Estos autores ofrecen consejos de diagnóstico y perlas de tratamiento para las lesiones de los tendones de las extremidades inferiores, con un enfoque específico en el manejo de la tenosinovitis crónica. La patología tendinosa en el pie y el tobillo es la más común de todas las lesiones. Obviamente, ha habido capítulos de libros dedicados exclusivamente a la reparación de los tendones individuales de la extremidad inferior. Dado el conjunto de factores externos (es decir, la duración y la intensidad de la actividad, el calzado inadecuado) y los factores intrínsecos (es decir, la mecánica corporal alterada, la edad avanzada) que pueden causar la patología de los tendones, veamos con más detalle cómo diferenciar las lesiones de los tendones y, en particular, la tenosinovitis crónica. Para comprender eficazmente la patología de los tendones y la tenosinovitis crónica, hay que tener un buen conocimiento de la anatomía de los tendones. Recuerde también que las lesiones y la patología de los tendones pueden separarse en diferentes clasificaciones. La paratenonitis, que antes se llamaba tenosinovitis o peritendinitis, es una inflamación sólo del paratenón, haya o no revestimiento sinovial. Hay un engrosamiento del paratenón con adherencia al tendón subyacente. Cuando su paciente tiene paratenonitis con tendinosis, verá una inflamación del paratenón asociada a la degeneración de las estructuras intratendinosas. La tendinosis es una fase aún más avanzada, marcada por la degeneración de las estructuras intratendinosas, que se debe a la atrofia por microtraumatismos, compromiso vascular y/o envejecimiento. La tendinitis se produce cuando hay una distensión o desgarro del tendón. Se puede observar una respuesta inflamatoria de reparación con sobrecarga sintomática y alteración vascular. Cuando un paciente tiene una tenosinovitis crónica, puede ver que se forman nódulos en el tendón que hacen que éste corra un mayor riesgo de rotura. Su paciente puede presentar inflamación dentro de la vaina del tendón e hinchazón bulbosa dentro del tendón. Los factores causales de esta respuesta incluyen enfermedades inflamatorias, traumatismos, pinzamientos óseos y biomecánica anormal. También hay que tener en cuenta la posibilidad de una enfermedad inflamatoria sistemática cuando hay varios tendones afectados. ¿Cuál es la mejor modalidad de imagen? Aunque el diagnóstico de la tenosinovitis crónica comienza con una fuerte sospecha clínica, hay que tener en cuenta que los hallazgos clínicos y/o de imagen no son suficientes para confirmar un diagnóstico de tenosinovitis sin tendinosis o degeneración intersticial. Antes de la llegada de la IRM, los médicos utilizaban la TC y la ecografía. Sin embargo, la ecografía tiene varias limitaciones. En primer lugar, requiere un tendón de tamaño relativamente grande que discurra en línea recta. El tendón de Aquiles es el único tendón del pie y del tobillo del que se pueden obtener imágenes con la ecografía. Esta modalidad de diagnóstico también es técnicamente difícil de realizar. Se puede considerar la tenografía, pero es un procedimiento invasivo y difícil de realizar. La resonancia magnética es la técnica más útil en la obtención de imágenes de los tendones. Permite realizar imágenes multiplanares y ofrece la posibilidad de evaluar el tejido tendinoso interno, así como las estructuras peritendinosas. Cómo diferenciar entre la tendinitis crónica del tendón de Aquiles y la tenosinovitis crónica Cuando se trata de la tenosinovitis crónica del tendón de Aquiles, descubrirá que suele estar causada por lesiones por uso excesivo. Estos pacientes tienden a participar en actividades que provocan una tensión en el tendón, que va más allá de la capacidad del tendón para mantener su función normal. Por ejemplo, su paciente puede ser un pintor o un linier que trabaja en escaleras todo el día o un techador que trabaja en una pendiente, que somete al tendón de Aquiles a enormes tensiones. Las lesiones del tendón de Aquiles pueden ser tendinitis de inserción o no de inserción. La tendinitis no insercional del tendón de Aquiles es frecuente entre los atletas que practican fútbol, tenis, raquetbol y baloncesto. Por otro lado, verá la tendinitis insercional del tendón de Aquiles entre los pacientes menos activos, mayores y a menudo con sobrepeso y sedentarios. Por lo general, la tendinitis crónica no insercional del tendón de Aquiles se produce en una zona de hipovascularización aproximadamente cuatro centímetros proximal a su inserción en el calcáneo posterior. Esta región se ha denominado la zona del «cobertizo de agua». La tenosinovitis crónica del tendón de Aquiles puede ser a menudo el resultado de la hiperpronación, especialmente en los corredores. Durante la fase media de la marcha, el pie permanece en posición pronada durante un periodo de tiempo más largo. Por lo tanto, comienzan a producirse tensiones patológicas a lo largo del tendón de Aquiles. A continuación, la extensión del tendón de Aquiles se produce más tarde en el ciclo de la marcha durante la fase de empuje, lo que da lugar a fuerzas de rotación patológicas a lo largo del tendón de Aquiles. El uso excesivo es también la explicación más común de la tendinitis de Aquiles crónica. Cuando un paciente corre, ejerce fuerzas de nueve a diez veces su peso corporal sobre el tendón de Aquiles. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los cambios en los patrones de entrenamiento, independientemente de la actividad deportiva específica, también pueden provocar una tendinitis crónica. Los cambios en la intensidad, la frecuencia y la duración de la actividad suelen ejercer tensiones sobre el tendón de Aquiles, que con el tiempo pueden volverse patológicas. Cuando el paciente tiene una paratenonitis aguda, notará crepitación, hinchazón y sensibilidad a lo largo del tendón. También puede haber dolor cuando se coloca el tendón en un ejercicio de rango de movimiento. Por lo general, encontrará sensibilidad puntual a la palpación con el pulgar y el índice. Se puede ver un engrosamiento del paratenon en una resonancia magnética. Cuando los pacientes tienen paratenonitis con tendinosis, suelen tener un engrosamiento difuso que no es fácil de localizar. Verás que su dolor suele ser mucho peor cuando aprietas el tendón. En el caso de la tendinosis crónica, notará un área de dolor localizado y un engrosamiento del tendón junto con una marcada debilidad y una disminución de la fuerza de flexión plantar. En esta fase, a menudo no es necesario realizar una resonancia magnética; sin embargo, puede ser útil para determinar si debe seguir un tratamiento no quirúrgico o quirúrgico. Clínicamente, se observará una progresión de los síntomas con la tenosinovitis crónica. Inicialmente, estos pacientes sólo tendrán dolor durante la actividad. Más tarde, a medida que la tendinitis progresa, los pacientes tendrán dolor durante y después de la actividad. Finalmente, pueden tener un dolor constante sin actividad. Ayude a facilitar la curación con estos consejos de tratamiento conservador En sus esfuerzos por asegurar la curación del tendón (véase «Comprender las cuatro fases de la curación del tendón» en la página 36), puede proceder a un tratamiento conservador basado únicamente en la presentación clínica del paciente. Inicialmente, debe hacer hincapié en una modificación de la actividad y quizás en un cambio de calzado. Si está tratando a deportistas que desean mantener su condición física cardiovascular, pídales que realicen un entrenamiento cruzado con ejercicios de menor impacto. Hable con ellos sobre la realización de ejercicios de estiramiento suave del tendón de Aquiles, manteniendo un estiramiento suave durante al menos 30 segundos. También debería utilizar antiinflamatorios no esteroideos (AINE), masajes con hielo y elevaciones de talón de 1/4-3/8″. Dado que la respuesta individual varía, es probable que tenga que probar una variedad de AINE. También es habitual el uso de esteroides orales, tanto si se opta por un Medrol Dosepak (4 mg) como por una dosis decreciente de Prednisona de 10 mg o 20 mg durante un curso de dos semanas. En fases más avanzadas, el empleo de fisioterapia y ortesis puede ser beneficioso para tratar a los pacientes con hiperpronación. Las ortesis funcionales pueden tener una elevación del talón extraíble de incrementos de 1/8″ con una placa de patada. La fisioterapia debe incluir un plan de tratamiento agresivo y con tacto, que incluya estimulación eléctrica, ionto/fonoforesis, ultrasonido, masaje y estimulación interferencial. Muchas compañías de seguros pueden autorizar una unidad interferencial doméstica. Por regla general, nunca se recomiendan las inyecciones de esteroides para el tratamiento de la tendinitis del tendón de Aquiles, ya que esto puede provocar un mayor debilitamiento de los enlaces cruzados de colágeno, lo que llevaría a una ruptura completa. Puede emplear férulas nocturnas para mantener un estiramiento pasivo constante del tendón de Aquiles. El uso de un MAFO también puede resultar beneficioso para garantizar la inmovilización y el reposo pasivo. La inyección de 3 ml de solución salina estéril en la vaina del tendón es una modalidad semiinvasiva para el tratamiento de la paratenosinovitis crónica. El objetivo es separar el paratenón del tendón subyacente para reducir las adherencias que puedan haberse formado por un proceso inflamatorio crónico. Puntos clave de la cirugía Normalmente, sólo debe considerar las opciones quirúrgicas para los casos de tendinitis crónica del tendón de Aquiles que duren más de cuatro a seis meses. Como hemos señalado anteriormente, la realización de una resonancia magnética puede ser útil antes de considerar la intervención quirúrgica, ya que permite determinar la extensión de la parte enferma del tendón. Antes de realizar una intervención quirúrgica, debe abordar la etiología subyacente de la afección crónica. Puede ser el simple resultado de un entrenamiento inadecuado, de un tendón de Aquiles crónicamente tenso o, como se ha mencionado anteriormente, de una sobrepronación de las articulaciones subastragalina y medioastragalina. Sea cual sea el caso, es esencial tratar esta etiología subyacente antes, durante y después de cualquier intervención quirúrgica para evitar la reaparición. Existen varias opciones quirúrgicas para tratar la peritendinitis o la tendinosis. Un procedimiento sencillo en ambos casos consiste en realizar una incisión de cuatro centímetros sobre la zona de máxima sensibilidad. A continuación, se procederá a identificar las adherencias del paratenón y a extirpar esta porción del mismo. En los casos de tendinosis crónica, puede realizar incisiones en la zona de la inflamación fusiforme, desbridar y extirpar la porción enferma del tendón. A continuación, puede suturar con material de sutura absorbible 4-0. Si detecta una deformidad en equino antes de la cirugía, debe abordarla durante el mismo procedimiento quirúrgico mediante el alargamiento del tendón del gastrocnemio o del complejo gastro-soleal. Tenga en cuenta que el nivel de desbridamiento ayudará a determinar el tiempo de inmovilización. Por lo general, se puede hacer hincapié en tres o cuatro semanas sin soportar peso en un yeso de fibra de vidrio por debajo de la rodilla, seguido de la progresión a una bota Cam Walker que soporte el peso con la aplicación de fisioterapia. Notas finales La obtención de una buena historia clínica, la realización de un examen clínico exhaustivo y el uso de estudios de imagen adecuados son tres claves para el diagnóstico de la tendinitis crónica. La duración de la patología concreta le ayudará a determinar si es necesario un tratamiento conservador o quirúrgico. Como hemos comentado, en los casos de tenosinovitis crónica sobre el pie y el tobillo, debe reservar la intervención quirúrgica sólo para aquellos casos que no hayan respondido a un tratamiento agresivo no quirúrgico. El Dr. Romansky es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pie y Tobillo y diplomado del Consejo Americano de Cirugía Podológica. Tiene una consulta privada en Media, Pa. El Dr. Erfle es diplomado del American College of Foot and Ankle Surgeons.