¿Cómo se producen los desgarros del LCA – y por qué podría ser el caso (como sospechamos) que los desgarros del LCA relacionados con el esquí en la rodilla ocurren desproporcionadamente después de las 2 de la tarde?
El ligamento cruzado anterior (LCA) conecta el fémur con la tibia y estabiliza la unión de la rodilla. El LCA resiste la traslación anterior de la tibia con respecto al fémur; también resiste la rotación.
Los ligamentos cruzados se denominan según su fijación en la tibia: el LCA se dirige desde la cara posterior de la muesca intercondilar del fémur y se inserta en la meseta tibial anterior. El LCP se extiende desde una posición más anterior en la escotadura femoral hasta la cara posterior de la tibia proximal. El término «cruzado» se refiere al hecho de que estos ligamentos se cruzan entre sí (véanse las figuras 1, 2 y 3). (La palabra raíz es «crus», que significa «cruz». El término «insoportable» se refiere a un dolor parecido al de la crucifixión.)
¿Cómo se producen las roturas del LCA?
Los desgarros del LCA se producen cuando la tibia va en una dirección y el fémur en otra y la distancia entre el origen del LCA en el fémur y su inserción en la tibia supera la longitud del ligamento. De hecho, ese mecanismo de «exceder la distancia» es la forma en que se producen todas las roturas de ligamentos.
En realidad, hay algunas simplificaciones en lo anterior. Por un lado, la frase se leería mejor como «la distancia entre el origen del LCA en el fémur y su inserción en la tibia excede la longitud del ligamento después de haberse deformado al máximo.» Es decir, el ligamento puede estirarse un poco sin sufrir ningún daño. (Es la llamada deformación elástica). El ligamento puede estirarse un poco más, pero con daños internos (deformación plástica). Esto corresponde a una lesión de grado II: una rotura con los extremos en continuidad. Por último, el ligamento puede desgarrarse completamente, produciendo un esguince de Grado III.
La segunda simplificación, en realidad una elisión, es que «la tibia va en una dirección y el fémur en otra» no describe completamente dónde van los huesos. Principalmente, «la tibia va en sentido anterior y el fémur en sentido posterior» describe lo que ocurre, pero también hay un componente rotacional. Concretamente, como el LCA se origina en el cóndilo lateral del fémur y se inserta medial a la línea media en la tibia, la rotación interna de la tibia con respecto al fémur también estirará el ligamento y contribuirá a su rotura.
Más aún, una cantidad determinada de subluxación tibial anterior podría desgarrar el ligamento si la tibia se rota internamente, mientras que la misma cantidad de subluxación no lo desgarrará si la tibia se rota externamente. En consecuencia, al realizar la prueba de desplazamiento del LCA (véase: https://orthopaedia.com/page/Cruciate-Ligament-Disorders), la tibia se rota internamente. Esto tensará el LCA y aumentará la sensibilidad de la prueba.
¿Por qué los desgarros del LCA relacionados con el esquí ocurren desproporcionadamente después de las 2 de la tarde?
Respuesta corta: Los músculos que están fatigados (por un día completo de esquí) no se disparan tan rápidamente o se contraen tan fuertemente como lo harían. Unos isquiotibiales débiles podrían permitir que la tibia se subluxara en respuesta a una fuerza que habría sido totalmente resistida al principio del día.
Si los desgarros del LCA se producen cuando la tibia va en una dirección y el fémur en otra y la distancia entre el origen del LCA en el fémur y su inserción en la tibia supera la longitud del ligamento, se puede pensar que «los desgarros del LCA se producen cuando se aplica una fuerza suficiente para que la tibia vaya en una dirección y el fémur en otra de forma que la distancia….»
En realidad, esto no es del todo así. Una cantidad determinada de fuerza dirigida hacia la parte anterior de la tibia (por el mecanismo de la lesión) puede o no desgarrar el ligamento,dependiendo de la cantidad de fuerza de resistencia aplicada por los isquiotibiales.
Los isquiotibiales protegen el LCA de la rotura al contrarrestar la fuerza que de otro modo superaría la resistencia del ligamento. Los isquiotibiales se insertan (efectivamente) en la tibia posterior, y cuando los isquiotibiales se contraen, flexionan la articulación de la rodilla. (Hay que añadir la palabra «efectivamente», ya que sólo el semimembranoso se inserta allí. Los demás se insertan en otros lugares (y el estudiante interesado lo buscará), pero si se dibujara un diagrama fuerza-cuerpo, el punto idealizado de inserción es la tibia posterior).
Como los isquiotibiales se insertan efectivamente en la tibia posterior, el disparo de los músculos crea un vector dirigido hacia atrás (véase la figura 4). Este vector, por supuesto, resiste la traslación anterior de la tibia. Dado que los isquiotibiales están probablemente muy cansados después de las 14 horas, en este momento ofrecen menos resistencia al desplazamiento anterior de la tibia. Por lo tanto, una fuerza dada que no llevaría a la lesión antes en el día (cuando los isquiotibiales son fuertes) muy bien podría más tarde en el día.