproximada del riesgo del individuo de desarrollar AAA . Aunque la heredabilidad contribuye de forma significativa, el desarrollo del AAA es genéticamente complejo y es probable que estén implicados genes de susceptibilidad, más que mutaciones causales de un solo gen. Se han identificado asociaciones genéticas que pueden aportar información sobre la patogénesis de los AAA, pero el uso de variantes genéticas todavía no ha progresado en la práctica clínica para identificar a los individuos de riesgo .
La edad avanzada, el sexo masculino, la raza caucásica, la obesidad central, los niveles elevados de ingesta de alcohol, la presencia de otros aneurismas de grandes vasos y la aterosclerosis son otras variables bien definidas asociadas a los AAA . La hipertensión se cita habitualmente como un factor de riesgo, pero su relación es débil. La asociación entre los niveles de lípidos en plasma y los AAA no resultó consistente en todos los estudios. La diabetes mellitus ha demostrado ser protectora tanto de la susceptibilidad como del crecimiento de los AAA .
También se han identificado factores asociados a la rotura de los AAA. El diámetro máximo del AAA es el factor predictivo más aceptado: el riesgo anual estimado de rotura es inferior al 1% para los AAA con un diámetro de 50 mm y aumenta progresivamente con el aumento de tamaño hasta el 30% y más para los AAA de más de 80 mm . La tasa de crecimiento del AAA, el sexo femenino y el tabaquismo son otras condiciones significativamente relacionadas con el riesgo de rotura. La hipertensión arterial puede tener además un impacto independiente a través de los efectos hemodinámicos sobre la pared aórtica .
En el número actual de la revista Journal of Internal Medicine, el Dr. Langenskiöld y sus colegas descubrieron que los niveles más altos de neutrófilos y linfocitos en suero se asociaban a la presencia de AAA detectados por ecografía, independientemente del hábito de fumar y de otros posibles factores de riesgo, entre los hombres de 65 años que participaban en un programa de detección de AAA en Suecia. Estos hallazgos amplían la noción de que los AAA son probablemente la representación focal de una enfermedad sistémica y proporcionan información útil sobre la fisiopatología subyacente.
Los principales procesos implicados en el desarrollo de los AAA degenerativos incluyen la inflamación, el estrés oxidativo, la proteólisis y el estrés biomecánico de la pared. Una serie compleja y orquestada de acontecimientos dinámicos conducen a la pérdida de la integridad estructural y a la dilatación de todas las capas de la pared aórtica como resultado de la apoptosis de las células musculares lisas, la reducción de la elastina y la deposición compensatoria de colágeno (Figura 1) .
Un rasgo distintivo de la formación del AAA es la intensa respuesta inflamatoria. La infiltración de neutrófilos y macrófagos es un hallazgo patológico constante y un componente importante de la inflamación continua en el AAA . Estas células desempeñan un papel fundamental en la producción de citocinas y quimiocinas, así como en la eliminación de restos celulares. Los macrófagos también pueden influir directamente en la función de las células musculares lisas. Los linfocitos B y T son relativamente abundantes en los tejidos aneurismáticos, y se ha demostrado que su eliminación atenúa los AAA en modelos animales. Sin embargo, existen capas adicionales de complejidad, ya que diferentes subtipos de linfocitos pueden tener funciones opuestas y un desequilibrio entre los fenotipos pro y antiinflamatorios puede determinar la progresión de la enfermedad . De acuerdo con esto, se han observado mayores niveles de células T helper inflamatorias en individuos con AAA asintomático, mientras que las células T reguladoras resultaron protectoras a través de la secreción de citoquinas antiinflamatorias con efectos estabilizadores, como la interleucina-10 y el factor de crecimiento transformante-β . En estudios epidemiológicos, un mayor recuento total de glóbulos blancos se ha asociado con la detección ecográfica de AAA asintomático y la hospitalización incidente por AAA, y se han demostrado mayores niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad y otros biomarcadores inflamatorios en pacientes con AAA .
Las metaloproteinasas de la matriz (MMP) representan una superfamilia ubicua de endopeptidasas dependientes de zinc estructuralmente relacionadas que son capaces de degradar cualquier componente de la matriz extracelular y, por tanto, contribuyen a la remodelación vascular . Están presentes en condiciones fisiológicas en la pared de los vasos, pero están marcadamente sobreexpresadas en el tejido del AAA. La desproporción en la actividad de las MMP y sus inhibidores favorece la degradación de las proteínas estructurales y es responsable de la reducida cantidad de elastina, colágeno y glicosaminoglicanos en el tejido aneurismático .
Las células inmunitarias infiltradas, principalmente macrófagos y neutrófilos, pueden producir gran cantidad de especies reactivas de oxígeno (ROS) y ácido hipocloroso a través de la actividad de la mieloperoxidasa y la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato oxidasa, que imponen el estrés oxidativo y causan daños en las células y los tejidos . Las células del músculo liso también pueden contribuir a la generación de ROS en respuesta a la estimulación por tensión pulsátil, factor de necrosis tumoral o angiotensina. Otras fuentes de ERO son la óxido nítrico sintasa inducible, la ciclooxigenasa, la xantina oxidasa y el metabolismo mitocondrial. La desregulación de los sistemas antioxidantes coincide con el aumento de los niveles locales y sistémicos de ROS. Sorprendentemente, la expresión de las enzimas dedicadas a la eliminación de las ERO, como la catalasa, la superóxido dismutasa, la glutatión peroxidasa y la glutatión reductasa, están reducidas en el tejido del AAA de modelos animales y en el suero y las células polimorfonucleares circulantes obtenidas de pacientes con AAA . Los efectos patológicos del exceso de ROS resultantes del desequilibrio en la generación y la eliminación incluyen la inducción de genes proinflamatorios, la apoptosis y el aumento de la expresión y la activación de las MMP .
También se ha demostrado una relación causal entre el sistema renina-angiotensina y la formación de AAA siendo la angiotensina-II capaz de promover muchos de los mecanismos celulares descritos anteriormente .
Las últimas décadas han mostrado un enorme progreso en la comprensión de la patobiología de los AAA. Sin embargo, la falta de una estrategia terapéutica específica, basada en la mecánica, subraya cómo nuestro conocimiento está lejos de ser completo y queda mucho trabajo experimental y clínico por hacer . La brecha traslacional entre la riqueza de los éxitos preclínicos y los fracasos clínicos sugiere que los modelos animales disponibles sólo pueden ser parcialmente representativos de los procesos humanos y que los factores críticos no identificados aún deben ser descubiertos . Para responder a estas preguntas y hacer frente a las necesidades clínicas insatisfechas será necesaria la cooperación entre disciplinas para integrar la información procedente de estudios epidemiológicos, genéticos, genómicos, de biología molecular y de bioingeniería en entornos experimentales y humanos . Teniendo en cuenta la heterogeneidad de estas variables, sus interacciones mutuas y el creciente número de datos disponibles, la inteligencia artificial es candidata a contribuir a los futuros avances en este campo. En este sentido, debe promoverse la fertilización cruzada entre las comunidades de ciencias de la vida y de la computación. El desarrollo de algoritmos multivariables que incluyan firmas moleculares, celulares y de imagen podría ser de ayuda para identificar grupos de pacientes con alto riesgo de desarrollo y crecimiento de AAA, predecir la rotura y disección de AAA y, finalmente, guiar la toma de decisiones clínicas en cada paciente.