La ulceración corneal causada por Acanthamoeba está en aumento, y publicaciones recientes indican un brote en el Reino Unido en los últimos años . Dado que la queratitis por Acanthamoeba a menudo se presenta con características atípicas, el diagnóstico a partir del examen con lámpara de hendidura por sí solo puede no ser concluyente . A continuación se ofrecen algunos consejos útiles que pueden ayudar a realizar el diagnóstico y a iniciar el tratamiento.
1. Pistas de la historia clínica
Averiguar si el paciente puede tener alguno de los siguientes factores de riesgo clave que se asocian a la queratitis por Acanthamoeba :
- Nadar, ducharse, bañarse o usar una bañera de hidromasaje mientras lleva lentes de contacto (CL).
- Higiene deficiente de las lentes de contacto, como no lavarse las manos antes de manipular las CL, o lavar las CL en agua del grifo.
- Utilización de lentes de contacto de hidrogel iónico con alto contenido en agua (es decir, lentes de contacto del grupo 4 de la FDA).
- Utilización de una solución de desinfección de lentes de contacto con oxipol.
2. Pistas del examen clínico
La presencia de las siguientes características dentro de la córnea en el examen con lámpara de hendidura también puede indicar infección por Acanthamoeba :
- Forma de úlcera de tipo dendrítico dentro del epitelio corneal en un portador de CL.
- Infiltrado peri-neural o peri-neuritis.
- Infiltrado en forma de anillo (Figura 1).
Figura 1: Infiltrado en forma de anillo en el estroma de un paciente con queratitis por Acanthamoeba con cultivo positivo.
3. Técnicas de imagen: microscopía confocal in vivo (MCIV)
La imagen de MCIV puede ayudar a identificar rápidamente la Acanthamoeba in situ en la córnea del paciente – haga la imagen antes del raspado corneal para aumentar la posibilidad de ver el parásito dentro de la córnea. Los quistes de Acanthamoeba suelen aparecer en las imágenes de MIV de tres formas: quistes de doble pared (Figura 2), signo de punto brillante (Figura 3) o aspecto de anillo de sello. Ocasionalmente, los quistes pueden formar líneas o racimos y pueden acumularse en la membrana de Bowman . En muy raras ocasiones, al principio del curso de la infección, Acanthamoeba también puede aparecer como trofozoítos de mayor tamaño en las imágenes de MCIV, sin embargo los trofozoítos pueden tener una apariencia muy variable, ocasionalmente con pseudopodios visibles .
Figura 2: Imagen de microscopía confocal in vivo de un quiste de doble pared (mostrado por la flecha) en el estroma corneal en una queratitis por Acanthamoeba positiva al cultivo (imagen obtenida con el microscopio confocal in vivo de barrido láser HRT3 con el módulo corneal Rostock, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania).
Figura 3: Imagen de microscopía confocal in vivo HRT3 que muestra quistes que aparecen como «puntos brillantes», con algunos quistes formando una línea (mostrada por la flecha).
4. Raspado de la córnea para el diagnóstico microbiológico
Raspar el epitelio de la córnea en el lugar activo de la ulceración utilizando un instrumento estéril (por ejemplo, una aguja verde estéril 21G, o una hoja de bisturí bard parker nº 15). Utilice el lado del bisel de la aguja, o utilice suavemente la hoja de bisturí para extraer las células de la base y del margen anterior de la úlcera. A continuación, coloque la muestra en la superficie de agar no nutritivo (que se sembrará con E. Coli en el laboratorio de microbiología). Una vez colocada la muestra en la placa de agar, deseche la aguja y utilice una nueva para tomar cualquier otra muestra de la superficie corneal. Además, coloque un poco de material de la córnea en placas de agar sangre y agar sabouraud para diagnosticar una infección bacteriana o fúngica, respectivamente. Asimismo, si hay suficiente material, aplique un poco en el centro de un portaobjetos de vidrio estéril y envíelo al laboratorio de microbiología para identificar cualquier organismo presente (Figura 4), por ejemplo, utilizando la tinción de Gram. Por último, considere la posibilidad de enviar hisopos corneales de la superficie de la úlcera para la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en busca de Acanthamoeba y del virus del herpes simple (VHS) si su laboratorio de microbiología ofrece este servicio.
Figura 4: Aspecto de los quistes de doble pared dentro del raspado corneal colocado en el portaobjetos de vidrio y visto inmediatamente después de realizar el raspado con microscopía óptica.
5. Opciones de tratamiento
Comienza una terapia intensiva de gotas oculares cada hora, inicialmente con polihexametileno biguanida (PHMB) al 0,02% (o clorhexidina al 0,02%) y propamidina al 0,1% (Brolene, May and Baker, Dagenham, Reino Unido) día y noche durante 48 horas, que se reduce a una hora sólo durante el día durante las siguientes 72 horas, y luego a dos horas durante tres o cuatro semanas. La terapia dual es útil ya que muchas cepas de Acanthamoeba pueden ser resistentes a un solo agente. El voriconazol al 1% en gotas para los ojos también puede tener un efecto antiacanthamoeba, pero puede ser menos eficaz que las biguanidas o el Brolene . Considerar el uso de analgésicos, como los antiinflamatorios no esteroideos orales, si el paciente tiene dolor asociado a la úlcera. Organizar un seguimiento para revisar al paciente de nuevo en unos pocos días para asegurar la evidencia de la mejora/respuesta al tratamiento a partir de los síntomas y el examen clínico, entonces la frecuencia de las gotas puede reducirse a dos horas durante el día solamente durante tres o cuatro semanas (según la respuesta individual del paciente) . Una vez iniciado el tratamiento antiacanthamoebal, si hay una persistencia prolongada de la inflamación, puede haber un papel para los esteroides tópicos, sin embargo, esto debe realizarse bajo la supervisión del consultor de córnea, ya que la supresión de la respuesta inmune en la córnea a veces puede empeorar la situación. Controlar los resultados del cultivo microbiológico / tinción de Gram, ya que en un pequeño número de casos puede haber una infección mixta con otro organismo, por ejemplo, bacterias, hongos o VHS, que puede requerir un tratamiento antimicrobiano / antiviral adicional. En caso de infección grave, remitir al especialista en córnea, ya que puede ser necesario un trasplante de córnea.
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