Derrames pericárdicos malignos

Introducción Los derrames pericárdicos malignos (EPM) son una complicación poco frecuente del cáncer avanzado, pero se asocian a una elevada morbilidad y mortalidad. En este Fast Fact se analiza el diagnóstico y el tratamiento de los EPM.

Epidemiología y pronóstico Aproximadamente el 10% de los pacientes con cáncer desarrollan metástasis cardíacas, de las cuales el ~75% afectan al epicardio (1, 2). Sin embargo, sólo un tercio de ellos desarrollará MPEs clínicamente significativas (1). Los cánceres de pulmón y de mama son las causas más comunes. Los EMP se asocian a un mal pronóstico. Los estudios sugieren una supervivencia media de 2-3 meses tras el diagnóstico de un MPE, con una supervivencia media de 5 meses para los tumores sólidos y de 20 meses para las neoplasias hematológicas (3, 4).

Fisiología y síntomas El espacio pericárdico se llena normalmente con <50 ml de líquido seroso. A medida que este volumen aumenta debido a las metástasis epicárdicas o pericárdicas o a la obstrucción linfática, puede producirse un fallo ventricular tanto derecho como izquierdo debido a un llenado inadecuado. Los signos y síntomas incluyen edema periférico y pulmonar, molestias en el pecho, tos, falta de aire y ortopnea. La gravedad de los síntomas depende del volumen del MPE, así como de la rapidez de su acumulación; los casos graves pueden presentar taponamiento cardíaco y shock. Está indicado realizar un ecocardiograma siempre que se sospeche la existencia de un MPE. No sólo confirma la presencia de un derrame, sino que sus hallazgos pueden dictar si está indicado o no un tratamiento urgente (por ejemplo, si son evidentes los signos de taponamiento). A veces es necesario realizar una pericardiocentesis diagnóstica o una biopsia pericárdica para confirmar la causa del derrame.

Opciones de tratamiento

• La quimioterapia sistémica o la radioterapia son eficaces para los tumores quimiosensibles o radiosensibles, como el cáncer de mama no tratado previamente y muchos linfomas. Las tasas de reacumulación para ambas modalidades son de aproximadamente 1/3 en general, dependiendo del curso general del paciente y de la respuesta a la terapia (5).
• La pericardiocentesis produce un alivio inmediato de los síntomas en la mayoría de los pacientes, sin embargo, el derrame puede reacumularse, lo que requiere repetir la pericardiocentesis (en el plazo de 1 a 2 semanas en algunas series) (6).
• La esclerosis pericárdica implica la instilación de un agente esclerosante con la intención de cicatrizar el pericardio al epicardio, impidiendo la reacumulación del EPM (similar a los derrames pleurales – véase el dato rápido nº 157). Se han estudiado múltiples agentes, como la doxiciclina, la minociclina y la bleomicina. Las tasas de éxito (ausencia de reacumulación a los 30 días) son de alrededor del 70-90% (7, 8). Las tasas de éxito a más largo plazo no están definidas debido a la escasa supervivencia de los pacientes del estudio. El principal efecto secundario es el dolor torácico (50-70%), las arritmias cardíacas y la fiebre (8, 9, 10). En comparaciones directas con la doxiciclina, se ha demostrado que la bleomicina tiene menos efectos secundarios y provoca hospitalizaciones más cortas (10, 11, 12).
• Las terapias de descompresión quirúrgica van desde las menos invasivas (pericardiotomía con balón, pericardiostomía subxifoidea o toracoscópica) hasta las más extensas (toracotomía abierta con extracción del pericardio). A menudo se crea una «ventana» pericárdica (que permite el drenaje continuo del líquido hacia el exterior o el interior, como en la cavidad pleural). Las series de casos han sugerido que las tasas de reacumulación con las terapias quirúrgicas son bajas (menos del 15% hasta 10 meses después) (13, 14, 15).

Toma de decisiones El tratamiento de los MPE depende de la urgencia del tratamiento, la probabilidad de que el tumor responda a los tratamientos antineoplásicos y la supervivencia prevista del paciente. Se recomienda un enfoque multidisciplinar para la toma de decisiones, con la participación de la oncología médica y radioterápica, la cardiología y la cirugía torácica. La pericardiocentesis simple puede ser apropiada para los pacientes con un pronóstico corto (<1 mes), en particular si no se espera que su MPE se reacumule en lo que le queda de vida. Un paciente sintomático sin signos de taponamiento y con un tumor sensible a la quimioterapia, como un cáncer de mama no tratado, puede recibir una respuesta duradera de una pericardiocentesis para aliviar los síntomas, seguida de quimioterapia. Los pacientes con un pronóstico más largo (>1 mes) que se espera que vuelvan a acumular sus MPEs probablemente se beneficiarán más de la esclerosis o de la descompresión quirúrgica; actualmente no hay pruebas claras que sugieran que una estrategia sea superior a la otra. La atención dirigida a los síntomas sin una intervención específica para el MPE es una opción adecuada para los pacientes con un pronóstico muy corto y para aquellos que rechazan tratamientos más invasivos.

1. Klatt EC, Heitz DR. Metástasis cardíacas. Cancer. 1990; 65(6):1456-59.
2. Abraham KP, Reddy V, Gattuso P. Neoplasias metastásicas al corazón: revisión de 3314 autopsias consecutivas. Am.J.Cardiovasc.Pathol. 1990; 3:195-198.
3. Moores, D.W, Allen K.B, Faber L.P, Dziuban S.W, Gillman D.J, Warren W.H., Ilves R, Lininger L, Subxiphoid pericardial drainage for pericardial tamponade, J Thoracic Cardiovascular Surg. 1995; 109:546-552.
4. Dosios T, Theaskos,N, Angouras D, et al. Risk factors affecting the survival of patients with pericardial effusion submitted to subxiphoid pericardiostomy. Chest. 2003; 124:242
5. Lamont E, Hoffman PC. Urgencias oncológicas. En: Hall JB, et al, eds. Principios de los cuidados críticos. 3rd Edition. New York, NY: McGraw Hill; 2005.
6. Laham RJ, Cohen DJ, Kuntz RE et al. Pericardial effusion in patients with cancer: outcome with contemporary management strategies. HEART. 1996; 75(1):67-71.
7. Lashevsky I, Ben Yosef R, Rinkevich D, Reisner S, Markiewicz W. Intrapericardial minocycline sclerosis for malignant pericardial effusion. Chest. 1996; 109(6):1452-54.
8. Maher EA, Shepherd FA, Todd TJR. Esclerosis pericárdica como tratamiento primario del derrame pericárdico maligno y el taponamiento cardíaco. J Thoracic Cardiovascular Surg. 1996; 112(3):637-643.
9. Ben Yosef,R, Phefer,R, Ge,A, Catane,R. Management of malignant pericardial effusion Harefuah, 1988; 115:138-141.
10. Liu G, Crump M, Goss PE, Dancey J, Shepherd FA. Comparación prospectiva de los agentes esclerosantes doxiciclina y bleomicina para el tratamiento primario del derrame pericárdico maligno y el taponamiento cardíaco. J Clin.Oncol. 1996; 14(12):3141-47.
11. Yano T, Yokoyama H, Inoue T, et al. A simple technique to manage malignant pericardial effusion with a local instillation of bleomycin in non-small cell carcinoma of the lung. Oncology. 1994; 51:507-509.
12. van Belle SJ, Volckaert A, Taeymans Y, Spapen H, Block P. Treatment of malignant pericardial tamponade with sclerosis induced by instillation of bleomycin. Int.J.Cardiol. 1987; 16(2):155-160.
13. Galli M, Politi A, Pedretti F, Castiglioni B, Zerboni S. Pericardiotomy percutaneous balloon for malignant pericardial tamponade. Chest. 1995; 108(6):1499-1501.
14. Palacios IF, Tuzcu EM, Ziskind AA, Younger J, Block PC. Ventana pericárdica percutánea con balón para pacientes con derrame pericárdico maligno y taponamiento. Cathet.Cardiovasc.Diagn. 1999; 22(4):244-49.
15. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC, et al. Pericardiotomía percutánea con balón para el tratamiento del taponamiento cardíaco y los grandes derrames pericárdicos: descripción de la técnica e informe de los primeros 50 casos. J.Am.Coll.Cardiol. 1993; 21(1):1-5.

Afiliación del autor: Universidad de Alberta, Edmonton, Alberta.

Historia de la versión: Publicado originalmente en octubre de 2008; editado en julio de 2015.