Bacteriemia por Abiotrophia en un paciente con fiebre neutropénica y antimicrobianos Pruebas de susceptibilidad de aislados de Abiotrophia

Abstract

Reportamos un caso de bacteriemia debido a especies de Abiotrophia en un paciente con fiebre neutropénica y cáncer que estaba recibiendo profilaxis con levofloxacina, seguido de una terapia empírica con cefepime; El organismo era resistente a ambos antibióticos. Proporcionamos datos de susceptibilidad de otros 20 aislados del torrente sanguíneo de especies de Abiotrophia.

Los organismos grampositivos son cada vez más una causa de infección en pacientes con neutropenia y cáncer, y los informes recientes han documentado el aumento de la resistencia de estos organismos a los agentes antimicrobianos . Las especies de Abiotrophia son estreptococos nutricionalmente deficientes o variantes que normalmente se han descrito en pacientes con endocarditis. Sin embargo, un informe reciente ha documentado estos organismos como causa de infección en pacientes con neutropenia y cáncer . Presentamos un caso de infección del torrente sanguíneo causada por una especie de Abiotrophia que se produjo en un paciente febril que tenía neutropenia y cáncer y que estaba recibiendo antibióticos de amplio espectro. El organismo era resistente a la levofloxacina y la cefepima, dos antibióticos que suelen utilizarse para la profilaxis y el tratamiento en esta población de pacientes. Dado que los datos sobre la susceptibilidad de las especies de Abiotrophia son limitados, proporcionamos datos sobre la susceptibilidad de otros 20 aislados del torrente sanguíneo de especies de Abiotrophia.

Informe de un caso. Un hombre blanco de 61 años con miastenia gravis desarrolló fiebre neutropénica 10 días después de recibir quimioterapia de inducción para la leucemia mieloide aguda. A partir del día de la inducción, el paciente recibió profilaxis con levofloxacina, 500 mg por vía oral una vez al día; aciclovir, 400 mg por vía oral 3 veces al día; y fluconazol, 400 mg por vía oral una vez al día. Seguía tomando tetraciclina, 250 mg administrados una vez al día, para la rosácea. Con la aparición de fiebre neutropénica, se suspendió el tratamiento con levofloxacino y se inició el tratamiento con cefepime iv, 2 g administrados dos veces al día. Los resultados de la exploración física no fueron destacables. Cabe destacar que el paciente tenía una vía central sin eritema, sin evidencia de mucositis y sin estigmas periféricos de endocarditis. Además, no se observó ningún cambio en el soplo cardíaco en el momento del ingreso en el hospital.

El tratamiento con cefepima se administró por primera vez para la fiebre neutropénica el día 10 después de la quimioterapia, y los cultivos de las muestras de sangre extraídas 2 días después revelaron un crecimiento en el sistema automatizado de hemocultivos (BacT/Alert; Organon-Teknika). La tinción de Gram reveló cocos grampositivos y gramvariables en cadenas y cocobacilos. El subcultivo sólo produjo crecimiento en las muestras sembradas en agar chocolate enriquecido. La presencia de una especie de Abiotrophia se confirmó cuando el organismo pleomórfico demostró un crecimiento satélite en una placa de agar sangre de oveja que se cruzó con Staphylococcus aureus. La ecocardiografía transtorácica no reveló ninguna anomalía valvular y se inició el tratamiento con vancomicina. El paciente tuvo inicialmente una defervescencia; sin embargo, su neutropenia persistió, y un examen reveló una LMA recurrente

Identificación del aislado del caso. El aislado del caso se identificó mediante el uso del sistema RapID ANA II (Innovative Diagnostic Systems) y mediante el uso de características diferenciales, como la dependencia del piridoxal para el crecimiento, la producción de arginina dihidrolasa y la acidificación de trehalosa, lactosa y d-rafinosa.

Aislados clínicos. Los aislados de hemocultivos clínicos recuperados desde el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de febrero de 2000 en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, en San Antonio, se analizaron mediante pruebas de susceptibilidad antimicrobiana in vitro. Los aislados se habían almacenado a -70°C hasta que se iniciaron las pruebas.

Pruebas de susceptibilidad por microdilución en caldo. Las CIM de varios agentes antimicrobianos se determinaron mediante el método de microdilución en caldo recomendado por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) para estreptococos. El medio Mueller-Hinton estándar ajustado a los cationes con un 3% de sangre de caballo lisada se complementó además con un 0,001% de piridoxal. Se utilizó una densidad de inóculo estándar de aproximadamente 5 × 105 ufc/mL. Las CIM se determinaron tras 20-24 horas de incubación. Para la interpretación de las CIM se utilizaron los puntos de corte de las CIM del NCCLS para los estreptococos distintos de Streptococcus pneumoniae.

Organismo de control de calidad.Se probó la cepa de S. pneumoniae ATCC 49619 como organismo de control utilizando el mismo medio y las mismas condiciones de ensayo. Cumplió los rangos de control de calidad aceptables.

Resultados. El caso aislado era consistente con Abiotrophia elegans, sobre la base de la dependencia de piridoxal para el crecimiento; la presencia de arginina dihidrolasa; la falta de producción de α- o β-galactosidasas, N-acetil-β-glucosaminidasa, o β-glucosidasas; y la falta de fermentación de trehalosa, lactosa o drafinosa . Además, el organismo produjo pirrolidonil aminopeptidasa y leucina aminopeptidasa. Las CIM obtenidas mediante microdilución en caldo para el aislado del caso y los 20 aislados adicionales del torrente sanguíneo se muestran en la tabla 1.

Discusión. La identificación de las especies de Abiotrophia puede ser difícil porque el aspecto de la tinción de Gram del caldo de hemocultivo puede variar de cocos gramvariables a formas bacilares pleomórficas gramvariables con hinchazones ovoides que están espaciadas irregularmente a lo largo del bacilo . Además, el organismo no suele crecer en agar sangre o agar chocolate, ya que requiere un suplemento de nutrientes adicional (por ejemplo, piridoxal o cisteína). El lavado de agar sangre con un organismo grampositivo, como S. aureus, o con organismos gramnegativos o levaduras, proporcionará a las especies de Abiotrophia los nutrientes necesarios y permitirá que el organismo crezca en forma de colonias satélite. Debido a los requisitos de crecimiento de este organismo, las pruebas de susceptibilidad se realizan mejor complementando el caldo de microdilución con clorhidrato de piridoxal al 0,001%.

Nuestros datos de susceptibilidad coinciden con los comunicados anteriormente sobre la resistencia de los estreptococos con variantes nutricionales a la penicilina, la tetraciclina y las cefalosporinas de segunda o tercera generación . Además, se describe la resistencia a la cefepima, la eritromicina, la clindamicina y el meropenem, y la susceptibilidad intermedia al cloranfenicol. Los dos organismos resistentes al meropenem se aislaron durante los últimos años de recogida (1998 y 2000). Estos organismos eran además resistentes a la cefepima y tenían una sensibilidad intermedia a la cefotaxima. Los 9 organismos resistentes a la cefepima se aislaron entre 1995 y 2000, y todos eran susceptibles de forma intermedia a la cefotaxima. De estos 9 aislados, 1 era resistente, 2 eran susceptibles y 6 eran intermediariamente susceptibles a la penicilina. A partir de nuestros datos, no podemos determinar si el desarrollo de la resistencia a meropenem y cefepime fue un resultado directo de la presión antibiótica.

Informamos además sobre Abiotrophia elegans que es resistente a la levofloxacina, un hallazgo no descrito anteriormente. Este organismo también era resistente a la cefepima y se aisló de un paciente con neutropenia poco después de que éste hubiera recibido 10 días de profilaxis con levofloxacino, mientras el paciente recibía tratamiento con cefepima durante 2 días. Las fluoroquinolonas, las cefalosporinas de tercera y cuarta generación y los carbapenems se utilizan a menudo como profilaxis o terapia antimicrobiana empírica después de la quimioterapia. Nuestros datos sugieren que estos agentes antimicrobianos comúnmente utilizados podrían fallar contra algunas especies de Abiotrophia o podrían contribuir al desarrollo de resistencia. Este caso y los datos de susceptibilidad actualizados aportan pruebas de una importante resistencia a los antimicrobianos en este género y subrayan la necesidad de una identificación precisa y de pruebas de susceptibilidad de este organismo.

Figuras y tablas

Notas de los autores