Discusión
Hasta la fecha, sólo los estudios necrópsicos han descrito daños en la mucosa del intestino delgado en pacientes con SSc14, 32; D’Angelo et al. 14 mencionaron previamente los siguientes daños en la mucosa gastrointestinal relacionados con la SSc: atrofia muscular, dilatación y/o fibrosis del asa duodenal u otros segmentos del intestino delgado (48% frente al 17%). En otra serie necrópsica, también se observaron linfáticos dilatados que drenaban la zona inflamada del intestino en la SSc.30 En los pacientes con SSc, pequeñas series radiográficas, que utilizaban harina de bario, mostraron asas dilatadas del duodeno (70%) y del yeyuno (71%), y más infrecuentemente asas dilatadas del íleon, y divertículos duodenales/yeyunales.13, 15, 32, 33 Sin embargo, estas series anteriores siempre se referían a pacientes con SSc avanzada que se sometieron a una investigación radiológica por síntomas gastrointestinales. Por lo tanto, los pacientes sintomáticos con SSc pueden representar un subgrupo con el deterioro gastrointestinal más grave, lo que da lugar a una sobreestimación de toda la frecuencia y las características de las anomalías de la mucosa gastrointestinal. Además, la comida con bario es un método poco sensible para representar con precisión el daño potencialmente sangrante de la mucosa gastrointestinal.
Se ha informado de que la endoscopia con videocápsula es una prueba útil para evaluar las anomalías de la mucosa gastrointestinal.19, 31, 34-36 La endoscopia con videocápsula es, de hecho, fácil de realizar, y no implica ni exposición a la radiación ni anestesia general.19 31, 34-36 Además, los resultados de series anteriores han demostrado que la endoscopia con videocápsula puede servir como marcador fiable de lesiones gastrointestinales, ya que esta prueba es normal en sujetos sanos.19, 31 Sin embargo, hasta la fecha, no existen estudios amplios sobre la endoscopia con videocápsula en la SSc y, en consecuencia, no se ha determinado la prevalencia de las anomalías de la mucosa gastrointestinal en estos pacientes. El presente estudio, realizado en cuatro hospitales universitarios, es, hasta donde sabemos, el primero en evaluar las lesiones de la mucosa gastrointestinal en la SSc, utilizando la endoscopia por videocápsula. Encontramos una alta frecuencia (52%) de anomalías de la mucosa gastrointestinal en la SSc utilizando la endoscopia por videocápsula. Dado que investigamos a 50 pacientes con SSc sin ninguna selección previa basada en la presentación clínica, nuestra muestra parecía ser representativa de toda la población con SSc. En conjunto, nuestros hallazgos muestran que las anomalías de la mucosa gastrointestinal son prevalentes en la SSc. Además, el presente estudio subraya el hecho de que la endoscopia con videocápsula es un método fiable para revelar con seguridad las anomalías de la mucosa gástrica y del intestino delgado en la SSc. La calidad de nuestros estudios con videocápsula fue excelente y completa en todos los pacientes, y ningún paciente desarrolló complicaciones relacionadas con la endoscopia con videocápsula.
Otro hallazgo principal de este estudio es que la endoscopia con videocápsula mostró un predominio de daños vasculares en la mucosa que afectaban al estómago (86,7% de las lesiones gástricas totales) y al intestino delgado (# 50% de las lesiones intestinales totales). En nuestra experiencia, la endoscopia con videocápsula mostró varias lesiones vasculares potencialmente sangrantes dentro de (i) el estómago: estómago de sandía, angiodisplasia y telangiectasia; y (ii) el intestino delgado: angiodisplasia y telangiectasia que afectaban al duodeno/yeyuno/ileo. Debido a la proximidad de la cápsula a la mucosa y a su alto grado de aumento, la endoscopia con videocápsula permitió una buena definición general de las lesiones vasculares de la mucosa gastrointestinal, incluido el estómago de sandía. En series endoscópicas anteriores, se informó de la presencia de estómago en sandía en el 5,6-22,3% de los pacientes con SSc.2, 11 En el presente estudio, la endoscopia con videocápsula en pacientes con SSc encontró una prevalencia de estómago en sandía de hasta el 18% en pacientes con SSc utilizando la endoscopia con videocápsula. En nuestros pacientes, la endoscopia con videocápsula demostró la presencia de estómago en sandía con su aspecto característico de rayas prominentes y eritematosas que irradian en forma de radio desde el antro hasta el píloro. Investigadores anteriores también sugirieron que la endoscopia con videocápsula podría ser útil en la detección del estómago en sandía.34-37 De hecho, en 128 pacientes, con hemorragia gastrointestinal oscura y gastroscopia normal, la endoscopia con videocápsula reveló el estómago en sandía en el 4,7% de los casos.34 Nuestros hallazgos coinciden con los datos anteriores. De nuestros nueve pacientes con SSc con estómago de sandía detectado por endoscopia con videocápsula, tres pacientes que presentaban anemia ferropénica presentaban gastritis antral en la gastroscopia. Estos datos pueden explicarse en parte por el hecho de que el patrón de estómago en sandía en la gastroscopia puede interpretarse erróneamente como gastritis antral; en cambio, la endoscopia con videocápsula puede considerarse como una endoscopia «fisiológica», sin la necesidad de inflar el estómago y la consiguiente compresión de la vasculatura (con disminución del flujo sanguíneo en la ectasia vascular), lo que da lugar a un estómago en sandía prominente.35 En general, nuestro estudio subraya el hecho de que la endoscopia con videocápsula puede ser una prueba útil para identificar el estómago en sandía en una fase temprana, lo que conduce a un tratamiento y una terapia adecuados en los pacientes con SSc.
Además, el presente estudio demostró que siete de los 15 pacientes con SSc (46,7%) presentaban concomitantemente lesiones vasculares gástricas y del intestino delgado. Por lo tanto, nuestros hallazgos sugieren que las lesiones vasculares de la mucosa gástrica y del intestino delgado son un continuo de la vasculopatía digestiva relacionada con la SSc.
Aunque los mecanismos patológicos de la afectación gastrointestinal en la SSc siguen siendo desconocidos, se ha postulado que el deterioro del intestino delgado en la SSc puede ser el resultado del desarrollo progresivo de lesiones histológicas similares a las encontradas en la piel.2-4 7-9 Se han propuesto los siguientes estadios de afectación esclerodermatosa: daño vascular (grado 0), afectación neurogénica (grado 1) y afectación miogénica (grado 2).2-4, 7-9 El daño vascular (grado 0) puede causar tanto hipoperfusión intestinal como isquemia, lo que da lugar a una disfunción subclínica temprana.2-4, 7-9 En apoyo de esta hipótesis, un estudio prospectivo con flujómetro láser-Doppler endoscópico ha demostrado que el flujo sanguíneo medio de la mucosa duodenal y gástrica se redujo significativamente en los pacientes con SSc, en un 54% y un 61%, respectivamente, en comparación con los voluntarios sanos.38 En otra serie, los pacientes con SSc también mostraron una reducción significativa del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica.39 Nuestros hallazgos coinciden con estos datos anteriores. En este caso, las lesiones vasculares de la mucosa gastrointestinal parecían producirse al principio del curso de la SSc. En primer lugar, el estómago en sandía se produjo con mayor frecuencia en los primeros 3 años tras el diagnóstico de la SSc; en uno de estos pacientes (11,1%), el estómago en sandía precedió al inicio de la SSc. Estos últimos datos indican que la evaluación de la SSc (incluyendo el examen clínico, los anticuerpos antinucleares, la videocapilaroscopia de pliegues ungueales) debería realizarse al diagnosticar el estómago de sandía, ya que las manifestaciones sistémicas pueden preceder al deterioro cutáneo en la SSc. En segundo lugar, la mediana de duración de la SSc en nuestros pacientes fue corta (<5 años), tras el diagnóstico de las lesiones de la mucosa vascular del intestino delgado mediante videocápsula endoscópica.
Desde un punto de vista práctico, el conocimiento de los factores predictivos de las lesiones de la mucosa vascular gastrointestinal potencialmente sangrantes parece crucial, con el fin de mejorar el diagnóstico precoz y el manejo de este subgrupo de pacientes con SSc. Así, un hallazgo relevante de nuestro estudio fue una mayor prevalencia de lesiones vasculares gastrointestinales mucosas potencialmente sangrantes en los pacientes con lcSSc que en aquellos con dcSSc, lo que concuerda con datos anteriores. De hecho, algunos investigadores han observado que el deterioro motor gastrointestinal tiende a ser más prominente en los pacientes con lcSSc.7, 9 Además, en una serie de 264 pacientes con SSc, aproximadamente dos tercios de los 15 pacientes que presentaban estómago de sandía, demostraron tener lcSSc.2
Además, en la literatura, encontramos que entre el 0 y el 9% de los pacientes con SSc con estómago de sandía mostraban anticuerpos anti-Scl70.2, 40, 41 En este caso, también observamos que sólo el 12,2% de los pacientes con SSc con lesiones de la mucosa vascular gastrointestinal tenían anticuerpos anti-Scl70. Este último hallazgo sugiere que el anticuerpo anti-Scl70 puede ser un parámetro predictivo negativo de las lesiones de la mucosa vascular gastrointestinal en los pacientes con SSc. En cambio, observamos una relación entre las lesiones de la mucosa vascular gastrointestinal y la presencia de anticuerpos anticéntricos. Recientemente, se sugirió que el anticuerpo anti-ARN polimerasa III era un factor predictivo del estómago de sandía en pacientes con SSc.40, 42 El presente estudio no apoya estos datos. De hecho, no encontramos ninguna correlación entre la presencia del anticuerpo anti-ARN polimerasa III y el estómago de sandía o las lesiones de la mucosa vascular gastrointestinal potencialmente sangrantes.
Además, Sulli et al. 43, 44 mencionaron previamente que las puntuaciones más altas de NVC (para la pérdida de capilares y la desorganización) estaban correlacionadas con la afectación esofágica. En este caso, los pacientes con SSc con lesiones vasculares de la mucosa gastrointestinal potencialmente sangrantes en la endoscopia con videocápsula, en comparación con los que no las tenían, desarrollaron con mayor frecuencia vasculopatía cutánea grave relacionada con el SSc, como úlceras digitales (86,7% frente a 57,1%). Este grupo de pacientes con SSc presentaba además puntuaciones de CVN concomitantes más altas en la videocapilaroscopia del pliegue ungueal. Por lo tanto, nuestro estudio demuestra una fuerte correlación entre la presencia de daños en la mucosa vascular gastrointestinal en la videocápsula endoscópica y la gravedad: (i) vasculopatía cutánea clínica (es decir, úlceras digitales); y (ii) anomalías microvasculares en la videocapilaroscopia del pliegue ungueal, como demuestran los valores más altos de la puntuación NVC. Curiosamente, nuestros hallazgos apoyan la teoría de que la vasculopatía difusa relacionada con la SSc es responsable tanto de las lesiones vasculares cutáneas como de las digestivas. En conjunto, nuestra serie muestra que la videocapilaroscopia del pliegue ungueal es una prueba útil para el manejo de los pacientes con SSc. De hecho, la puntuación NVC debería calcularse de forma rutinaria, ya que puede dar lugar a la identificación de los pacientes con SSc que tienen un mayor riesgo de desarrollar lesiones vasculares de la mucosa gastrointestinal.
El presente estudio también subraya una marcada asociación entre la presencia de lesiones de la mucosa vascular gastrointestinal y la anemia por deficiencia de hierro en la SSc. Curiosamente, seis de nuestros pacientes con anemia ferropénica y gastroscopia normal presentaban lesiones vasculares de la mucosa que afectaban al intestino delgado en la endoscopia con videocápsula. Estos últimos hallazgos demuestran que la endoscopia con videocápsula debe realizarse para revelar la presencia de lesiones vasculares en el intestino delgado (telangiectasia, angiodisplasia) en: (i) pacientes con SSc con anemia ferropénica y gastroscopia/colonoscopia normal; y (ii) pacientes con estómago de sandía persistentemente anémicos con SSc en los que, tras un tratamiento endoscópico adecuado, la gastroscopia sólo muestra una leve remanencia de la ectasia vascular antral. En última instancia, esto puede dar lugar a un tratamiento endoscópico mejor dirigido.
Otro hallazgo principal de nuestro estudio fue que un paciente con SSc presentaba atrofia de las vellosidades duodenales y yeyunales en la endoscopia sistemática con videocápsula. El análisis histológico de las muestras de biopsia duodenal confirmó el diagnóstico de enfermedad celíaca en este paciente que no presentaba signos clínicos de enfermedad celíaca. El cribado de autoanticuerpos reveló un anticuerpo antitransglutaminasa tisular. Tres estudios anteriores también revelaron que la enfermedad celíaca es más frecuente en los pacientes con SSc que en la población general (4-8% frente al 1%); la mayoría de sus pacientes con SSc tenían enfermedad celíaca asintomática.45-47 En conjunto, dado que la enfermedad celíaca se asocia con un mayor riesgo de linfoma, nuestros hallazgos sugieren que las pruebas de cribado de anticuerpos celíacos (anticuerpos contra la transglutaminasa tisular) pueden ser útiles para revelar la enfermedad celíaca en una fase temprana en pacientes con SSc.
Pocos investigadores han descrito una linfangiectasia intestinal adquirida en la SSc, que conduce a una enteropatía con pérdida de proteínas.32, 48 Especularon que la linfangiectasia adquirida del intestino delgado puede estar relacionada con la esclerosis intestinal que da lugar a una obstrucción linfática.32, 48 En nuestro estudio, ocho pacientes con SSc presentaban linfangiectasia del intestino delgado en la endoscopia con videocápsula. Sin embargo, sólo uno de estos pacientes tenía síndrome de malabsorción y los siete restantes no presentaban síndrome de malabsorción y/o enteropatía por pérdida de proteínas.
De nuestro estudio puede extraerse una última observación relevante. De hecho, autores anteriores encontraron un mayor riesgo de cáncer en el caso de la SSc.49, 50 En cuanto al mecanismo que subyace a esta asociación entre la SSc y la mayor frecuencia de cáncer, el daño del ADN, inducido por las especies reactivas del oxígeno, tanto en las células mesenquimales como en las epiteliales adyacentes, puede ser la causa principal de la transformación. Se ha encontrado una mayor tasa de rotura cromosómica en los fibroblastos y en los linfocitos de la sangre periférica, que liberan espontáneamente peróxido de hidrógeno, que se difunde a través de las membranas dando lugar a un ADN dañado.40, 41 Encontramos que hasta el 4% de los pacientes con SSc desarrollaron una neoplasia gastrointestinal. Nuestros hallazgos indican que la endoscopia con videocápsula es una prueba útil para revelar el cáncer gastrointestinal en la SSc.
En conclusión, nuestro estudio muestra tanto la utilidad como la seguridad de la videocápsula endoscópica en la identificación de anomalías de la mucosa gastrointestinal en pacientes con SSc. Nuestros hallazgos también ponen de manifiesto un marcado predominio de daños en la mucosa vascular gastrointestinal potencialmente sangrantes en la SSc. Esto sugiere que la endoscopia con videocápsula debería realizarse para revelar la presencia de lesiones vasculares en el intestino delgado en: (i) pacientes con SSc con anemia ferropénica de origen desconocido y gastroscopia/colonoscopia normal; y (ii) pacientes con estómago de sandía persistentemente anémicos con SSc en los que, tras un tratamiento endoscópico adecuado, la gastroscopia sólo muestra una leve remanencia de la ectasia vascular antral. La endoscopia con videocápsula puede dar lugar a un tratamiento mejor orientado en los pacientes con SSc que presentan lesiones gastrointestinales potencialmente sangrantes. Además, nuestro estudio subraya una fuerte correlación entre las lesiones vasculares gastrointestinales de la mucosa y la presencia de una vasculopatía cutánea grave extradigestiva (es decir, úlceras digitales y puntuaciones más altas de NVC). Esto apoya la teoría de que la vasculopatía difusa relacionada con el SSc es responsable de las lesiones vasculares cutáneas y digestivas. Por lo tanto, sugerimos que la NVC puede ser una prueba útil para el manejo de los pacientes con SSc. De hecho, la puntuación de la NVC debería calcularse de forma rutinaria, ya que puede dar lugar a la identificación de los pacientes con SSc con mayor riesgo de desarrollar lesiones vasculares de la mucosa gastrointestinal potencialmente sangrantes.