Datos de origen
Tenemos dos almacenes de datos de costes que comparten el mismo archivo de referencia y la misma infraestructura de código de programación: uno para el Proyecto de Epidemiología de Rochester (REP), financiado por los Institutos Nacionales de Salud, y otro para la Clínica Mayo de Rochester. Ambos se conocían anteriormente como Base de Datos de Gastos y Utilización Sanitaria del Condado de Olmsted. El almacén del REP está afiliado al más amplio REP , que es una infraestructura de investigación que contiene los registros sanitarios vinculados y los datos administrativos de atención médica de prácticamente todas las personas que residen en nuestro condado. Los responsables del campus de la Clínica Mayo en Rochester (Minnesota) y del Centro Médico Olmsted (OMC) firmaron en 1995 un acuerdo de intercambio de datos electrónicos con el fin de compartir y archivar datos administrativos a nivel de paciente sobre la utilización de la atención sanitaria y los costes médicos directos asociados.
El almacén REP utiliza datos de facturación de la Clínica Mayo de Rochester y del OMC y sus hospitales afiliados para los residentes del condado de Olmsted; en comparación, el almacén de la Clínica Mayo utiliza actualmente sólo datos de facturación de la Clínica Mayo de Rochester para todos los pacientes, independientemente de su lugar de residencia. El objetivo principal de este documento es el almacén de datos de costes de REP.
Los datos se extraen de los sistemas de apoyo a las decisiones financieras (DSS) de las instituciones, que combinan datos de muchas fuentes para apoyar el análisis de la práctica. Los datos incluyen servicios de facturación, cargos, diagnósticos, características demográficas de los pacientes, información de los pagadores, información individual de los proveedores y, para una institución, los costes internos. La ventaja de utilizar los DSS es que todos los datos ya están vinculados dentro de las dos instituciones a nivel de paciente, lo que reduce el potencial de errores al combinar varios archivos de pacientes, proveedores, cargos, diagnósticos y facturación de servicios profesionales y hospitalarios. La infraestructura de REP realiza la vinculación de pacientes a nivel superior entre instituciones. Los datos del DSS de la Clínica Mayo se almacenan en un almacén de datos empresarial; los datos del DSS de la OMC se almacenan en la base de datos del programa de epidemiología (Sybase; SAP SE). Con el fin de proteger la información sensible para la empresa, no se incluyen en el almacén de datos los costes internos ni la información de los seguros de las dos instituciones, y el acceso a los datos de origen del OMC está limitado al personal afiliado a REP. Se prohíbe a los investigadores comparar las dos instituciones.
Los cambios en el DSS de una institución y la adopción de un DSS por parte de la otra institución nos permitieron revisar el proceso y la estructura de cálculo de costes que había estado en vigor para OCHEUD durante muchos años. Actualizamos el código de programación para perfeccionar el proceso de cálculo de costes y eliminar el almacenamiento de datos de costes estandarizados. También distinguimos entre las poblaciones REP y MCR creando dos nombres de almacén. El nuevo almacén no requiere nuevo espacio de almacenamiento, es más fácil de mantener y de ampliar a otros proveedores, y produce costes estandarizados para una cohorte solicitada mucho más rápidamente. La relación entre el almacén de datos de costes REP, los archivos fuente y REP con los campos de datos utilizados por el almacén se muestra en la Fig. 1.
Almacén de datos de costes, fuentes de datos y salida. CMS, Centers for Medicare and Medicaid Services
Hemos comprobado que, como mínimo, necesitamos los siguientes campos de datos del DSS para cada servicio identificador del paciente, fecha de servicio, código maestro de cargo interno, el código del Sistema de Codificación de Procedimientos Sanitarios Comunes (HCPCS) o de la Cuarta Edición de la Terminología de Procedimientos Actual (CPT-4), todos los modificadores del código CPT-4, lugar de servicio (hospital vs clínica), cantidad, cargo, código de ingresos de facturación uniforme (UB) y un indicador de facturación final que hace referencia a la presentación final de la reclamación.
Algoritmo de cálculo de costes
Nuestro algoritmo de cálculo de costes es un híbrido de dos métodos: uno para los servicios profesionales facturados a todos los pagadores en el formulario 1500 de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y otro para los servicios hospitalarios facturados a todos los pagadores en el formulario UB04 o CMS 1450. En los archivos adicionales 1 y 2, y en los archivos adicionales 3 y 4: Tablas S1 y S2, se ofrece información detallada sobre el tratamiento de las circunstancias especiales, así como ejemplos de códigos SAS.
A los servicios profesionales identificados con códigos HCPCS o CPT-4 se les asignan costes estandarizados mediante el uso de los importes de reembolso nacionales de las listas de tarifas de médicos, laboratorios clínicos, medicamentos de la parte B de Medicare y equipos médicos duraderos, prótesis, órtesis y suministros. A los servicios que no tienen una tarifa asignada de Medicare, la mayoría de los cuales tienen un precio de compañía, se les asigna una tarifa de código de brecha de The Complete RBRVS Annual Data File (Optum360, Inc) . Estas tarifas de Medicare y Optum360 se basan en unidades de valor relativo (RVU) que estiman la utilización relativa de los recursos; aunque estas tarifas representan los costes de terceros pagadores, también estiman los costes relativos de los proveedores. Las fuentes de estos archivos de referencia se enumeran en la Tabla 1. Los costes asignados se multiplican por la cantidad y luego se ajustan por los porcentajes de modificadores apropiados (Tabla 2). Un cargo cero tiene como resultado un coste cero. Si un servicio tiene una carga y una cantidad negativas que reflejan una corrección de facturación, se le asigna un coste negativo.
El Programa de Honorarios Médicos (PFS) incluye tres tipos de RVUs-para el trabajo, los gastos de la práctica y los gastos de mala praxis. Las RVU se suman y se multiplican por un factor de conversión. El PFS y las listas de vacíos contienen diferentes RVU de gastos de práctica para muchos servicios, dependiendo de si el servicio se realizó en un centro (por ejemplo, un hospital) o en un entorno que no es un centro (o clínica), porque el gasto de práctica permisible para el médico es menor cuando el centro puede facturar por separado. Por lo tanto, hay que tener en cuenta el lugar del servicio a la hora de determinar la tarifa adecuada. Los esquemas de PFS y gap también incluyen tarifas separadas para algunos servicios entre tres modificadores diferentes: 26 (o componente profesional), TC (componente técnico), y 53 (o procedimiento discontinuo), por lo que los servicios con uno de estos modificadores en cualquiera de los cuatro campos modificadores posibles de CPT-4 deben coincidir con los esquemas de tarifas tanto en CPT-4 como en el modificador.
El coste de la anestesia es más complejo. El reembolso de la anestesia profesional se basa en el tiempo dedicado a un procedimiento, por lo que no hay tarifas establecidas para los códigos CPT-4. Se suman tres tipos de unidades -base, tiempo y estado físico- y se multiplican por un factor de conversión. Las unidades de base vienen determinadas por el código CPT-4 que indica el tipo de cirugía y anestesia. Las unidades de tiempo son iguales al número de minutos dividido por 15 y redondeado a 0,1. Las unidades de estado físico están determinadas por los modificadores del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (es decir, P1-P6) (Tabla 2), que representan el estado físico del paciente antes de la cirugía. Por último, el coste resultante puede disminuirse en un 50% cuando ciertos modificadores (enumerados en la Tabla 2) indican que más de una persona realizó el servicio, como por ejemplo un médico que supervisó a un asistente o enfermera anestesista. Los factores de conversión figuran en el archivo CMS por localidad; nosotros utilizamos el valor medio nacional de cada año. Alternativamente, cuando los factores de conversión de facturación están disponibles para los servicios en el DSS, los cargos pueden ser divididos por los factores de conversión de facturación y multiplicados por los factores de conversión de Medicare para obtener el mismo resultado.
A todos los servicios profesionales no relacionados con la anestesia que no se asignan a una lista de honorarios se les asigna un costo imputado multiplicando el cargo por una relación promedio de costo de servicio profesional a cargo (CCR). La figura 2 ilustra el proceso de decisión para todos los servicios profesionales.
Agoritmo de costes de los servicios profesionales. CMETH indica metodología de costes; CPT-4, Current Procedural Terminology Fourth Edition; DME, equipo médico duradero; PFS, Physician Fee Schedule
Dado que el reembolso de Medicare por servicios hospitalarios se basa en un pago prospectivo, no puede utilizarse para crear costes estandarizados para servicios individuales de pacientes internos y externos, como los suministros o el uso de un quirófano. Por lo tanto, utilizamos los CCR del informe de costes de Medicare para convertir los cargos por servicios individuales en costes estandarizados. El Centro de Asistencia de Datos de Investigación proporciona excelentes instrucciones sobre cómo obtener los CCR, por lo que no entramos en esos detalles aquí. El reto reside en qué hacer con los ratios.
El informe de costes de cada hospital contiene los costes y cargos totales del hospital y un conjunto de costes y cargos alineados con varios centros de costes que pueden utilizarse para calcular los CCR a nivel de hospital y de centro de costes. Aunque el Healthcare Cost and Utilization Project proporciona ratios a nivel de hospital para la conversión de cargos a costes, nosotros utilizamos los CCR a nivel de centro de costes para proporcionar unos costes a nivel de servicio más precisos. Hay dos maneras de asignar estos CCR a los servicios individuales: 1) hacer coincidir el coste interno o el centro de ingresos que se utilizó para asignar los cargos y los costes al centro de costes del informe de costes y 2) utilizar los códigos de ingresos de la UB, que son los que utilizan la mayoría de los investigadores y el University HealthSystem Consortium . En el caso de servicios como el alojamiento y la comida, el resultado es el mismo. Optamos por utilizar los códigos de ingresos, ya que no se disponía de información interna sobre costes o centros de ingresos para una institución y era difícil mantener las correspondencias para la otra institución.
Creamos una correspondencia entre los códigos de ingresos de la UB y los centros de costes de los informes de costes para cada institución. Cuando no teníamos una buena correspondencia, utilizamos el CCR medio del hospital. El cuadro 3 contiene una muestra de un cruce de datos. Ocasionalmente, Medicare crea nuevos centros de costes que deben tenerse en cuenta durante nuestras actualizaciones anuales (por ejemplo, la tomografía computarizada y la resonancia magnética se separaron de Radiología Diagnóstica en 2011). Descubrimos que algunos CCR variaban entre los dos hospitales de la Clínica Mayo y variaban a lo largo del tiempo principalmente por los cambios en la preparación de los informes de costes. Abordamos esta variación combinando los costes y cargos de estos dos hospitales de Mayo y luego utilizando 3 años consecutivos de costes y cargos para crear ratios de media móvil de 3 años. También utilizamos ratios de media móvil para el hospital OMC. Dado que la disponibilidad de los informes de costes se retrasa aproximadamente un año, seguimos utilizando los ratios del año anterior para los servicios del año en curso hasta que esté disponible un nuevo informe.
Los costes asignados resultantes para todos los servicios se ajustan a la inflación utilizando el deflactor de precios implícito del producto interior bruto (PIB) hasta el último año del período de estudio de un investigador como último paso del algoritmo de cálculo de costes.
Estructura del almacén
El almacén consiste en el código del software SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc.) y un conjunto de archivos de referencia. Todas las listas de tarifas de costes profesionales se apilan en un archivo que contiene columnas para los códigos CPT-4 y HCPCS (enumerados en una única columna), modificador, año, tarifa no de centro, tarifa de centro y lista de tarifas de origen. Están ordenados primero por año, luego por código y luego por modificador para cada código. Dado que sólo el PFS y el gap schedule tienen tarifas separadas para algunos servicios de centro y no de centro, la misma tarifa suele aparecer en ambas columnas. Este archivo se utiliza para ambas instituciones y actualmente contiene más de 246.000 líneas para los años 2003 a 2015.
Se necesitan tres archivos de referencia adicionales para calcular el coste de los servicios profesionales: modificadores con porcentajes de ajuste de costes asociados, factores de conversión de anestesia por año y tasas de imputación por año e institución. Los índices de imputación se utilizan para estimar un coste cuando un servicio profesional no puede asignarse a una tarifa distinta de cero. Se crea una tasa anual ejecutando el algoritmo de cálculo de costes con todos los datos de un año de servicio. A continuación, se calcula la relación entre el total de los honorarios asignados y el total de los cargos de todos los servicios (excluyendo los servicios de cargo cero) para crear una tasa de imputación de coste-cargo media estandarizada que puede multiplicarse por los cargos de los servicios imputados.
Los archivos de referencia de costes hospitalarios de las dos instituciones contienen cada uno los CCR, el año y los códigos de ingresos de la UB ordenados primero por año y luego por código de ingresos. La creación de los archivos CCR es un proceso manual porque requiere un juicio sobre qué costes y cargos del centro de costes deben combinarse para crear ratios (por ejemplo, sala de operaciones, sala de recuperación) y qué ratios se asignan a los distintos códigos de ingresos UB. El archivo de inflación se organiza en primer lugar por el año en el que se produjo el servicio y, a continuación, por el año objetivo al que se van a inflar los costes, con un índice de inflación que consiste en el PIB del año objetivo dividido por el PIB del año de servicio para cada combinación de años.
Cuando llegamos a un nuevo año natural, descargamos el nuevo año de archivos CMS, compramos el nuevo calendario de códigos de brecha de Optum, descargamos los factores de inflación de la Oficina de Estadísticas Laborales, accedemos a los informes de costes de las instituciones para crear nuevos ratios de costes y cargos, y aplicamos nuestro código SAS para actualizar los archivos de referencia. Aplicamos el algoritmo de cálculo de costes para asignar costes no inflados e inflados y un indicador de la metodología de cálculo de costes (es decir, PFS, laboratorio, DME (equipo médico duradero), fármaco, brecha, anestesia, CCR, cargo cero o imputación) a cada servicio en el nuevo periodo de tiempo y ejecutamos el control de calidad. Nuestro código de control de calidad identifica problemas como los códigos de ingresos UB en los datos que deben añadirse al archivo de referencia CCR. El control de calidad produce una lista de todos los códigos CPT-4 que se imputan para que podamos determinar si es necesario un ajuste del archivo de referencia. Nuestro control de calidad también examina las tendencias de los cargos y los costes a lo largo del tiempo y comprueba las proporciones de los distintos métodos de costes en los datos. Por último, las muestras de datos se validan manualmente para garantizar su exactitud.
La ampliación del almacén de datos de costes a un nuevo proveedor requiere principalmente la creación de un nuevo conjunto de relaciones coste-cargo específicas del proveedor y un cruce de los CCR con los centros de coste del informe de costes. El código de control de calidad y la validación manual de la muestra pondrán de manifiesto cualquier anomalía en la facturación que deba ser acomodada ajustando el algoritmo de cálculo de costes.
Cuando un investigador envía una solicitud de datos proporcionando los números de identificación de los pacientes y los rangos de las fechas de servicio, nuestro algoritmo comprueba primero la aprobación de la junta de revisión institucional de ambos centros para el estudio y el estado de autorización de investigación de Minnesota apropiado para cada paciente. A continuación, extrae del almacén de datos de la empresa y de la base de datos REP todos los datos de líneas de servicio disponibles para los intervalos de fechas y pacientes especificados y aplica el algoritmo de cálculo de costes para crear costes estandarizados ajustados a la inflación. Los investigadores siempre reciben servicios y costes estandarizados basados en los datos fuente más actualizados, ya que no almacenamos versiones de conjuntos de datos con coste.
El conjunto de datos final proporcionado a los investigadores incluye una lista de servicios con costes estandarizados ajustados a la inflación y métodos de coste para cada servicio, identificables por el código HCPCS (o CPT-4) o el código de ingresos UB, o ambos; el código maestro de cargos; el identificador del paciente; la fecha del servicio; y el lugar del servicio. Incluimos la descripción del servicio y los diagnósticos a nivel de línea de servicio (frente al nivel de reclamación o encuentro). Los datos de cada hospitalización y episodio de facturación están disponibles en un archivo separado para que el investigador tenga fácil acceso a información como las características demográficas del paciente, el origen del ingreso y la disposición del alta. Para mantener la sensibilidad comercial de los datos, sólo se proporcionan los costes estandarizados.