Condiciones médicas de los ingresos en residencias de ancianos

Hallazgos principales y sus interpretaciones

1.1. La demencia y el ictus son los más asociados al ingreso en NH

El 43% de todos los residentes ingresados tienen demencia (el 95% del grupo de psicosis) y el 36% de los residentes con problemas somáticos tienen trastornos del sistema circulatorio, principalmente un ictus. La frecuencia relativamente alta de estos trastornos en los centros de NH coincide con otras investigaciones.

En Bélgica y en Europa, la prevalencia de cierta forma de demencia aumenta y crece exponencialmente con la edad, pero faltan cifras precisas sobre el número de casos formalmente identificados. En 2005 Ferri et al. estimaron la prevalencia de la demencia en Europa en un 25% para los ancianos ≥85 años. .

En nuestro estudio la demencia parece afectar especialmente a los más viejos entre los viejos, así como a las mujeres. Las personas con demencia tenían una edad media de 85 años (ligeramente superior a la media del grupo total) y eran mayoritariamente mujeres (81%). La observación de que la demencia está «relacionada con la edad y el género» es muy similar a la de otras investigaciones.

El número de enfermos de demencia institucionalizados podría ser una buena representación del número de pacientes de la comunidad que padecen una forma de demencia de moderada a grave.

Un estudio, relativo a una cohorte de mortalidad en Bélgica en el año 2000, menciona que 8 de cada 10 pacientes fallecidos con demencia han residido en un NH antes de morir.

1.2. La demencia es un problema de salud. Los residentes de los NH tienen su propio perfil de salud con componentes fijos

Según nuestro estudio, los residentes parecen tener su propio perfil de salud, con componentes fijos, que ha mostrado cambios mínimos en los últimos doce años. En todos los centros participantes, observamos aproximadamente el mismo rango de unos 100 trastornos. La demencia, los trastornos del sistema circulatorio (por ejemplo, ictus, insuficiencia cardíaca), del sistema nervioso (por ejemplo, hemiflejía, Parkinson) y del sistema musculoesquelético (por ejemplo, artrosis, fracturas de fémur) siguen constituyendo el núcleo de las enfermedades comunes en los NH. Este ranking de diagnósticos se corresponde con lo encontrado en la literatura.

1.3. Aumento de la diabetes mellitus (1993 vs 2005)

La prevalencia de la diabetes está aumentando en todo el mundo y esta tendencia se observa en los NH. En nuestros datos, el cambio más llamativo en la prevalencia a lo largo del periodo de 12 años fue el aumento del número de diabéticos, especialmente por las complicaciones relacionadas.

Un informe nacional belga muestra la fuerte cantidad de enfermedades relacionadas con la diabetes. La prevalencia de la mayoría de las complicaciones se duplicó como mínimo, y la prevalencia de amputaciones y ceguera es incluso 4 veces mayor en 2007 que en 2002.

Otros estudios mencionan igualmente la diabetes como una importante enfermedad asociada a nuevos ingresos en una residencia de ancianos.

La diabetes reduce fuertemente la calidad de vida en la edad avanzada. Las complicaciones para otros órganos, principalmente problemas circulatorios, neurológicos, retinopatía y nefropatía, no sólo afectan a la mente (amputaciones de piernas, ceguera, diálisis), sino que disminuyen drásticamente la capacidad de afrontamiento. Todas las acciones deben centrarse en la educación sanitaria, la prevención, la detección y el tratamiento. Enfermedades como la diabetes (y el ictus) sólo son importantes para la institucionalización si provocan una discapacidad funcional. Si estas enfermedades se tratan bien, sus consecuencias serán menos graves. Banaszak et al. demostraron que los efectos del ictus y la diabetes sobre la institucionalización desaparecen tras controlar la discapacidad funcional.

1,4. La necesidad de un sistema de codificación apropiado y conciso

La clasificación completa de enfermedades para los residentes de NH incluía unos cientos de trastornos típicos. El uso de los 12 000 códigos de diagnóstico de la CIE-9 es difícil y poco práctico en un contexto de NH. A partir de este extenso instrumento clínico, se utilizó en 2005 una clasificación «adaptada y abreviada» de las enfermedades, que resultó tan fiable y eficaz como su homóloga más larga de 1993. Las versiones cortas de los instrumentos suelen ser tan buenas como sus equivalentes más largos . Esta versión condensada permite una precisión y comparabilidad óptimas.

Fuerzas y limitaciones del estudio

2.1. Definición y selección del diagnóstico primario real

Una interpretación estándar del diagnóstico primario es muy importante. Definimos este diagnóstico como el motivo del ingreso. La condición médicamente más grave no es necesariamente el diagnóstico primario. Siempre hay que preguntarse: «¿Es éste el verdadero motivo del ingreso? Esbozamos algunos casos.

– Una persona mayor, que padece una forma grave de diabetes, no necesita ser ingresada, aunque viva sola. La situación cambia si esta persona empieza a estar confusa y si ya no controla sus hábitos alimenticios ni toma su medicación. La causa directa del ingreso en este caso es la «demencia de inicio» y la diabetes constituye el diagnóstico secundario.

– Una mujer de 91 años con una amputación de pierna vive en su casa desde hace tiempo. La confusión y una supuesta demencia de inicio hacen que la familia la envíe a una residencia de ancianos.

– Un hombre de 84 años con un diagnóstico oficial de ‘cáncer de próstata’ es ingresado por alteraciones del equilibrio tras la muerte de su esposa. Tenía miedo de caerse y de no poder dar la voz de alarma.

Como la encuesta se realizó en estrecha consulta (entrevista cara a cara) con los médicos de cabecera o los médicos de las residencias de ancianos y las enfermeras jefe, fue más fácil seleccionar el diagnóstico clínico primario, como la enfermedad subyacente causante de las discapacidades.

Al hablar de los diagnósticos primarios, se tuvo en cuenta el grado de fiabilidad y la gravedad de las enfermedades intrínsecas.

2.2. Atención especial a los síntomas y a las cuestiones sociales/emocionales

La mayoría de los síntomas se citaron como diagnósticos secundarios en nuestra muestra. Los síntomas relacionados con la enfermedad no solían aceptarse como diagnóstico primario; había que indicar la enfermedad subyacente. Por ejemplo, las «dificultades para caminar» pueden darse en caso de demencia, prótesis de cadera, artrosis, reumatismo, enfermedad de Parkinson, poliomielitis o TBC ósea. La demencia, la contusión cerebral, los acontecimientos traumáticos en la familia o los problemas psiquiátricos pueden causar dificultades graves de comportamiento.

Los síntomas sin causa identificada, pero con un gran impacto en la discapacidad, pueden ser un diagnóstico primario, por ejemplo, los mareos, la falta de función de pie sin etiquetado clínico.

Los problemas sociales/emocionales no se mencionaron en 1993, y también en 2005, esta indicación de admisión sólo se tuvo en cuenta después de la discusión. Los principales motivos de un ingreso en el SEM eran la «edad avanzada» sin un trastorno clínico específico; el ingreso junto con el marido o la mujer; la desatención social extrema; la soledad o el cansancio de la vida tras la pérdida de un ser querido.

2.3. Especificar la demencia sigue siendo difícil

En 1993 no pudimos clasificar adecuadamente los trastornos mentales. Las personas con demencia fueron codificadas principalmente (428 casos o el 71%) como «psicosis NEC» (Not Elsewhere Classifiable o sin especificar) y «demencia senil» (16%). Por otro lado, se utilizó abundante terminología para indicar la demencia. Los pacientes con ‘degeneración cerebral no especificada’ (código 331) o ‘encefalopatía’ (437.2), que se encuadran en el sistema nervioso y el sistema circulatorio respectivamente, según la CIE-9, eran residentes con demencia en la consulta de NH.

En el índice alfabético de la CIE-9, la demencia de Alzheimer se clasifica en ‘demencia presenil’ (290.1), pero también se codifica como 331.0 ‘otra degeneración cerebral’.

No se ha hecho una distinción real entre «depresión NEC» (311), que pertenece a las neurosis, y «trastorno depresivo mayor» (296), que pertenece a las psicosis.

El número de personas identificadas como dementes según los criterios de discapacidad (puntuaciones por encima del punto de corte de cribado para la demencia) puede diferir mucho del número de personas según los estándares médicos (demencia diagnosticada clínicamente). El deterioro cognitivo puede tener otras causas además de la demencia (por ejemplo, delirio, Parkinson).

Incluso en el año 2000 algunas personas mayores, diagnosticadas de demencia, acabaron en una institución, mientras que después su problema resultó ser una confusión temporal reversible, como una intoxicación por medicamentos.

Al faltar diagnósticos específicos de demencia en la población de 1993, fue difícil comparar las diferencias con 2005. La literatura confirma que hace quince años la «confusión» era fácilmente etiquetada como «demencia» . Desde entonces, han aparecido numerosas publicaciones sobre la sensibilidad de las pruebas y guías de psicopatología.

La práctica clínica de refinamiento diagnóstico no se ha establecido en los NH. Hasta ahora, en la mayoría de los expedientes de los residentes se sigue mencionando (en principio o supuestamente) la «demencia NEC». El diagnóstico diferencial sigue siendo problemático y, en consecuencia, puede causar algunas clasificaciones erróneas.

Los estudios epidemiológicos de los subtipos de demencia han revelado tasas de distribución muy variadas . Recientemente, en mayo de 2009, el proyecto de la Colaboración Europea sobre la Demencia (EuroCoDe) se propuso elaborar nuevas directrices consensuadas, con la esperanza de lograr una mejor comprensión del desglose entre las diversas formas de demencia.

La enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular son los subtipos más frecuentemente identificados, respectivamente, el 69% y el 25% . La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una entidad de identificación relativamente reciente y los cambios en los criterios diagnósticos neuropatológicos y clínicos han dado lugar a una gran variación en la frecuencia, que oscila entre el 1,7% y el 30,5% (respectivamente Herrera y Stevens en Zaccai et al.) . En cuanto a las demencias del lóbulo frontal (FLD), hay una escasez de datos epidemiológicos. En Stevens et al. Oliva estimó la distribución de este subtipo en el año 2000 en un 10-20%, pero en 2001 Yamada no identificó ningún caso.

La calidad de nuestros datos se vio influida por el hecho de que no sólo los profesionales de la salud mental, como psiquiatras o neurólogos, realizaban el diagnóstico. Es muy probable que muchas de nuestras cifras sobre la distribución de los subtipos de demencia estén forzadas en «demencia no especificada».

2.4. La falta de un instrumento estandarizado (conciso) que cumpla nuestro propósito

Por un lado, las dificultades de codificación que surgieron en 1993 se sitúan en el campo de las posibilidades de codificación. La CIE-9 no especificaba suficientemente los trastornos comunes de los residentes en NH. Por ejemplo, la «edad avanzada» se clasifica en 797: «senilidad». Los diagnósticos médicos se describen en su mayoría mediante los tres primeros números de codificación, un cuarto y quinto número es opcional. Sin embargo, el Alzheimer o la demencia vascular sólo pueden indicarse con cuatro dígitos. Los códigos combinados, como los que se utilizan en los hospitales para indicar (un) diagnóstico primario, son difíciles de procesar desde el punto de vista estadístico.

Por otra parte, las descripciones inexactas de los diagnósticos, hicieron que algunas enfermedades aparecieran en varios sistemas de clasificación de enfermedades o en la categoría «NEC». Por ejemplo: «Problemas de movilidad» podría codificarse como «728.3: síndrome de inmovilidad», o «781.2: anomalías de la marcha» o «719.7: dificultades para caminar». En ese caso, el problema pertenece a los trastornos musculares (728), a los síntomas (781) o a los trastornos articulares (719).

Schnelle comprobó en dos residencias de ancianos, con una frecuencia de depresión inusualmente alta y baja respectivamente, que la prevalencia de la depresión refleja el proceso de medición más que los resultados.

En 2005 clasificamos las enfermedades mediante una versión adaptada y abreviada de la CIE-9, pero no era un instrumento estandarizado. Los instrumentos estandarizados disponibles, es decir, el Instrumento de Evaluación de Residentes (RAI), miden especialmente la necesidad de atención, pero las posibilidades de diagnóstico médico son limitadas. A pesar de las mayores posibilidades de codificación de la CIE-10 (75.000 códigos), no cabe duda de que es necesario crear un sistema de clasificación más apropiado y estadísticamente óptimo y manejable (extraído, por ejemplo, de la CIE-10). Esta herramienta de evaluación puede utilizarse para conseguir un «banco de datos médicos» para las residencias de ancianos de forma rápida, fiable y eficaz.

Nihtilä también utilizó códigos finlandeses propios junto a la CIE-9 .

2.5. Las estadísticas sobre los diagnósticos médicos únicamente, pueden tener mérito

La verdadera razón del ingreso en los cuidados de larga duración es a menudo una combinación de enfermedades médicas y sus consecuencias en la función, junto con otros factores sociales y relacionados con el paciente. Sustraer y estudiar los diagnósticos médicos por sí solos es normalmente difícil.

Aunque dicho enfoque puede influir en los motivos de ingreso, no lo tuvimos en cuenta porque podíamos esperar un efecto similar de las otras variables (personales/sociales) para todas las enfermedades.

La demencia, la enfermedad de Parkinson, el ictus, los síntomas depresivos, las fracturas de cadera y la diabetes están fuertemente asociados con un mayor riesgo de institucionalización, independientemente de los factores de confusión sociodemográficos y del uso de servicios.

Fuerzas y debilidades en relación con otros estudios

Mientras que las investigaciones existentes han identificado predictores significativos del ingreso en NH, el presente análisis trató de proporcionar resultados más empíricos (análisis de casos de cada residente sin rechazos) para identificar en detalle la enfermedad subyacente de la discapacidad. El motivo médico real del ingreso (diagnóstico primario revisado en una entrevista cara a cara) se codificó según la CIE-9. El uso de este sistema de codificación es único para los NHs.

Algunos estudios realizaron análisis secundarios y/o se centraron enteramente en residentes con demencia o con un número restringido de problemas médicos o con indicadores dicotómicos.

La debilidad de nuestro estudio se refiere al método utilizado y a los pobres resultados obtenidos en nuestra muestra de 1993, especialmente debido al desacuerdo sobre la terminología utilizada para describir las enfermedades. Como no tenemos datos específicos sobre la demencia en 1993, sólo pudimos comparar los trastornos somáticos. Aunque el método y el diseño no son estándar, era el mejor para realizar esta investigación. Además, no explicamos las causas del cambio de las tasas de prevalencia como otros.