Comprensión de los estándares de acreditación en la práctica general – un estudio cualitativo

El análisis mostró que la comprensión de los requisitos de los estándares de acreditación era un reto generalizado entre las prácticas. A continuación, detallamos las percepciones de los consultorios sobre la comprensibilidad de los estándares, cómo la incertidumbre generaba problemas a la hora de describir las prácticas locales de trabajo y cómo los consultorios intentaban aumentar su comprensión. Por último, se describen algunas variaciones importantes entre las prácticas en cuanto a sus aspiraciones, enfoques y consumo de tiempo.

Percepción de la comprensibilidad de los estándares

Al principio del proceso de preparación, casi todas las prácticas habían experimentado algún grado de incertidumbre en cuanto a su comprensión de los estándares de acreditación. Algunos participantes describieron problemas con la legibilidad de las normas debido al estilo del lenguaje del libro de normas (y de algunos de los documentos de referencia), que consideraban demasiado alejado de su práctica diaria, demasiado «teórico» y «jurídico». Para algunos, el estilo del lenguaje hizo que la comprensión pareciera aún más difícil al principio de lo que luego se percibió. Para otros no se aclaró mucho durante el proceso.

Además, a algunos participantes les había resultado difícil para su visión y comprensión que las normas contuvieran referencias a varios conceptos, acuerdos, directrices y reglamentos diferentes. Así, muchas normas eran mucho más extensas de lo que parecían a primera vista. Como describió un GP:

«Es como leer textos budistas. Pueden ser muy breves y, sin embargo, contener todo un universo. Es decir, hay varias cosas en las que tienes que preguntarte: ¿qué quieren decir realmente con esto?» (Práctica 7, GP)

Así, para familiarizarse con el contenido real y las posibles implicaciones de las normas, los participantes tuvieron que leer varios documentos relacionados. En algunos casos, los participantes percibieron discrepancias entre estos documentos (por ejemplo, las directrices sobre higiene y medio ambiente de trabajo), lo que creó una mayor confusión.

Para la mayoría de los participantes, sin embargo, el problema más importante de comprensión fue que las normas se percibían como demasiado difusas e inespecíficas, lo que dificultaba que los participantes supieran exactamente qué comportamiento se esperaba de ellos y en qué se diferenciaba de su práctica habitual. Aunque algunos de los participantes consideraron beneficioso no tener todas las respuestas desde el principio en forma de normas muy detalladas, porque consideraban que las discusiones en la práctica eran la parte más importante del proceso, varios participantes deseaban que las normas se hubieran descrito de forma más explícita y exhaustiva, como una receta en un libro de cocina. Percibieron una contradicción entre la dimensión de control de la acreditación, por un lado, y el escaso nivel de detalle de los requisitos, por otro:

«Tuvimos que reinventar la rueda – Habría sido mucho más fácil pasar por este proceso de acreditación si las cosas hubieran estado definidas de antemano, por ejemplo, «el frigorífico tiene que tener esa temperatura… la higiene tiene que ser así y así» si hubiera sido así no habríamos tenido problemas. El mayor obstáculo fue averiguar lo que teníamos que cumplir» (Consulta 6, médico de cabecera)

Incluso los participantes que, en general, consideraron que los requisitos estaban claramente descritos, señalaron algunas áreas que carecían de claridad. También hubo ejemplos de consultorios que creían que cumplían todos los requisitos, pero que, sin embargo, recibieron observaciones en las visitas de la encuesta.

Algunas normas fueron particularmente difíciles de entender en cuanto a los requisitos exactos, incluyendo: Higiene; Adquisición, almacenamiento y eliminación de utensilios clínicos y medicamentos/vacunas; Pruebas paraclínicas; Prevención de la confusión de identidades; y requisitos sobre la anotación del consentimiento informado (véase la Tabla 5 para ver ejemplos).

Para algunos consultorios, la comprensibilidad de las normas mejoró considerablemente durante el proceso de trabajo con las normas (véase la sección siguiente sobre «Trabajo para mejorar la comprensión»). Otros todavía se sentían frustrados por la incertidumbre en el proceso, incluso hasta la visita de la encuesta:

«En este momento, no tenemos ni idea; ¿hemos estado haciendo demasiado, o es completamente erróneo lo que hemos estado haciendo? ¿Podríamos haberlo conseguido con una fracción del trabajo, o vamos a suspender? Es decir, ¿en qué nivel estamos?». (Práctica 1, GP)

La incertidumbre y la descripción de las prácticas locales de trabajo

Como se ha mencionado anteriormente, muchas normas exigían que las prácticas pudieran presentar a los encuestadores documentos que describieran aspectos de su trabajo. Algunos consultorios ya contaban con este tipo de descripciones que cubrían parte de su trabajo, mientras que otros tenían pocas.

Si bien convertir las prácticas de trabajo existentes y las instrucciones verbales en un texto podía ser difícil en sí mismo (por ejemplo, encontrar las palabras adecuadas y tener en cuenta las contingencias de la atención a los pacientes), este desafío se vio agravado por los problemas de comprensión de los requisitos de las normas. Así, varios consultorios consideraron que el proceso de redacción era exigente y requería mucho tiempo, sobre todo debido a la incertidumbre sobre los requisitos:

«Como te vuelves incierto, te lleva más tiempo y no sabes exactamente lo que esperan. ¿Hay que describir cada pequeña cosa en detalle?» (Consulta 1, Secretaria)

En una consulta en la que los profesionales estaban seguros de que ya actuaban de acuerdo con las normas, habían pasado sin embargo tiempo preocupándose y discutiendo cómo describir sus procedimientos de forma correcta, temiendo las consecuencias de una redacción errónea:

«Así que hemos pasado mucho tiempo discutiendo y escribiendo y ‘¿está esto escrito de forma correcta? ¿Utilizarán esto contra nosotros?’ Hemos gastado una enorme cantidad de energía en eso» (Consulta 6, enfermera)

Como también indica esta cita, las incertidumbres sobre los requisitos de las normas estaban a menudo asociadas a las incertidumbres sobre la naturaleza de las visitas de inspección y el celo de los inspectores en sus evaluaciones del cumplimiento de las normas. Esta incertidumbre era la razón por la que algunos consultorios habían formulado sus procedimientos de una manera más complicada y oficial que si los documentos hubieran sido sólo para uso interno.

En algunos consultorios describir las rutinas locales por escrito se hizo más fácil durante el proceso a medida que los participantes adquirían más experiencia con el formato. Asimismo, unos pocos consultorios no experimentaron ninguna dificultad al redactar sus procedimientos, ya sea porque consideraron que los requisitos eran claros y/o porque no se preocuparon demasiado por la redacción exacta:

«Creo que si sólo escribes cómo haces las cosas, entonces debe ser suficiente» (Consulta 8, GP)

Trabajando para aumentar la comprensión

Además de (re)leer las normas (y los documentos relacionados) y participar en discusiones internas en la consulta, los participantes habían buscado información y aclaraciones de diferentes fuentes para aumentar su comprensión de los requisitos y cómo ajustarse a ellos.

Búsqueda de información a través de acuerdos regionales de apoyo

Todos los consultorios, excepto unos pocos, habían asistido a reuniones informativas (o talleres) organizados por las unidades regionales de calidad y la mayoría de ellos describieron algunos beneficios de su participación. En las reuniones, habían recibido información práctica (incluyendo dónde encontrar ejemplos de cómo describir los procedimientos de trabajo clínico y administrativo), así como aportaciones de otros consultorios. Algunos participantes experimentaron que las reuniones les habían tranquilizado para estar en el buen camino y habían servido para desmitificar la acreditación, porque habían aprendido que los requisitos eran menos exhaustivos de lo que creían. Sin embargo, otros no encontraron mucho valor en estas reuniones, porque la información no era lo suficientemente concreta, o porque el momento de la reunión no era el adecuado en relación con su propio proceso de trabajo con las normas (es decir, aún no habían comenzado el trabajo o estaban mucho más adelantados que el resto de los participantes en la reunión). Además, algunos experimentaron que los presentadores de las reuniones no eran capaces de responder a sus preguntas sobre normas específicas.

La mayoría de los consultorios del estudio no se habían puesto en contacto con los consultores regionales de acreditación para obtener apoyo, en la mayoría de los casos porque no conocían esta opción. Uno de los consultorios que conocía esta opción, decidió no utilizarla porque no esperaba que los consultores regionales pudieran responder a sus preguntas (ya que no representaban a IKAS) y porque no conocía a ninguno de los consultores regionales. Por el contrario, otra consulta había llamado al consultor regional con frecuencia. Consideraban este servicio como vital, y veían al consultor como su «gurú» y línea directa creíble, que les había proporcionado ejemplos de procedimientos escritos y respondido a sus preguntas muchas veces cuando habían tenido dudas, ahorrándoles una gran cantidad de tiempo en discusiones y búsqueda de respuestas. Antes de ponerse en contacto con el consultor, habían experimentado el trabajo con las normas como algo confuso y que requería mucho tiempo. Algunos despachos también habían solicitado la visita del consultor regional de datos en relación con la norma sobre seguridad de los datos, lo que les pareció beneficioso, ya que los consultores podían proporcionar asesoramiento técnico específico.

Búsqueda de la comprensión a través de ejemplos

Los ejemplos de procedimientos escritos proporcionados en línea por la DAK-E habían sido utilizados profundamente por casi todos los despachos en el proceso de descripción de sus propias rutinas de trabajo. En general, los profesionales apreciaron estos ejemplos, que habían aumentado su comprensión de cómo responder a las normas. Por lo tanto, a la hora de formular los procedimientos locales por escrito, los ejemplos habían servido de orientación con respecto al nivel de detalle, las frases específicas y la estructura del documento. Algunos consultorios utilizaron los ejemplos principalmente como fuente de inspiración, otros hablaron de ellos como una plantilla y unos pocos los copiaron directamente cuando las descripciones se correspondían con sus propios procedimientos.

Sin embargo, algunos participantes de consultorios individuales consideraron que algunos de los ejemplos eran más aplicables a consultorios más grandes y, por tanto, demasiado extensos para ellos. Otros consideraron que los ejemplos eran poco detallados y habrían preferido que fueran más completos, directamente aplicables, aprobados por IKAS, y divididos en tipos de prácticas para que las clínicas no tuvieran que gastar tanta energía en describir sus procedimientos por escrito:

» de la escritura es difícil y exigente para muchos ese proceso ha creado negatividad, lo que era completamente innecesario en mi opinión Si hubieran estado disponibles más procedimientos escritos, que las clínicas pudieran suscribir o ajustar para adaptarlos a sus propias actividades, eso habría sido una gran ayuda» (Práctica 11, GP)

Por último, algunos participantes habían encontrado ejemplos de varias fuentes (DAK-E; colegas y Medibox) y experimentaron que el contenido y el alcance de estos ejemplos variaban. Esto les proporcionó diferentes inspiraciones, pero las variaciones también podían llevar a la incertidumbre sobre la forma correcta de hacer las cosas.

Unas pocas prácticas no habían utilizado los ejemplos, porque no habían sido conscientes de su existencia, o porque las prácticas habían comenzado su proceso de preparación antes de que los ejemplos estuvieran disponibles. Los participantes de estos consultorios se mostraron frustrados por no haber contado con los ejemplos desde el principio, ya que habían necesitado este tipo de apoyo.

Búsqueda de comprensión a través de otros expertos o colegas

Los consultorios también buscaron información en otras fuentes formales e informales que las establecidas en relación con el programa de acreditación. Así, varios consultorios se habían puesto en contacto con el Instituto del Suero (‘Statens Serum Institut’) u otros expertos, en busca de aclaraciones sobre los requisitos de higiene, y un consultorio había organizado una visita de un consultor de higiene de su proveedor de equipos, para evaluar lo que debían cambiar para cumplir con los requisitos. Otros mencionaron que les habría gustado recibir la visita de una enfermera especializada en higiene.

Las consultas también buscaron respuestas en Google y buscaron el apoyo de sus colegas, sobre todo a través de charlas informales en reuniones y en grupos de Facebook para médicos o enfermeras. Algunos participantes habían visto documentos elaborados por otros consultorios, pero en general, este tipo de comunicación no estaba muy estructurada. Para los profesionales, las ventajas del apoyo colegiado informal, especialmente en los grupos de Facebook, fueron que se enteraron de cómo otros consultorios habían interpretado las normas y que se dieron cuenta de cosas que no habían tenido en cuenta en determinadas normas. También se enteraron de cómo se habían llevado a cabo las visitas de inspección en otros consultorios y a qué temas habían prestado más atención los inspectores. En ocasiones, esta información tuvo un efecto tranquilizador en lo que respecta a la labor de toma de conciencia y a lo que se podía esperar de la visita de inspección. Sin embargo, en otras ocasiones los participantes experimentaron una mayor incertidumbre al conocer las diferentes formas en que otros consultorios habían interpretado e implementado los estándares, y sobre las muy diferentes experiencias de los otros consultorios con la visita de encuesta y la posterior evaluación:

«Hubo muchos rumores sobre las cosas a las que los encuestadores dieron importancia y fueron cosas muy diferentes… así que cuando oías cosas como esas te decían ‘oh, Dios mío, no, entonces también tenemos que hacer esto y aquello’ y entonces empiezas a hacer un montón de cosas nuevas» (Práctica 1, GP)

Los participantes describieron que las preguntas que tanto ellos como otros hacían en Facebook eran a menudo muy concretas y estaban dirigidas a aclarar la correcta interpretación de las normas. Esto fue calificado por algunos como inoportuno, ya que creían que tales preguntas deberían haberse dirigido directamente a la institución de acreditación. Sin embargo, no experimentaron esto como una opción, y como sentían que estaban abandonados a sí mismos, buscaron a sus colegas para el asesoramiento y la discusión.

«En el grupo de Facebook, hay un montón de esas preguntas muy específicas como ‘¿cómo se hace esto? ¿Qué pasa con esa centrífuga? y ¿qué pasa con eso y aquello?’ Así que son preguntas muy específicas las que se plantean en ese grupo, pero eso no es conveniente. Dónde más podrían hacer esas preguntas, porque no puedes escribir a IKAS : ‘cuántas veces a la semana hay que centrifugar..’ o algo así, porque no te van a contestar. ‘Tienes que averiguarlo por ti mismo'» (Práctica 6, Enfermera)

Variaciones en las aspiraciones, los enfoques y el consumo de tiempo

Los esfuerzos relacionados con la comprensión de las normas y la descripción formal de sus procedimientos de trabajo fueron experimentados como un gran consumo de tiempo en la mayoría de las prácticas, incluyendo algunas de las que eran positivas sobre la acreditación y algunas de las que estaban acostumbradas a trabajar con la mejora de la calidad y la descripción de sus procedimientos:

«Creo que estamos de acuerdo aquí en esta casa en que tiene mucho, mucho sentido hacer todas estas cosas, pero el camino para llegar allí es simplemente tan ridículo» (Práctica 6, Enfermera)

Y

«Incluso para nosotros – y no lo esperábamos ya que creemos que tenemos un buen control de las cosas en nuestra práctica. Incluso para nosotros fue muy, muy lento porque… ‘¿es esto lo suficientemente bueno y qué quieren decir realmente, y cómo se supone que debemos ponerlo por escrito?’ y cosas por el estilo» (Práctica 1, GP)

En la mayoría de las prácticas los participantes creían que podrían haber gastado menos tiempo y logrado lo mismo si los requisitos hubieran sido más específicos y si hubiera habido ejemplos más detallados de procedimientos escritos para todas las normas.

Sin embargo, los retos, las preocupaciones y el consumo de tiempo relacionados con la comprensión de las normas y la descripción de sus rutinas de trabajo locales variaron entre las prácticas dependiendo del nivel de aspiraciones de los participantes, sus expectativas ante las visitas de estudio y su enfoque mental para preparar la visita. Esta variación puede ilustrarse con los dos casos muy diferentes de la consulta 5 y la consulta 6.

En la consulta 6, todos los médicos de cabecera y la mayor parte del personal se habían implicado a fondo en el proceso de preparación y el nivel de aspiración era muy alto, en el sentido de que querían estar absolutamente seguros de obtener la acreditación en el primer intento sin ninguna observación, aunque esto significara que probablemente estuvieran aplicando demasiado. Sin embargo, el deseo de estar seguros de obtener la acreditación, unido a la incertidumbre sobre varias de las normas, llevó a los participantes de esta consulta a preocuparse en exceso y a entablar muchas discusiones detalladas sobre cómo entender exactamente las normas y ajustarse a ellas. También repasaron todos sus procedimientos varias veces antes de la encuesta para asegurarse de que todo estaba en su sitio (por ejemplo, realizando pequeñas encuestas de prueba y cuestionarios sobre las normas).

Por el contrario, el médico de cabecera de la consulta 5 había adoptado un enfoque mucho más relajado respecto a la acreditación, comparando su enfoque de la acreditación con la idea de llevar su coche a la inspección. Por lo tanto, aunque la consulta había hecho algunos cambios antes de la encuesta, el médico de cabecera esperó principalmente a la visita de la encuesta para dejar claro qué cambios había que hacer para obtener la acreditación. De este modo, el médico de cabecera no se preocupó de si todo era correcto y, al delegar gran parte del trabajo de dar sentido a las normas en los inspectores, el médico de cabecera dedicó mucho menos tiempo a preparar la acreditación que los demás médicos de cabecera del estudio. Sin embargo, ésta fue también la única consulta que recibió observaciones hasta el punto de requerir una encuesta adicional.

Para el resto de los médicos de cabecera participantes este enfoque relajado no era una opción, ya que aspiraban a «aprobar» en su primer intento (la primera visita de encuesta). Para algunos se trataba de una cuestión de orgullo y reputación y/o de ser perfeccionistas por naturaleza:

«Tengo un alto sentido del honor… Me niego a que se diga que no ha salido bien . Pienso en mi colega que no logró la acreditación; ¡eso debe ser tan vergonzoso! Creo que es una admisión de fracaso no ser capaz de cumplir con un conjunto de normas dadas» (Práctica 11, GP)

Para otros se trataba más de no tener que gastar tiempo en una visita de inspección adicional (que requería que la práctica se cerrara durante la mayor parte del día):

«La ambición es pasar la primera vez. Y pasar el menor tiempo posible» (Consulta 8, médico de cabecera)

Algunas de estas consultas también expresaron una tendencia a la sobreimplementación debido a las incertidumbres sobre los requisitos, y después de la encuesta varios participantes sintieron que parte de su trabajo de preparación no había sido necesario para recibir la acreditación.