Beneficios y daños
El comité acordó, basándose en sus conocimientos, que los riesgos y beneficios de cualquier tratamiento deben ser discutidos con cada persona antes de iniciar el tratamiento y se acuerdan los objetivos específicos del mismo. En relación con los efectos potencialmente positivos o negativos del aumento del tono, el comité destacó que los objetivos deben establecerse claramente y que esto también debería figurar en las discusiones del equipo multidisciplinar para evaluar los posibles cambios en la función. Esto también conduciría a una mejor toma de decisiones compartida e informaría la evaluación de si los tratamientos son o no efectivos.
Basado en su experiencia, el comité discutió que la relación entre la espasticidad y la distonía no siempre está clara para los profesionales de la salud y que un mejor conocimiento de esto conduciría a una decisión compartida más efectiva. Para destacar la complejidad de las condiciones de tono muscular anormal, decidieron describir que los adultos con parálisis cerebral pueden tener tanto espasticidad como distonía, y que la gravedad de los síntomas puede variar.
El comité, basándose en su experiencia y conocimientos, estuvo de acuerdo en que hay una serie de factores que pueden contribuir a, o exacerbar, tanto la espasticidad como la distonía. Destacaron aquellos factores que se asocian más comúnmente con la espasticidad o la distonía y que no siempre se reconocen como tales. Identificar y abordar estos factores mejora la eficacia de cualquier estrategia de tratamiento multidisciplinar de la espasticidad al centrar el plan de tratamiento (por ejemplo, si la espasticidad se ve exacerbada por las úlceras por presión o el estreñimiento, entonces un plan de tratamiento debería abordar estos factores en primer lugar).
Basado en su experiencia y conocimientos, el comité consideró que el tratamiento tanto de la espasticidad como de la distonía puede reducir el dolor y mejorar el sueño, tiene un impacto en la función motora y puede mejorar la calidad de vida. La diferencia entre la espasticidad, la resistencia voluntaria y las contracturas requiere una evaluación cuidadosa y puede que no sea posible distinguirlas en una evaluación, o hasta que se inicie el tratamiento cuando el movimiento esté severamente restringido. El comité debatió que tanto la espasticidad como la distonía pueden tener un impacto positivo en la función motora. Algunas personas con parálisis cerebral hacen un uso funcional de su tono muscular aumentado por la espasticidad y la distonía, por ejemplo para ayudarles a caminar. Para estas personas, la reducción de la espasticidad o la distonía puede tener un impacto negativo en ciertas funciones motoras, por ejemplo, la pérdida de su capacidad para trasladarse de forma independiente. Sin embargo, la espasticidad grave también puede tener un impacto negativo en la función motora, ya que el aumento del tono muscular puede limitar la función. El comité, basándose en su experiencia, recomendó un enfoque gradual de las intervenciones para la espasticidad, dependiendo de la tolerabilidad y la eficacia.
Como se ha descrito anteriormente, esto debería comenzar con intervenciones no farmacológicas que aborden los factores contribuyentes o exacerbantes e incluyan un programa de gestión física (cubierto en el documento de revisión de la evidencia D2 sobre la función física).
Para la prescripción de baclofeno enteral (oral o por sonda) en atención primaria/comunitaria, el comité reconoció que, aunque no se identificaron pruebas directas en adultos, había pruebas de la eficacia del baclofeno enteral en niños y jóvenes. Por ejemplo, había pruebas de ensayos controlados aleatorios en niños que recibían baclofeno enteral que mostraban que había mejoras en los espasmos musculares (reducciones del tono en los grupos musculares de las extremidades inferiores, así como en los superiores – véase la directriz del NICE Espasticidad en menores de 19 años, CG145, 2016). Eran conscientes de los posibles efectos adversos del baclofeno oral, incluyendo náuseas y somnolencia, sin embargo, estos eran generalmente tolerables. El comité decidió que estos resultados podrían extrapolarse a los adultos con parálisis cerebral, ya que las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas serían similares en los adultos. Por lo tanto, acordaron que ésta sería la opción efectiva menos invasiva para los adultos. Sin embargo, como había una falta de evidencia directa, decidieron hacer una recomendación débil para el uso enteral de esta intervención.
El comité consideró la evidencia débil relacionada con el uso de diazepam para tratar la espasticidad en adultos con parálisis cerebral. Hubo pruebas de muy baja calidad de una serie de eventos adversos (por ejemplo, somnolencia, vómitos y dolor abdominal) que fueron reportados por las personas que recibieron diazepam. Aunque no tenían mucha confianza en la evidencia, el comité acordó que tales eventos adversos relacionados con el diazepam eran consistentes con su experiencia clínica junto con los problemas conocidos de tolerancia y dependencia. Por lo tanto, decidieron no recomendar el diazepam para tratar la espasticidad en adultos con parálisis cerebral. Basándose en su experiencia y conocimientos y en la evidencia de algunos beneficios en niños y jóvenes (en la directriz NICE Spasticity in under 19s: management), también se discutió que el diazepam puede tener un beneficio a corto plazo relacionado con el manejo del dolor y la ansiedad particularmente en situaciones agudas, donde los efectos secundarios sobre el nivel de conciencia y la respiración pueden ser monitoreados en pacientes vulnerables, o al final de la vida. El comité estuvo de acuerdo en que debe desaconsejarse el uso rutinario a largo plazo de diazepam en el tratamiento de la espasticidad, pero que hay circunstancias excepcionales en las que podría tener un beneficio a corto plazo.
El comité era consciente de la existencia de síntomas graves, como convulsiones potencialmente mortales, confusión y alucinaciones asociadas a la retirada rápida de relajantes musculares enterales, por lo que recomendó la retirada gradual para minimizar este riesgo. Basándose en su experiencia y conocimientos, el comité destacó que esta retirada gradual es especialmente importante cuando los relajantes musculares enterales se han tomado durante más de dos meses o la dosis prescrita es alta.
Respecto a la derivación a, o la discusión con, un servicio de gestión del tono o de la espasticidad para otras opciones farmacológicas, no hubo evidencia de la efectividad y seguridad de otras opciones farmacológicas enterales. Por lo tanto, el comité decidió que los adultos con parálisis cerebral y espasticidad que no toleran el baclofeno enteral, o para los que es ineficaz, deben ser derivados a un servicio de manejo del tono. El comité recomendó que las decisiones sobre cualquier otro tratamiento farmacológico sólo deberían tomarse después de la derivación a dichos servicios especializados en el manejo del tono, debido al número de acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento.
En base a sus conocimientos y experiencia, recomendaron que la toxina botulínica A sólo debería utilizarse para la espasticidad focal en un número limitado de músculos para asegurar la eficacia y minimizar los efectos secundarios, ya que es una sustancia neurotóxica. El comité estuvo de acuerdo en que los profesionales sanitarios de estos servicios pueden adaptar, utilizando su juicio clínico, otras opciones (posibles opciones no farmacológicas – véase el documento de revisión de la evidencia A2) teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios en relación con las necesidades y los objetivos del adulto individual con parálisis cerebral y espasticidad.
Debido a la evidencia limitada, el comité hizo una recomendación de investigación sobre cómo inyectar la toxina botulínica A. Esto es importante porque la colocación precisa de la toxina botulínica intramuscular es necesaria para la eficacia y para evitar los efectos secundarios. La localización de los músculos que se van a inyectar puede lograrse con la estimulación muscular, la señal de electromiografía (EMG) o la ecografía para apoyar el conocimiento anatómico. Estas técnicas requieren equipamiento y formación en el uso del equipo y la interpretación de los resultados. El uso de los ultrasonidos puede requerir la presencia de un ecografista o radiólogo además del clínico que aplica la inyección. Por lo tanto, nuevas investigaciones podrían proporcionar información importante sobre la eficacia comparativa de estas técnicas.