Cómo diagnosticar las anomalías uterinas

¿Desconoce las anomalías uterinas, sus sistemas de clasificación y su relevancia clínica? No recuerda la diferencia entre un útero septado y uno arqueado, o si una anomalía es una variación única o combinada? No se preocupe, ¡no está sola!

Puede simplificar y agilizar el proceso de diagnóstico de las anomalías uterinas siguiendo los siguientes pasos y documentando la situación anatómica única de cada paciente con la ayuda de su ecografía 3D. La clave es describir lo que se ve y recordar que los sistemas de clasificación son simplemente marcos. Cada anomalía puede no encajar perfectamente en una categoría.

Mejores prácticas para clasificar las anomalías

Abordé las anomalías uterinas agrupándolas en una de las tres categorías generales:

1. Falta de formación;
2. Falta de fusión; o
3. Falta de reabsorción o canalización.

La embriología nos enseña que dos conductos paramesonéfricos, o müllerianos, forman el sistema reproductor femenino a las 20 semanas de gestación. Esto incluye el desarrollo de la parte superior de la vagina, el cuello uterino, el útero y las trompas de Falopio. Coincide con el desarrollo del conducto mesonéfrico o de Wolff. También pueden producirse anomalías relacionadas con el desarrollo de los riñones, los uréteres y la vejiga si hay una alteración de los conductos de Müller.

Las anomalías uterinas pueden identificarse cuando se observan estas otras anomalías asociadas, como la agenesia renal o el riñón ectópico, en una exploración de la anatomía fetal o, más típicamente, mucho más tarde, después de la pubertad. Dado que los ovarios funcionan con normalidad, los genitales externos suelen ser apropiados para la edad. Dado que muchas mujeres son asintomáticas, no se conoce bien la verdadera incidencia de las anomalías uterinas.

Uso de la ecografía 3D para diagnosticar anomalías uterinas

Los síntomas de una mujer pueden variar de insignificantes a graves. Puede presentarse sin preocupaciones o con dificultades menores, como la imposibilidad de usar tampones. También puede que se queje de una menstruación insoportable, el descubrimiento de una masa pélvica o problemas obstétricos, como pérdidas recurrentes del embarazo, partos prematuros o malpresentaciones fetales. A continuación, considera una lista de posibles diagnósticos en su mente, incluida la malformación uterina.

Su primera opción de imagen debe ser uno de los siguientes exámenes ecográficos:

1. Una ecografía transvaginal;
2. Una ecografía transabdominal; o
3. Una ecografía de infusión salina (SIS) o una sonohisterografía de contraste salino (SCSH).

Comience por evaluar cuidadosamente toda la pelvis. Si la paciente es virginal, lo mejor es una ecografía transperineal o transabdominal. De lo contrario, realice una ecografía transvaginal completa tradicional. Compruebe la posición y el tamaño del útero, anote su orientación y utilice la ecografía 3D para evaluar el contorno y la cavidad.

A continuación, examine el cuello uterino. Realice un barrido de derecha a izquierda para buscar cualquier estructura adicional, como un cuerno uterino o un riñón pélvico. También debe realizar una exploración transabdominal para evaluar la posición y la presencia de los riñones. La anatomía de la paciente se irá discerniendo a lo largo de este proceso.

Clasificación de las anomalías uterinas según el sistema ASRM

Cuando se trata de clasificar la anomalía, prefiero el sistema de clasificación de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) de 2016. El sistema de clasificación de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y la Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica (ESGE), que clasifica las anomalías del útero, el cuello uterino y la vagina por separado, es más difícil de aplicar en la práctica clínica.

El sistema de clasificación de la ASRM describe las anomalías generales desde la falta completa de desarrollo (Tipo I) y el desarrollo parcial (Tipo II), hasta las anomalías relacionadas con la fusión (Tipo III y IV) y el fallo de reabsorción (Tipo V y VI).

• Fallo de formación: Si no se puede identificar un útero o parece hipoplásico, se consideraría una anomalía de Tipo 1, según el sistema de clasificación de la ASRM de 2016. Si sólo se identifica un cuerno, podría tratarse de una malformación unicorne (Tipo II) en la que uno de los conductos müllerianos emparejados no se ha desarrollado.
• Falta de fusión: Si ambos conductos müllerianos se han desarrollado pero no se han fusionado, hay dos cuernos, así como dos cérvices y, a menudo, dos vaginas. Se trata de una lesión de tipo III, o didelfia uterina. Sin embargo, si la fusión sólo se produjo en la parte inferior del tracto genital pero no más cefálica, el útero tiene forma de corazón con dos cavidades – un útero de tipo IV o bicorne.
• Falta de reabsorción: Si no se reabsorbe el tejido que se ha fusionado entre los dos conductos de Müller, se produce un útero tabicado con una cavidad dividida, un defecto de tipo V. La reabsorción de todo el tejido fusionado, excepto el más fundido, da lugar a un útero de tipo VI o arqueado. Muchos creen que un útero arqueado es una variante de lo normal sin impacto clínico. La diferenciación entre útero septado y arqueado se ha definido arbitrariamente como la existencia de menos de 1 cm de tejido que penetra en la cavidad y sobresale en un ángulo obtuso.

Completar el examen con VCI y TUI

Para completar la evaluación, considere la posibilidad de realizar un examen SIS o SCSH. Esto ayuda a delinear la cavidad o cavidades. Si hay dos cérvices presentes, normalmente realizo dos procedimientos SIS separados utilizando la ecografía 3D. Un cineloop y el etiquetado cuidadoso de sus imágenes es útil para la documentación y la revisión futura. Este es también un momento ideal para utilizar la imagen de contraste de volumen (VCI) y la imagen de ultrasonido tomográfico (TUI) para determinar mejor la anomalía.

La tecnología VCI, que ha existido durante más de una década, ofrece una mejor visualización de los órganos y los márgenes del tejido. Esto es especialmente útil cuando se trata de cuestiones complicadas relacionadas con la anatomía. La TUI muestra muchos cortes 2D de cualquier volumen de los tres planos ortogonales, de forma muy parecida a los cortes de una tomografía computarizada.

Las anomalías uterinas son un reto, incluso para los clínicos más experimentados. El secreto es describir simplemente lo que se ve y tener paciencia. Una evaluación planificada, cuidadosa y escalonada con pleno uso de su ecografía le dará la satisfacción de desenredar este nudo gordiano.