Abstract
Introducción. La paracentesis de gran volumen se considera un procedimiento seguro que conlleva un riesgo mínimo de complicaciones y que rara vez causa morbilidad o mortalidad. Las complicaciones más comunes del procedimiento son la fuga de líquido ascítico, la hemorragia, la infección y la perforación. El propósito de este estudio fue evaluar todas las complicaciones hemorrágicas y sus resultados e identificar cualquier variable común. Métodos. Se realizó una búsqueda bibliográfica de todas las complicaciones hemorrágicas notificadas tras la paracentesis. Se identificó un total de 61 pacientes. Se extrajeron y analizaron los datos de interés. El resultado primario del estudio fue la mortalidad a los 30 días, y los puntos finales secundarios fueron la consecución de la hemostasia tras la intervención y la mortalidad en función del tipo de intervención. Resultados. El 90% de los pacientes sometidos a paracentesis tenían cirrosis subyacente. Se identificaron tres tipos de complicaciones hemorrágicas: hematomas de la pared abdominal (52%), hemoperitoneo (41%) y pseudoaneurisma (7%). El 40% de los pacientes fueron sometidos a una intervención quirúrgica (35%) o guiada por IR (65%). Los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica tuvieron una tasa de mortalidad significativamente mayor en el día 30 en comparación con los sometidos a una intervención por IR. Conclusión. Los hematomas de la pared abdominal y el hemoperitoneo son las complicaciones hemorrágicas más frecuentes de la paracentesis. El coiling transcatéter y la embolización parecen ser superiores a la cirugía abierta y laparoscópica en el tratamiento de estas complicaciones.
1. Introducción
La paracentesis abdominal es un procedimiento diagnóstico y terapéutico de rutina en pacientes con ascitis . La paracentesis de gran volumen (LVP) consiste en la extracción de la mayor cantidad posible de líquido ascítico para aliviar los síntomas de abdomen tenso y disnea. Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que la PIV es más segura y eficaz que la terapia con diuréticos para el tratamiento de la ascitis tensa. Los pacientes tratados con PVI apoyada por la expansión del volumen plasmático tienen una hospitalización más corta, una hemodinámica sistémica mejor conservada y una función renal. Otros beneficios adicionales son la mejora de la hemodinámica hepática, la disminución del riesgo de desarrollar una peritonitis bacteriana espontánea y una encefalopatía hepática menos frecuente. Por lo tanto, hay pruebas considerables que favorecen el uso de la VLP con sustitución de albúmina como tratamiento preferido de la ascitis tensa.
La VLP conlleva riesgo de complicaciones. Los estudios han informado de fugas de líquido ascítico, infecciones, hemorragias y perforaciones intestinales tras la paracentesis. La mortalidad relacionada con el procedimiento es rara, pero se ha documentado. Los datos han variado en cuanto a la incidencia de complicaciones. Las complicaciones hemorrágicas de la paracentesis son quizás una de las complicaciones inmediatas y tardías más comunes que se asocian con la morbilidad y la mortalidad. Este grupo de complicaciones se ha atribuido convenientemente a la presencia de coagulopatía y/o trombocitopenia. Dos estudios a gran escala han informado de una incidencia muy baja de complicaciones con la PVI a pesar de la trombocitopenia (recuento medio de plaquetas de 50,4 × 103/μL) y la coagulopatía (INR medio de 1,7 ± 0,46) . Por otra parte, existen múltiples informes de casos y series de complicaciones hemorrágicas y no hemorrágicas de la PVI publicados en la literatura que contradicen los resultados de otros estudios a mayor escala.
La muerte secundaria a la hemorragia tras la paracentesis es una complicación conocida y se han comunicado algunos casos aislados en la literatura . Se desconoce la incidencia exacta de las complicaciones hemorrágicas tras la PVI en pacientes con cirrosis e hipertensión portal.
Las guías de práctica de varias sociedades como la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD), el Club Internacional de Ascitis y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) no consideran que la paracentesis sea insegura en presencia de una trombocitopenia marcada o una prolongación del tiempo de protrombina ni recomiendan la corrección de estos parámetros antes de la paracentesis .
Dado que la paracentesis tiene complicaciones poco frecuentes, no hay estudios prospectivos ni ensayos aleatorios que aborden esta cuestión y la mayoría de los datos publicados son informes de casos o series de casos. No hay consenso sobre cómo prevenir estas complicaciones, ni existen recomendaciones sobre el manejo óptimo de las mismas. Nuestro objetivo fue revisar todas las complicaciones hemorrágicas relacionadas con la paracentesis reportadas en la literatura, evaluar su resultado e identificar cualquier factor de riesgo común relacionado con su resultado.
2. Métodos
Se trata de una revisión sistemática de toda la literatura publicada sobre las complicaciones hemorrágicas de la paracentesis. Para el propósito de este estudio se utilizaron múltiples combinaciones de dos palabras clave para buscar en la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos Institutos Nacionales de Salud (PubMed) y Google Scholar. Las palabras clave utilizadas para nuestra búsqueda fueron «paracentesis», «complicación», «hemorrágica», «sangrado», «hemoperitoneo», «hematoma retroperitoneal», «arteria epigástrica inferior», «aneurisma» y «resultado». Se incluyeron cartas, revisiones sistemáticas, artículos de revisión, informes de casos, artículos clásicos, conferencias clínicas y resúmenes publicados de la AASLD y el American College of Gastroenterology (ACG). Un autor revisó todas las publicaciones.
Se revisó en detalle cualquier publicación capaz de proporcionar datos a nivel individual sobre las complicaciones de la paracentesis. No se pusieron limitaciones de tiempo ni de idioma. Para las publicaciones en las que no se disponía de datos a nivel individual, se contactó con el autor correspondiente para obtener más información.
Las variables de interés para este estudio fueron el número de casos por publicación, el tipo de publicación, la demografía de los sujetos en cada publicación, la etiología de la enfermedad hepática, el lugar de la punción, el tipo de operador, la guía ecográfica, la información de laboratorio pertinente, el tipo de intervención, el resultado de la intervención y el resultado del paciente.
El resultado primario del estudio fue la mortalidad global a los 30 días. Los resultados secundarios fueron el logro de la hemostasia después de la intervención y la mortalidad basada en el tipo de intervención.
Todos los artículos fueron revisados por un autor (KS) y las variables de interés se extrajeron en una hoja de cálculo de Excel. Se utilizó una prueba exacta de Fisher (para tablas de 2 × 2) para analizar las variables dicotómicas y nominales y se utilizó un ANOVA de una vía para las variables continuas. Un valor inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó con el SPSS 18.
3. Resultados
Se identificaron 31 publicaciones que eran pertinentes a nuestra pregunta clínica. A pesar de múltiples intentos de contacto con el editor y/o los autores, no pudimos acceder a 3 informes de casos publicados en España. Presentamos dos informes de casos sobre la complicación hemorrágica en la reunión del Colegio Americano de Gastroenterología de 2010 que incluimos en nuestro estudio.
De los 28 estudios, que cumplían nuestros criterios, los datos a nivel individual no estaban disponibles en un estudio. De los 27 estudios restantes pudimos extraer datos a nivel individual de 61 casos que se incluyeron para el análisis. Los informes de casos, las series de casos, los estudios de cohortes y los estudios prospectivos aportaron 24 pacientes, 29 pacientes, 7 pacientes y 1 paciente a este estudio, respectivamente. El artículo más antiguo se remonta a 1951 y los más recientes se publicaron en 2011. La mayor contribución provino del estudio de Pache y Bilodeau con 9 pacientes .
La tabla 1 resume los datos demográficos de los sujetos de nuestro estudio.
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La información sobre la etiología de la cirrosis estaba disponible en 38 de los 54 sujetos (70%). La causa más común de cirrosis fue la alcohólica, observada en 19 de 38 sujetos (50%). La etiología de la ascitis en los 6 pacientes no cirróticos fue la tuberculosis, la neoplasia, la insuficiencia hepática aguda (2 sujetos), el síndrome de dificultad respiratoria aguda complicado con derrame pleural y ascitis, y la insuficiencia cardíaca congestiva.
Los médicos sin formación realizaron la mayoría de las paracentesis y el lugar de punción más frecuente fue en los cuadrantes inferiores. El resumen de estos datos se muestra en la tabla 2.
El tipo de evento hemorrágico se especificó en 60 de 61 pacientes (98%). Los hematomas de la pared abdominal fueron la complicación hemorrágica más frecuente (52%), seguida del hemoperitoneo en el 41% y del pseudoaneurisma en el 7%.
46 de 61 (75%) sujetos recibieron sangre y productos sanguíneos para las complicaciones hemorrágicas graves, 13 (21%) casos no requirieron transfusión de sangre y un sujeto (4%) falleció debido a una hemorragia grave antes de que se pudiera iniciar cualquier intervención.
24 de 61 (40%) pacientes fueron sometidos a una intervención quirúrgica o transcatéter y 37 (60%) fueron tratados de forma conservadora. El tipo de intervención se resume en la tabla 3. Se intentó identificar el origen de la hemorragia en 29 (47,5%) sujetos; cuatro de ellos se encontraron después de la muerte. Cerca del 60% de las hemorragias se originaron en la arteria epigástrica inferior o en uno de sus afluentes (Tabla 3).
El resultado del paciente estuvo disponible en 60 de 61 pacientes (97%). La mortalidad a 30 días fue del 43,3% entre todos los pacientes. La tabla 4 muestra los resultados de los pacientes según el tipo de intervención. Combinamos las cirugías abiertas y laparoscópicas en el grupo de «cirugía» y las diversas técnicas de embolización transcatéter y coiling en el grupo de «radiología intervencionista». Se observaron mejores resultados en los grupos de coiling transcatéter y embolización transcatéter con un 0% y un 33% de mortalidad, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas debido principalmente a su pequeño número en cada grupo.
La mortalidad fue significativamente mayor en el grupo quirúrgico (75%) en comparación con el grupo de radiología intervencionista (25%) (Tabla 5). Dado el pequeño número de sujetos en los grupos, utilizamos la prueba exacta de Fisher, que demostró un valor de dos colas de 0,0324. El análisis univariante de otros predictores como la edad, el sexo, el tipo de hemorragia, la coagulopatía, la trombocitopenia y el fracaso real sí mostraron diferencias significativas en el resultado.
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4. Discusión
La paracentesis es la terapia más común utilizada por los médicos para el alivio de los síntomas asociados a la ascitis tensa por diversas causas. La mayoría de estos casos se realizan en pacientes con enfermedad hepática en fase terminal. Estudios anteriores han demostrado que la paracentesis de gran volumen es un procedimiento seguro, que conlleva aproximadamente un 1% de riesgo de complicaciones generales . Estas complicaciones incluyen la fuga de líquido ascético, la infección local, los hematomas de la pared abdominal, la hemorragia intraperitoneal y la perforación intestinal.
La primera complicación hemorrágica mortal de la paracentesis publicada data de 1951 . Se describió como una rara complicación de un procedimiento «menor» y se especuló que era secundaria a un aumento de la presión en la circulación colateral y a un «posible defecto» en el mecanismo de coagulación de la sangre. Ahora, más de medio siglo después, esta complicación rara pero potencialmente letal sigue produciéndose.
Las complicaciones hemorrágicas de la paracentesis pueden clasificarse a grandes rasgos en 3 grupos: hematoma de la pared abdominal, pseudoaneurisma y hemoperitoneo. Nuestra revisión demostró que el hematoma de la pared abdominal es la complicación hemorrágica más frecuente. Junto con los pseudoaneurismas de la arteria epigástrica inferior, constituyen dos tercios de todas las complicaciones hemorrágicas. El hemoperitoneo, que suele ser el resultado de la lesión de una varix mesentérica, es responsable de cerca de un tercio de estas complicaciones.
Las complicaciones hemorrágicas graves de la paracentesis se observan tanto con la paracentesis de gran volumen como incluso con la paracentesis diagnóstica . No disponemos de datos suficientes para comparar estos grupos.
Mallory y Schaefer evaluaron 242 paracentesis abdominales diagnósticas consecutivas en pacientes con enfermedad hepática e informaron de 4 pacientes con complicación hemorrágica grave (1,7%), lo que era significativamente mayor que los datos publicados anteriormente. En ese momento concluyeron que su mayor tasa de complicaciones podría estar relacionada con el sesgo de selección y con una población de pacientes «más enferma».
Runyon evaluó prospectivamente 229 paracentesis abdominales y notificó una complicación mayor (hematoma de la pared abdominal que requería transfusión) (0,8%) y dos complicaciones menores (hematomas que no requerían transfusión) (1,6%). Por tanto, concluyeron que la paracentesis es un procedimiento muy seguro. Sin embargo, el único paciente que requirió una transfusión de sangre sufrió una hemorragia por varices y sucumbió a ella. Aunque esto no parece estar directamente relacionado con la paracentesis, demuestra que las «hemorragias importantes» se producen en pacientes que se encuentran en una fase más avanzada de su enfermedad hepática y su pronóstico sigue siendo reservado independientemente de la intervención realizada.
En 1990, McVay y Toy revisaron 608 procedimientos en 395 pacientes. El objetivo principal de su estudio era determinar si la coagulopatía de leve a moderada no tratada da lugar a mayores tasas de complicaciones hemorrágicas y si la infusión profiláctica de plasma afecta a la tasa de complicaciones hemorrágicas. La incidencia de hemorragia significativa definida como una caída de más de 2 gramos en la Hgb fue del 3,1%, lo que fue similar en los diferentes niveles de coagulopatía. Entre los pacientes con hemorragia significativa, sólo uno requirió una transfusión de glóbulos rojos (0,3%). Los autores señalaron que podrían haber subestimado las hemorragias menores, ya que los cambios de volumen después de la paracentesis pueden enmascarar una caída menor de la Hgb. Concluyeron que para la coagulopatía leve-moderada no está indicada la reversión de la coagulopatía.
De Gottardi et al. en su ensayo prospectivo observaron mayores tasas de complicaciones en los pacientes con una mayor puntuación de Child-Pugh . Pache y Bilodeau observaron una tendencia similar en los pacientes con una puntuación MELD y Child-Pugh más alta. También observaron una correlación entre el riesgo de hemorragia y la disfunción renal más que la coagulopatía y la trombocitopenia. En nuestra revisión también se observó que la disfunción renal era la alteración metabólica más prevalente, que se daba en el 70% de los pacientes con hemorragia, en comparación con la coagulopatía y la trombocitopenia (59% y 8%, respectivamente). No se observó ninguna diferencia en la frecuencia de estas alteraciones entre los sujetos que sobrevivieron o no a una complicación hemorrágica.
Tradicionalmente, la línea media se ha considerado un área avascular y segura para intentar la paracentesis; pero múltiples informes en el pasado demostraron hemorragias mortales y no mortales en los intentos de la línea media. Se ha pensado que estas hemorragias son secundarias a las múltiples colaterales periumbilicales, que a menudo están hinchadas y agrandadas. En nuestra revisión, todavía el 15% de las paracentesis se realizaron en la línea media.
Los signos y síntomas de hemorragia se hacen evidentes desde minutos hasta días después del procedimiento . La hemorragia en el momento o inmediatamente después del procedimiento se ha atribuido a varios factores, como la punción de los vasos epigástricos superficiales que da lugar a hematomas en la pared abdominal o la punción de las colaterales venosas intraabdominales . La hemorragia intraabdominal retardada tras el procedimiento es una complicación poco frecuente. Se ha descrito hasta 4 días después del procedimiento inicial. Un mecanismo postulado para la hemorragia retardada es la rápida descompresión de la circulación esplácnica debido a la liberación de la presión intraabdominal. Esto podría dar lugar a un marcado aumento del flujo sanguíneo portosistémico a través de las colaterales con la subsiguiente hemorragia de las colaterales. Este ha sido el mecanismo hipotético de la hemorragia por várices después de la PVI, según Liebowitz. Múltiples informes han demostrado la presencia de grandes colaterales venosas, incluyendo venas umbilicales recanalizadas. Una de las primeras revisiones sobre el tratamiento de las complicaciones hemorrágicas fue publicada por Arnold et al. en 1997. En una serie de 4 pacientes, se aplicaron combinaciones de terapias que incluían laparotomía y DPIT (derivación portosistémica intrahepática transyugular) y DPIT junto con embolización. El tratamiento quirúrgico del hemoperitoneo espontáneo agudo fue descrito por Ben-Ari et al. en 1995. En una serie de 19 pacientes, que fueron tratados mediante ligadura o derivación portacava, 14 murieron en el postoperatorio. Dado que estos casos eran hemoperitoneos espontáneos y no post-procedimiento, no los incluimos en nuestra revisión, pero la alta mortalidad de la cirugía en su serie (73%) es bastante comparable con los resultados de nuestra revisión (75%).
El uso de la embolización arterial transcatéter para el hemoperitoneo espontáneo en el entorno de un hepatoma roto se remonta a 1985, donde se publicaron pocos informes de casos. Una de las primeras grandes revisiones sobre el uso de técnicas transcatéter fue publicada por Hirai et al. En una serie de 47 pacientes con hepatoma roto, 14 pacientes fueron sometidos a tratamiento de embolización con una mejora de la supervivencia media de 13 días en el grupo de medidas de apoyo a 98 días en el grupo de intervención . Aunque esto no coincide con la población de nuestro estudio, sigue demostrando una mejora significativa de la supervivencia en comparación con los cuidados de apoyo o el tratamiento quirúrgico.
Más pertinente para nuestra revisión, Lam et al. publicaron en 1998 los primeros datos sobre el uso de técnicas transcatéter para el tratamiento de grandes pseudoaneurismas sintomáticos de la arteria epigástrica inferior que se produjeron tras una paracentesis . Los pacientes que se presentaron días o semanas después de la paracentesis con grandes masas en la pared abdominal fueron tratados con éxito utilizando este método y se evitó la cirugía (que se consideraba el tratamiento estándar en ese momento).
Desde entonces se han publicado múltiples informes y series de casos sobre el uso y la eficacia de las técnicas transcatéter para la hemorragia abdominal. Una de las series de casos más amplias sobre el tratamiento transcatéter del hemoperitoneo es la de Park et al. Revisaron doce casos con hemoperitoneo masivo, 6 de los cuales se sometieron a paracentesis en el contexto de la cirrosis. Casi todos estos pacientes tenían una lesión en la arteria epigástrica inferior. En los pacientes con ascitis, la arteria está desplazada lateralmente debido a la distensión y el estiramiento de la pared abdominal; por lo tanto, es más propensa a lesionarse durante la paracentesis . En esta serie de casos, todos los pacientes estaban vivos al mes de seguimiento.
Sobkin et al. han publicado la mayor serie de casos sobre embolización transcatéter de hemorragia epigástrica inferior con 19 pacientes en la serie de casos. El 40% de estos pacientes tenían una hemorragia relacionada con la paracentesis y su tasa de éxito clínico global fue del 90%, definida como la pérdida de la extravasación después de la embolización.
Nuestro análisis de estos estudios, junto con series de casos más pequeñas e informes de casos, muestra la superioridad del enfoque transcatéter en comparación con el tratamiento quirúrgico. Creemos que nuestro estudio es el primero en destacar esta diferencia aunque la práctica del manejo de las complicaciones hemorrágicas de la paracentesis ya se ha desplazado en esa dirección. Es importante señalar que nuestro estudio no mostró ninguna diferencia en el resultado de la mortalidad a los 30 días según el análisis de otros factores predictivos como la edad, el sexo, el tipo de hemorragia y la presencia de coagulopatía, trombocitopenia e insuficiencia renal.
El punto fuerte de nuestro estudio es la extensa revisión de la literatura realizada por el grupo. Hemos evitado cualquier limitación de fecha o de idioma. A excepción de 3 informes de casos de España, hemos podido recoger todos los demás casos. Hasta donde sabemos, ésta es la primera revisión que evalúa el resultado y la mortalidad de las complicaciones hemorrágicas de la paracentesis y compara la mortalidad según los diferentes tipos de intervención.
La principal limitación de nuestro estudio es la naturaleza retrospectiva y heterogénea de los datos recogidos. Se excluyeron las series de casos en las que no había datos a nivel individual. Esta heterogeneidad y falta de datos nos prohibió comentar otras variables de interés como la presencia de disfunción renal, la coagulopatía y la frecuencia de paracentesis guiada por imagen y su relación con las complicaciones hemorrágicas.
Esta revisión puede orientar a un amplio abanico de clínicos como internistas, gastroenterólogos, hepatólogos, radiólogos intervencionistas y cirujanos sobre el diagnóstico y manejo oportuno de estas afecciones.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.