Consideraciones clínicas
Población de pacientes bajo consideración
Esta recomendación se aplica a adultos asintomáticos sin un diagnóstico conocido de EAP, ECV o enfermedad renal crónica grave.
SUGERENCIAS PARA LA PRÁCTICA CON RESPECTO A LA DECLARACIÓN
Al decidir si se realiza el cribado de la EAP con el ABI en adultos asintomáticos, los clínicos deben considerar los siguientes factores.
Carga potencial prevenible. No se conoce la verdadera prevalencia de la EAP en la población general. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 1999-2004 muestran que el 5,9% de la población estadounidense de 40 años o más (7,1 millones de adultos) tiene un ITB bajo (≤ 0,9), lo que puede indicar la presencia de EAP.1 Los datos de prevalencia más recientes disponibles proceden de un ensayo de cribado de hombres daneses de entre 65 y 74 años, que identificó una prevalencia del 11% cuando la EAP se definió como un ITB inferior a 0,9 o superior a 1,4. Dos tercios de los pacientes identificados no informaron de claudicación intermitente, que se considera el síntoma clásico de la EAP.2
Una revisión sistemática de 20163 descubrió que, a lo largo de 5 años de seguimiento, aproximadamente el 7% de los pacientes con EAP asintomática desarrollaron claudicación intermitente y aproximadamente el 21% de los pacientes con claudicación intermitente progresaron a isquemia crítica de las extremidades. Además del riesgo de empeoramiento de los síntomas en las extremidades inferiores, un ITB bajo se asocia a un mayor riesgo de eventos de ECV. Los estudios sugieren que la incidencia acumulada a 5 años de mortalidad cardiovascular es del 9% (intervalo de confianza del 95%, 7%-12%) en pacientes asintomáticos con un ITB bajo y del 13% (IC del 95%, 9%-17%) en pacientes sintomáticos con un ITB bajo; los pacientes con un ITB normal tuvieron una incidencia media del 5% (IC del 95%, 4%-6%).3
Potenciales daños. Aunque los daños asociados a la prueba del ITB son mínimos, es posible que se produzcan daños posteriores. Pueden producirse resultados falsos positivos de la prueba, resultados falsos negativos de la prueba, ansiedad, etiquetado y exposición al gadolinio o al medio de contraste de la angiografía por resonancia magnética o tomografía computarizada confirmatoria, mientras que la evaluación posterior del riesgo de ECV puede implicar pruebas de esfuerzo o angiografía. Si el ITB se utiliza para determinar la necesidad de un tratamiento farmacológico para reducir el riesgo de ECV, los pacientes podrían recibir un tratamiento adicional con los consiguientes efectos adversos o ser reclasificados a una categoría de menor riesgo y potencialmente interrumpir un tratamiento que podría ser beneficioso.4
Práctica actual. Un estudio más antiguo de las consultas de atención primaria de EE.UU. descubrió que entre el 12% y el 13% afirmaba utilizar el ABI para el cribado de la ECV semanal o mensualmente, entre el 6% y el 8% afirmaba utilizarlo anualmente y el 68% afirmaba no utilizarlo nunca. Sin embargo, el estudio se llevó a cabo hace más de una década y es posible que no refleje la práctica actual.5
Evaluación del riesgo
Además de la edad avanzada, los principales factores de riesgo de la arteriopatía periférica son la diabetes, el tabaquismo actual, la hipertensión arterial, los niveles elevados de colesterol, la obesidad y la inactividad física, siendo el tabaquismo actual y la diabetes los que muestran una mayor asociación.6 Aunque las mujeres tienen un ITB ligeramente inferior al de los hombres, la prevalencia de un ITB bajo no parece variar significativamente en función del sexo tras ajustar la edad.4 Entre los hombres estadounidenses sanos de entre 40 y 75 años sin antecedentes de ECV, el riesgo de padecer EAP a lo largo de 25 años en ausencia de 4 factores de riesgo cardiovascular convencionales (tabaquismo actual, hipertensión arterial, niveles altos de colesterol o diabetes de tipo 2) es poco frecuente (9 casos por cada 100.000 hombres al año). Estos 4 factores de riesgo representan el 75% de todos los casos de EAP, y al menos uno de estos factores de riesgo está presente en el momento del diagnóstico de la EAP en el 96% de los hombres.7
Pruebas de detección
El ABI es la medida más utilizada para la detección de la EAP en el ámbito clínico, aunque la variación en los protocolos de medición puede dar lugar a diferencias en los valores del ABI obtenidos. El ABI se calcula como la presión arterial sistólica obtenida en el tobillo dividida por la presión arterial sistólica obtenida en la arteria braquial mientras el paciente está tumbado. Un cociente inferior a 1 (típicamente definido como ≤ 0,9) se considera anormal y se utiliza habitualmente para definir la EAP. Los datos sobre la precisión del ITB en poblaciones asintomáticas son limitados. Un estudio de hombres y mujeres mayores de 70 años informó de que un ITB inferior a 0,9 tenía una sensibilidad del 15% al 20% y una especificidad del 99% en comparación con la ARM de cuerpo entero.8,9 La exploración física tiene una baja sensibilidad para detectar la EAP leve en personas asintomáticas.4 Aunque el soplo femoral (soplo vascular en la arteria femoral), las anomalías del pulso o los cambios isquémicos de la piel aumentan significativamente el cociente de probabilidad de un ITB bajo (≤ 0,9), estos signos indican una obstrucción del flujo sanguíneo de moderada a grave o una enfermedad clínica.10 Los beneficios y daños clínicos del cribado de la EAP con una exploración física no han sido bien evaluados, aunque dicho cribado se realiza con frecuencia.4
Tratamiento e intervenciones
Debido a que la EAP es una manifestación de la aterosclerosis sistémica en las extremidades inferiores, el tratamiento de la EAP tiene 2 objetivos potenciales: reducir la morbilidad y la mortalidad por isquemia de las extremidades inferiores y prevenir los eventos de ECV debidos a la aterosclerosis sistémica. El tratamiento de la EAP se centra en la mejora de los resultados en los pacientes sintomáticos (por ejemplo, el aumento de la distancia recorrida y la calidad de vida mediante la mejora de los síntomas de claudicación intermitente y la función de las piernas, la prevención o la reducción de las complicaciones de las extremidades y la preservación de la viabilidad de las extremidades). Las intervenciones para prevenir los eventos de ECV incluyen dejar de fumar, reducir los niveles de colesterol, controlar la presión arterial alta y la terapia antiplaquetaria. Sin embargo, dado que los principales factores de riesgo de la EAP también se utilizan para calcular el riesgo de ECV, es posible que a los pacientes con un ITB bajo ya se les recomienden estos tratamientos.
ENFOQUES ADICIONALES PARA LA PREVENCIÓN
El Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre proporciona recursos sobre la evaluación del riesgo cardiovascular, incluido un enlace a una versión en línea de las ecuaciones de cohortes agrupadas,11 así como recursos sobre la prevención de la EAP.12 Healthy People 2020 proporciona una base de datos de recursos basados en la evidencia para alcanzar los objetivos de Healthy People 2020, incluyendo intervenciones para prevenir la ECV.13
Recursos útiles
El USPSTF ha hecho recomendaciones sobre muchos factores relacionados con la prevención de la ECV, incluyendo el cribado de la hipertensión arterial,14 el uso de estatinas,15 el cribado de la diabetes,16 el asesoramiento para dejar de fumar,17 el asesoramiento sobre la dieta saludable y la actividad física,18 y la evaluación del riesgo de ECV con factores de riesgo no tradicionales.19 Además, el USPSTF recomienda el uso de dosis bajas de aspirina por parte de ciertos adultos con mayor riesgo de ECV.20
Esta declaración de recomendación se publicó por primera vez en JAMA. 2018;320(2):177-183.
Las secciones «Otras consideraciones», «Discusión», «Actualización de la recomendación anterior del USPSTF» y «Recomendaciones de otros» de esta declaración de recomendación están disponibles en https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-index.
Las recomendaciones del USPSTF son independientes del gobierno de los Estados Unidos. No representan las opiniones de la Agency for Healthcare Research and Quality, el U.S. Department of Health and Human Services o el U.S. Public Health Service.