Temperatura corporal normal y definición de fiebre
Aunque varía a lo largo del día, la temperatura corporal normal es de aproximadamente 37,0°C (98,6°F) y se controla en el centro termorregulador del hipotálamo anterior . Se produce una variación normal de 0,5°C (0,9°F) dentro de los individuos dependiendo de la hora del día . Según un estudio realizado en 148 adultos sanos, una temperatura matutina de >37,2°C o una temperatura vespertina de >37,7°C se consideró como fiebre. Las temperaturas orales de más de 700 mediciones en estos adultos oscilaron entre 35,6°C y 38,5°C, con una media de 36,8°C ± 0,4°C . Los niveles más bajos se produjeron a las 6 de la mañana y los más altos entre las 4 y las 6 de la tarde. El percentil 99 de los adultos sanos estaba indicado por la temperatura oral máxima normal de 37,2°C a las 6 de la mañana y 37,7°C a las 4 de la tarde, Debido a esta variabilidad y dado que la magnitud y el significado de una temperatura elevada dependerán de la población específica de pacientes, se ha informado de una amplia gama de definiciones de fiebre en la literatura, y actualmente no hay consenso. Aunque en varias definiciones se utiliza una temperatura corporal central de 38,0°C como valor de corte para la fiebre, una temperatura central de 38,3°C (101°F) puede ser más generalmente aceptada para representar la fiebre en los pacientes de la UCI, y esta temperatura se recomienda en las directrices para la evaluación de una nueva fiebre en pacientes adultos críticamente enfermos.
Una medición exacta de la temperatura es crítica para el manejo del paciente. Los termómetros orales son poco prácticos, y no se recomiendan las mediciones de la temperatura axilar en pacientes críticos, que subestiman significativamente la temperatura real . Por lo tanto, en la UCI, la temperatura se mide utilizando varios métodos diferentes, incluyendo termistores en sondas intravasculares, vesicales, esofágicas o rectales, además de termómetros infrarrojos de la membrana timpánica y de la arteria temporal. Aunque el catéter de la arteria pulmonar se ha considerado la técnica de medición «estándar de oro», en la mayoría de las situaciones, existen diferencias relativamente pequeñas entre los otros métodos comúnmente utilizados.
Fiebre e hipertermia
Las principales causas de temperaturas anormalmente elevadas en los pacientes críticos pueden clasificarse a grandes rasgos como fiebres infecciosas, fiebres no infecciosas y síndromes de hipertermia . Las etiologías infecciosas de la fiebre incluyen tipos bacterianos, víricos, fúngicos, parasitarios y protozoarios. Las infecciones bacterianas son la etiología más común y suelen estar asociadas a cultivos positivos. Los sitios más comunes de infección bacteriana en pacientes críticos son el tracto respiratorio inferior, el tracto urinario, el torrente sanguíneo primario y la región intraabdominal . Las causas no infecciosas de la fiebre también son comunes e incluyen el infarto de miocardio, la pancreatitis, las reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos, las reacciones a las transfusiones, la enfermedad tromboembólica venosa, los hematomas profundos en el cuerpo y la fiebre neurogénica, como la que sigue a la hemorragia subaracnoidea. Los síndromes de hipertermia incluyen el golpe de calor, el síndrome neuroléptico maligno, la hipertermia maligna, la tirotoxicosis grave, el feocromocitoma y la crisis suprarrenal.
El dispositivo del termostato, que regula la temperatura de la habitación en una casa, es comparable a la forma en que el hipotálamo controla la temperatura corporal central. El ajuste del termostato en el centro termorregulador hipotalámico se desplaza hacia arriba durante una fiebre debida a causas infecciosas o no infecciosas, es decir, durante la fiebre, el «punto de ajuste» en el hipotálamo se desplaza hacia arriba desde el ajuste de «normotermia» hasta los niveles febriles. Los niveles elevados de prostaglandina E2 en el hipotálamo parecen desencadenar el aumento del punto de ajuste, lo que da lugar a la activación de las neuronas del centro vasomotor que inician la vasoconstricción y de las neuronas sensoras de calor que disminuyen su ritmo de disparo y aumentan la producción de calor en la periferia .
En contraste con las acciones durante la fiebre, la configuración del centro termorregulador durante la hipertermia permanece sin cambios en los niveles normotérmicos, mientras que la temperatura corporal aumenta de forma incontrolada y anula la capacidad de perder calor. La exposición al calor exógeno y la producción de calor endógeno son dos mecanismos por los que la hipertermia puede dar lugar a temperaturas internas peligrosamente elevadas.
Debido a que no existen definiciones médicas claras para la fiebre o la hipertermia en pacientes críticos, las definiciones utilizadas dentro de cada estudio en esta revisión difieren. Las temperaturas anormalmente elevadas se clasificaron como fiebre, que está controlada por el centro termorregulador hipotalámico, o hipertermia, en la que la temperatura corporal aumenta sin control por el centro termorregulador. Además, la fiebre alta se definió como fiebre con temperaturas corporales marcadamente elevadas (por ejemplo, >39,5°C) en varios estudios. Por lo tanto, en esta revisión, hemos utilizado estos términos para las temperaturas corporales elevadas basándonos en la(s) definición(es) de cada estudio.
Anomalías de la temperatura corporal y mortalidad en pacientes de la UCI
Los informes sobre el impacto de la fiebre en la mortalidad de los pacientes de la UCI son inconsistentes; algunos estudios indican que la fiebre puede contribuir a la mortalidad, mientras que un meta-análisis reciente ha sugerido que la presencia de fiebre per se puede no aumentar la mortalidad . Peres Bota et al. informaron de que los pacientes con fiebre tenían una mortalidad significativamente mayor en comparación con los pacientes con normotermia (35,3% frente a 10,3%, P < 0,01) en un estudio prospectivo de la fiebre entre 493 pacientes adultos de la UCI . La fiebre (temperatura central ≥38,3°C) en 139 (28,2%) pacientes estaba presente principalmente al ingreso en la UCI (76,3%) y era de origen infeccioso (55%). La causa más común de fiebre no infecciosa fue la fiebre postoperatoria (19%). Circiumaru et al. estudiaron prospectivamente la fiebre (temperatura central ≥38,4°C) en 100 ingresos consecutivos de 93 pacientes durante un período de 4 meses y encontraron fiebre en el 70% de los ingresos. Hubo proporciones similares de etiologías infecciosas y no infecciosas, y la mayoría de las fiebres duraron <5 días. La presencia de fiebre prolongada (>5 días) se asoció con un aumento de la mortalidad (62,5% frente al 29,6% para la fiebre prolongada y la fiebre, respectivamente, P < 0,0001).
Laupland et al. estudiaron la fiebre en 20.466 pacientes adultos críticamente enfermos con y sin infección entre 2000 y 2006 . Las incidencias acumuladas de fiebre (temperatura central ≥38,3°C) y fiebre alta (temperatura central ≥39,5°C) fueron del 44% y el 8%, respectivamente. Los cultivos bacterianos positivos se asociaron con el 17% y el 31% de los episodios de fiebre y fiebre alta, respectivamente. Aunque la presencia de fiebre no se asoció a un aumento de la mortalidad, la presencia de fiebre alta se asoció a un riesgo significativamente mayor de muerte (12% frente a 20,3%, respectivamente, P < 0,0001). Se sugirió que la fiebre alta podría dar lugar a complicaciones como arritmias cardíacas, taquicardia, aumento de la demanda de oxígeno, convulsiones y daño cerebral.
Respecto a la asociación de la fiebre con la mortalidad en los pacientes de la UCI, el impacto de la fiebre es inconsistente, y la presencia de fiebre en sí misma puede no contribuir al aumento de la mortalidad, como se sugiere en un reciente meta-análisis . Sin embargo, más concretamente, las fiebres altas (≥39,5°C) y las fiebres prolongadas (>5 días) pueden estar asociadas a un mayor riesgo de mortalidad .
Particularmente, se ha prestado una atención limitada a la hipotermia, que también se ha asociado a un mayor riesgo de mortalidad en pacientes críticos . Laupland et al. evaluaron a 10.962 pacientes de la UCI, y el 10% de los pacientes tenía hipotermia leve (35,0°C-35,9°C), el 5% tenía hipotermia moderada (32°C-34,9°C), el 1% tenía hipotermia grave (<32°C), el 21% de los pacientes tenía fiebre leve (38,3°C-39,4°C) y el 5% tenía fiebre alta (>39,5°C) en el momento de la presentación. La normotermia estaba presente en 6.133 pacientes (55%). La mortalidad global en estos pacientes de la UCI fue del 18%: El 14% con normotermia, el 22% con hipotermia leve, el 38% con hipotermia moderada, el 60% con hipotermia grave, el 18% con fiebre leve, el 21% con fiebre alta y el 30% con anomalías de temperatura mixtas. Aunque la fiebre en el momento de la presentación no se asoció con un aumento significativo del riesgo de muerte, la hipotermia fue un factor predictivo independiente de la muerte en los pacientes de la UCI médica. Por lo tanto, la hipotermia puede ser un factor importante y potencialmente modificable asociado a un mayor riesgo de muerte en pacientes críticos.
Anomalías de la temperatura corporal en pacientes con sepsis grave
La fiebre puede no estar siempre asociada a un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con sepsis. Un reciente estudio retrospectivo con datos de Australia, Nueva Zelanda y el Reino Unido informó de que un pico de temperatura corporal elevado en las primeras 24 h tras el ingreso en la UCI se asoció con una menor mortalidad intrahospitalaria en pacientes con infección . El menor riesgo de mortalidad se dio entre los pacientes con una temperatura entre 39°C y 39,4°C. Sin embargo, el riesgo de mortalidad aumentó entre los pacientes con el mismo rango de temperatura que no tenían infección.
De forma similar, el estudio Fever and Antipyretic in Critically Ill Patients Evaluation (FACE) observó una tendencia a la disminución de la mortalidad a los 28 días en los pacientes sépticos con temperaturas ≥39,5°C, mientras que se demostró lo contrario en los pacientes no sépticos con temperaturas ≥39,5°C . Swenson et al. analizaron prospectivamente a 823 pacientes adultos de la UCI quirúrgica con sepsis relacionada con infecciones del torrente sanguíneo entre 1996 y 2005 en los que la fiebre se definió como una temperatura ≥38,5°C . La muerte se produjo en 148 pacientes con infecciones del torrente sanguíneo (18,0%), y 541 (65,7%) pacientes estaban febriles en el momento del diagnóstico. La mortalidad en los pacientes con y sin fiebre fue del 12,9% y el 27,7%, respectivamente (P < 0,0001). Una temperatura máxima más alta fue protectora contra la mortalidad (OR = 0,60, P < 0,0001). En consecuencia, los autores sugirieron que la fiebre durante una infección del torrente sanguíneo mejora la supervivencia de los pacientes quirúrgicos con sepsis.
En cambio, la hipotermia puede estar asociada a un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes con sepsis grave, como demuestran los grandes ensayos anteriores (Tabla 1) . La incidencia de hipotermia (<35,5°C) fue del 9% en el estudio sobre sepsis grave con metilprednisolona, del 10% en el estudio cooperativo sobre sepsis sistémica de la Administración de Veteranos sobre el tratamiento con glucocorticoides, y del 9,6% en el estudio sobre sepsis con ibuprofeno, y todos estos estudios sólo incluyeron pacientes con sepsis grave. La incidencia de la mortalidad a los 28 o 30 días en los pacientes con hipotermia en comparación con los que no tenían hipotermia en estos estudios fue del 62% frente al 26%, del 57% frente al 28% y del 70% frente al 35%, respectivamente. La incidencia de hipotermia en el estudio NORASEPT II, en el que sólo se incluyeron pacientes con shock séptico, fue del 21%. La mortalidad en los pacientes con hipotermia y en los que no la tenían fue del 59% y del 34%, respectivamente. Los hallazgos del reciente estudio que realizamos son también consistentes con estos resultados (Tabla 1) . En resumen, la hipotermia puede complicar la sepsis grave en aproximadamente el 10% al 20% de los pacientes y podría asociarse a un riesgo de mortalidad que duplica el de los pacientes sin hipotermia.
Aunque existen varios informes sobre anomalías de la temperatura corporal en pacientes con sepsis, hay una relativa escasez de información sobre las influencias de la hipertermia o la hipotermia en la gravedad de la enfermedad y los resultados en pacientes con sepsis grave. Hemos investigado la asociación entre la temperatura corporal, la gravedad de la enfermedad y los resultados de los pacientes con un diagnóstico definitivo de sepsis grave en un estudio prospectivo, multicéntrico y observacional. Seiscientos veinticuatro pacientes con sepsis grave fueron agrupados según su temperatura corporal central en seis categorías basadas en los datos de temperatura de la Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica II (APACHE II): ≤35,5°C, 35,6°C-36,5°C, 36,6°C-37,5°C, 37,6°C-38,5°C, 38,6°C-39,5°C y ≥39,6°C. Los pacientes con una temperatura de ≤36,5°C presentaron puntuaciones de la Evaluación Secuencial de la Insuficiencia Orgánica (SOFA) significativamente peores en comparación con los pacientes con una temperatura >37,5°C el día de la inscripción. Aunque la mortalidad no se relacionó con los rangos de temperatura corporal de ≥37,6°C en comparación con el rango de referencia de 36,6°C-37,5°C, el riesgo relativo de mortalidad a los 28 días fue significativamente mayor en los pacientes con 35,6°C-36,5°C y ≤35,5°C (odds ratio 2,032 y 3,096, respectivamente) (Tabla 2). Cuando los pacientes se dividieron en grupos en función de la presencia (≤36,5°C, n = 160) o ausencia (>36,5°C, n = 464) de hipotermia, los que presentaban hipotermia tenían peor gravedad fisiológica y tasas de mortalidad hospitalaria y a los 28 días significativamente mayores que los que no presentaban hipotermia (Tabla 3). La presencia de hipotermia fue un predictor independiente de mortalidad a los 28 días, y las diferencias entre los pacientes con y sin hipotermia se observaron independientemente de la presencia de shock séptico.
Tratamiento de la fiebre en pacientes críticos y con sepsis grave
Varios estudios han sugerido que la supresión de la respuesta febril con fármacos antipiréticos podría empeorar los resultados de los pacientes; Sin embargo, esta conclusión se basa en ensayos clínicos con tamaños de muestra insuficientes para detectar diferencias en la mortalidad. Un metanálisis realizado por Hammond y Boyle demostró que en los pacientes en estado crítico, incluidos los que presentaban lesiones neurológicas, los nuevos métodos de enfriamiento físico y las infusiones continuas de farmacoterapia antipirética reducían la temperatura de forma más eficaz que el enfriamiento físico convencional y la dosificación en bolo de la terapia farmacológica antipirética, respectivamente . Otro metaanálisis demostró que el tratamiento antipirético no influye significativamente en la mortalidad de los pacientes sépticos (OR combinado 1,08; IC del 95%: 0,6-1,96). Aunque el tratamiento antipirético en pacientes adultos en estado crítico puede ser seguro y factible, aún se desconoce el impacto del control de la temperatura en la mortalidad de los pacientes febriles en estado crítico.
Se han comunicado resultados contradictorios en estudios recientes que investigan la mortalidad en relación con el control de la fiebre en pacientes con sepsis mediante el uso de tratamiento antipirético o enfriamiento externo . En el estudio FACE, se investigó la asociación independiente de la fiebre y el uso de tratamientos antipiréticos sobre la mortalidad en pacientes críticos no neurológicos con y sin sepsis (n = 1.425). Informaron de que el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o paracetamol aumentaba de forma independiente la mortalidad a los 28 días en los pacientes sépticos (AINE: OR ajustado 2,61, p = 0,028; paracetamol: OR ajustado 2,05, p = 0,01), pero no en los pacientes no sépticos . El control de la fiebre mediante enfriamiento externo para las necesidades de vasopresores en el shock séptico se ha evaluado en un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado . Los pacientes febriles con shock séptico que requerían vasopresores, ventilación mecánica y sedación fueron asignados a enfriamiento externo (n = 101) para alcanzar la normotermia (36,5°C-37°C) durante 48 horas o a ningún enfriamiento externo (n = 99). El criterio de valoración primario fue el número de pacientes con una disminución del 50% en la dosis basal de vasopresores después de 48 h. La disminución de la dosis de vasopresores fue significativamente más frecuente con el enfriamiento externo después de 12 h de tratamiento (54% frente al 20%; diferencia absoluta, 34%; IC del 95%: -46 a -21, p < 0,001). La reversión del shock durante la estancia en la UCI fue significativamente más frecuente con el enfriamiento, y el grupo de enfriamiento tuvo una mortalidad significativamente menor a los 14 días (19% frente al 34%; diferencia absoluta, -16%; IC del 95%: -28 a -4, p = 0,013). Por lo tanto, el control de la fiebre mediante enfriamiento externo puede disminuir las necesidades de vasopresores y la mortalidad temprana durante el shock séptico. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para dilucidar el papel de la fiebre y su control en los pacientes con sepsis grave.