Hoy en día, la mayoría de los medicamentos disponibles utilizados para reducir la presión intraocular vienen en forma de gotas para los ojos. Siguiendo esta tendencia, cuando se prescriben inhibidores de la anhidrasa carbónica, suelen ser en forma tópica. El abandono de los inhibidores de la anhidrasa carbónica orales, como Diamox (acetazolamida) y Neptazane (metazolamida), también se ha visto acelerado por el desarrollo de potentes clases de fármacos tópicos, como los análogos de las prostaglandinas y los agonistas alfa.
De hecho, cada vez es más fácil pasar por alto los CAI orales a la hora de decidir cómo tratar a un paciente. Sin embargo, pueden hacer un trabajo muy eficaz para reducir la PIO y mantenerla en un nivel seguro. Aquí me gustaría ofrecer un recordatorio de algunas de las situaciones en las que estos fármacos pueden ser útiles.
Una opción eficaz
La razón principal por la que los CAI orales no se prescriben con tanta frecuencia como las gotas tópicas es la posibilidad de que se produzcan efectos secundarios sistémicos, que son poco frecuentes con las gotas oculares. El Diamox, especialmente en dosis altas, hace que muchos pacientes experimenten hormigueo, malestar gastrointestinal y aumento de la micción, y son posibles otros problemas más graves. Neptazane tiene menos efectos secundarios que Diamox, pero también es un medicamento más débil.
La metazolamida y la acetazolamida reducen eficazmente la PIO, y pueden utilizarse de forma que se minimicen o eliminen los posibles efectos secundarios.
Sin embargo, el hecho es que los IAC orales son eficaces. Diamox reduce el flujo acuoso entre un 21 y un 30 por ciento durante el día y un 24 por ciento por la noche (una ventaja que no comparten los betabloqueantes).1,2 Y he comprobado que los IAC orales son significativamente más eficaces que los IAC tópicos en muchos pacientes. Me han remitido pacientes que utilizaban dorzolamida con una PIO de 40 mmHg; les puse Diamox y su presión bajó a 25 mmHg. En un estudio se observó que la adición de Diamox a la dorzolamida redujo la PIO en un 16% adicional, mientras que la adición de dorzolamida a Diamox no tuvo ningún efecto.1
No toda la bibliografía coincide en el valor comparativo de los CAI orales frente a los tópicos; en algunos estudios3-5 se ha observado que los fármacos orales son más eficaces que los tópicos, mientras que otros han encontrado poca diferencia.6-8 Pero mi experiencia clínica no me ha dejado ninguna duda de que los IAC orales pueden ser más eficaces en muchos individuos.
Dado el potencial de efectos secundarios, estos fármacos se reservan a veces para situaciones en las que el glaucoma del paciente es grave. En una práctica estándar, la mayoría de los pacientes no entrarían en esta categoría, lo que puede explicar por qué algunos médicos se olvidan de esta opción. Me encuentro en una situación de derivación en la que la gente me envía constantemente pacientes que están en muy mal estado. Como resultado, es una opción a la que recurro con frecuencia.
Cuando los CAIs orales pueden ayudar
Tiene sentido utilizar CAIs orales principalmente cuando los efectos secundarios serán mitigados o compensados por otras consideraciones. Aquí hay una serie de circunstancias en las que he prescrito CAIs orales con excelentes resultados:
– Mantener la PIO baja temporalmente. Un CAI oral puede ser una forma excelente de ganar tiempo si un paciente que ya está utilizando medicamentos tópicos no puede ser programado para la cirugía para implantar una derivación de glaucoma u otro dispositivo. Como el uso de la medicación es de muy corta duración, los efectos secundarios no suelen tener tiempo de desarrollarse.
Uno de mis pacientes con glaucoma neovascular agudo, por ejemplo, se había sometido a una fotocoagulación panretiniana parcial, pero seguía teniendo una PIO de 48 mmHg. Más PRP era una opción viable, y pensé que sería preferible a la cirugía inmediata. Sin embargo, quería bajar su presión hasta que se pudiera realizar la PRP adicional. Diamox 500 mg dos veces al día mantuvo su presión en un nivel seguro durante varias semanas hasta la cirugía.
– Cuando la cirugía no es una opción. He tenido un número de pacientes que no respondieron a los medicamentos tópicos o tratamientos con láser, pero estaban aterrorizados por la cirugía. Un paciente masculino de 46 años con un vaso de 0,8 y un defecto temprano del campo visual tuvo una elevación aguda de la PIO a 50 mmHg una semana después de someterse a la trabeculoplastia con láser de argón (una situación poco frecuente); el Diamox redujo con éxito su presión. En ese momento, el paciente decidió que no quería someterse a la cirugía. En cambio, como experimentó efectos secundarios mínimos, optó por tomar Diamox a largo plazo.
– Cuando un CAI tópico no es una opción. Neptazane, con su impacto más leve y sus reducidos efectos secundarios, es una buena alternativa cuando se necesita el efecto de un CAI pero el paciente no tolera los CAI tópicos, o simplemente prefiere los comprimidos a las gotas.
– Para prevenir un pico de presión tras la cirugía de cataratas. Un paciente sometido a una facoemulsificación suele tener una subida de presión al día siguiente. Yo hago que estos pacientes tomen dos comprimidos de Diamox 500 mg en las dos comidas siguientes a la cirugía, y su presión suele permanecer normal. (Si vinieran al día siguiente con la presión elevada, tendrían que volver tres días o una semana después. Este tratamiento profiláctico elimina la necesidad de la visita extra).
Este uso de CAIs orales es tan a corto plazo que los pacientes no tienen efectos secundarios. Es muy raro que un paciente venga y diga «me hormiguean los dedos»
– Para atenuar la respuesta de la presión al tratamiento con láser. Algunos pacientes siguen teniendo presiones altas a pesar de que ya están usando medicamentos máximos, incluyendo Alphagan (brimonidina). Esto no es una ocurrencia común, pero cuando sucede le doy Diamox al paciente cuando está siendo preparado para el láser para que esté a bordo durante el procedimiento. De nuevo, el uso aislado evita problemas con los efectos secundarios.
– Para tratar a los pacientes cuando la absorción tópica de los fármacos no es fiable. Cuando la inflamación es grave o el edema corneal es marcado, la absorción de los fármacos aplicados tópicamente es menos fiable. La cicatrización severa de la superficie ocular también puede reducir la absorción de los fármacos tópicos. En estas situaciones, los fármacos administrados por vía sistémica se absorben de forma más fiable y son invariablemente más eficaces.
Una paciente con glaucoma neovascular, retinopatía diabética proliferativa y una presión de 48 mmHg con el máximo tratamiento tópico era candidata a una nueva fotocoagulación panretiniana. Diamox mantuvo su presión en un nivel seguro hasta que se pudo realizar una PRP adicional.
En cuanto a la dosis, los estudios han descubierto que Diamox 500 mg en cápsulas de liberación sostenida una o dos veces al día se tolera mejor que cuatro comprimidos de 250 mg al día.9 Neptazane 25 o 50 mg en comprimidos pueden tomarse dos veces al día; la dosis más alta es aproximadamente equivalente al uso de un CAI tópico. La dosis máxima recomendada de Neptazane es de 100 mg tres veces al día. Por lo general, el efecto máximo de cualquiera de los dos medicamentos se produce unas dos horas después de tomar los comprimidos y ocho horas después de tomar las cápsulas de liberación prolongada.
Manejo de los efectos secundarios
Como se ha indicado anteriormente, varios de mis pacientes han optado por tomar CAIs orales a largo plazo porque no quieren operarse. La mayoría de ellos han informado de que no les molestan mucho los efectos secundarios.
Sin embargo, la literatura deja claro que pueden producirse efectos secundarios. Los efectos secundarios oculares pueden incluir potencialmente el cierre angular transitorio relacionado con las sulfonamidas, la miopía y el engrosamiento de la coroides, pero son raros y no son (según mi experiencia) algo de lo que preocuparse. Los efectos sistémicos, que incluyen molestias gastrointestinales, parestesias, diuresis, acidosis metabólica, malestar, anorexia, sabor metálico, hormigueo en los dedos y depleción de potasio, son más comunes, especialmente con el uso prolongado. (La depleción de potasio es más probable si el paciente también está tomando un diurético de hidroclorotiazida, digitálicos o un corticosteroide. Los niveles de potasio deben ser controlados en estas circunstancias). Reacciones más graves, como cálculos renales, discrasias sanguíneas o síndrome de Stevens-Johnson, son posibles pero muy raras.
Las contraindicaciones para Diamox y Neptazane incluyen alergias a las sulfas o antecedentes de cálculos renales o insuficiencia renal. Debe tenerse cuidado si el paciente es susceptible de sufrir acidosis metabólica, es un diabético frágil, tiene insuficiencia hepática o padece una enfermedad pulmonar obstructiva crónica con acidosis. También es importante tener en cuenta que el uso simultáneo y regular de aspirina puede conducir a la acumulación de CAI y a la toxicidad.
Si se quiere minimizar la posibilidad de efectos secundarios, Neptazane es bien tolerado por la mayoría de los pacientes; rara vez causa problemas de efectos sistémicos. Sin embargo, no sirve como medio para reducir drásticamente la PIO. Podría ser más adecuado como alternativa para un paciente que tenga problemas para usar gotas, como un paciente anciano con artritis y temblor. No lo recomendamos a nuestros pacientes muy a menudo.
Naturalmente, cuando prescribo Diamox advierto al paciente sobre la posibilidad de efectos secundarios. En la mayoría de los casos, la prescripción es para un solo uso profiláctico, o para un período de unos pocos días o semanas. Si preveo que un paciente que está esperando una intervención quirúrgica va a tomar el fármaco el tiempo suficiente para experimentar efectos secundarios, le explico que se trata de una situación a corto plazo destinada a proteger su visión hasta la intervención. Puedo decir algo como: «No quiero acabar haciendo su cirugía como un caso de emergencia en medio de la noche con enfermeras asistentes que no están familiarizadas con el procedimiento». A algunos de estos pacientes les va tan bien que acaban eligiendo quedarse con las pastillas en lugar de proceder a la cirugía.
No me he encontrado con ninguno de los efectos secundarios más graves asociados al Diamox, como discrasias sanguíneas o anemia aplásica, a pesar de recetarlo con bastante frecuencia. Estoy seguro de que es una cuestión de probabilidades, porque todos sabemos que estas cosas ocurren. Sin embargo, tengo 10 o 20 pacientes que han estado tomando Diamox durante años sin incidentes.
Si es necesario controlar a estos pacientes en caso de que se produzcan efectos secundarios más graves es una cuestión que se debate. En discusiones en reuniones anuales, he escuchado a cirujanos expresar la preocupación de que si se decide analizar la sangre de estos pacientes periódicamente, es probable que se necesite la ayuda frecuente de un hematólogo para interpretar los resultados dudosos. Además, se realizarían muchas pruebas negativas para intentar identificar una afección muy rara que suele identificarse por otros síntomas. Esta situación puede acabar siendo costosa en términos de tiempo y esfuerzo para todos los implicados.
Yo no creo que la monitorización sea necesaria, pero varios cirujanos de renombre no están de acuerdo.
Todo es cuestión de recursos
A medida que la medicina sigue avanzando y las alternativas más antiguas son sustituidas por opciones más nuevas, es importante no perder de vista las ventajas que las opciones más antiguas todavía poseen. Puede que los IAC orales no tengan sentido como tratamiento de primera línea para el glaucoma hoy en día, pero pueden seguir siendo una parte valiosa del armamento del médico especialista en glaucoma.
El Dr. Perkins es profesor asociado del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Universidad de Wisconsin, Madison.
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