Papeles originales
Descripción de un brote generalizado de meningitis aséptica debida al echovirus 30 en el estado de Río de Janeiro, Brasil
Vitor Laerte Pinto JuniorI; Maria Cristina RebeloII; Eliane Veiga da CostaIII; Edson Elias da SilvaIII; Márcio Neves BóiaIV
IDiretoria Regional de Brasília, Fiocruz, Brasília, DF
IILaboratório de Referência Estadual para Meningites, Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião, Rio de Janeiro, RJ
IIILaboratorio de Enterovirus, Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ
IVPós-graduação em Medicina Tropical, Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ; Brasil
Dirección para correspondencia
ABSTRACT
Echovirus 30 pertenece al género Enterovirus y está ampliamente asociado a brotes de meningitis aséptica (MA). En Brasil se registraron epidemias debidas a este serotipo en varios estados, pero en Río de Janeiro, antes de este estudio, sólo estaba implicado en episodios esporádicos. Recopilamos retrospectivamente datos de los cuadros de notificaciones de AM y de la base de datos de aislamiento de enterovirus del Departamento de Salud del Estado de Río de Janeiro (RJSHD) y del Laboratorio de Referencia de Enterovirus en el año 2005. Se detectó un brote de AM durante los meses de marzo, abril y mayo, asociado a una alta tasa de aislamiento en cultivo celular de Echovirus 30 (17,4%). Los niños varones de edades comprendidas entre 1 y 9 años fueron los más afectados. De los 22 pacientes con enfermedad por echovirus 30 confirmada, se disponía de información clínica en ocho; la fiebre, el dolor de cabeza y los vómitos fueron las manifestaciones más comunes. El análisis del LCR mostró un patrón típico de infección viral con una mediana de celularidad de 100 células/mm3 y predominio de células mononucleares en el 64,7% de los casos. La mediana de los niveles de proteínas y glucosa fue de 49 mg/dL y 56,5 mg/dL. La tasa de letalidad fue nula. A pesar de su curso benigno y de la falta de opciones de tratamiento, la vigilancia de la meningitis aséptica es crucial para la identificación temprana de los agentes causales de los brotes, lo que ayuda a evitar pruebas adicionales y el uso inapropiado de antimicrobianos.
Palabras clave: Meningitis aséptica, enterovirus, ecovirus, líquido cefalorraquídeo.
La meningitis aséptica (MA) es un síndrome caracterizado por la aparición aguda de fiebre y meningismo junto con un análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) que suele presentar un predominio de células mononucleares y una investigación bacteriológica negativa . En la actualidad, con el uso generalizado de las vacunas víricas (principalmente contra la poliomielitis, las paperas y el sarampión), los enterovirus no poliomielíticos se han convertido en la principal causa de AM infecciosa, siendo responsables de casos tanto esporádicos como epidémicos . El diagnóstico de enterovirus no polio en Brasil está restringido a los centros de investigación en los que las muestras clínicas se analizan con fines de vigilancia epidemiológica sólo a través de cultivo viral o PCR.
El enterovirus 30 pertenece al género Enterovirus y está asociado principalmente a casos de AM con patrón epidémico. Este serotipo ha aumentado su incidencia y en los últimos años se encuentra entre los enterovirus más frecuentemente detectados . En Brasil ya ha sido reportado como agente causante de brotes de AM en varios estados (Rio Grande do Sul, Paraná, São Paulo, Pernambuco y Pará), afectando más comúnmente a niños mayores y adultos y con una baja tasa de letalidad .
Entre marzo y mayo de 2005, se produjo un brote de AM en el área metropolitana del estado de Río de Janeiro que coincidió con niveles superiores a los normales de aislamiento confirmado de echovirus 30 a partir de LCR y heces de pacientes con este síndrome. En este estudio se informan datos clínicos, de laboratorio y epidemiológicos.
Material y métodos
Sujetos
En este estudio retrospectivo se revisaron y analizaron los datos epidemiológicos y demográficos de 573 casos notificados de AM en 2005 a partir de la base de datos del comité consultivo de meningitis del Departamento de Salud del Estado de Río de Janeiro (RJSHD). Se consideró AM a todos los casos con los siguientes criterios: pacientes de cualquier edad con síntomas de meningitis aguda (fiebre, cefalea, vómitos, rigidez nucal e irritabilidad o letargia) junto con un perfil de LCR que mostraba un recuento de glóbulos blancos de > 10 células/mm3 y una investigación bacteriológica negativa.
Los datos clínicos de los pacientes asistidos en el Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião (IEISS), Río de Janeiro, con infección confirmada por Echovirus 30 se obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes y de la base de datos del Laboratorio de Referencia de Enterovirus. Se recogieron datos sobre la edad, el sexo, los signos y síntomas, las comorbilidades, los resultados del análisis inicial del LCR y el resultado clínico en el momento del alta hospitalaria.
Análisis del LCR de las muestras clínicas
Todos los pacientes fueron sometidos a una punción lumbar para la evaluación de la meningitis; ningún paciente fue sometido a este procedimiento sólo con el fin de recoger muestras para el estudio. El LCR se analizó para determinar el contenido celular, los niveles de proteínas y glucosa y las pruebas bacteriológicas mediante métodos rutinarios de laboratorio.
Aislamiento e identificación de virus
Todas las muestras (LCR y extractos fecales de los pacientes que investigaban AM) se inocularon en volúmenes de 0,2 mL en cultivos celulares con el fin de aislar el virus. Se seleccionaron linajes celulares continuos RD (rabdomiosarcoma humano) y HEp2 (carcinoma laríngeo humano) por su capacidad de soportar la mayor parte de la replicación de los serotipos de Enterovirus. Los tubos se mantuvieron a 36ºC durante siete días, se sometieron a un pasaje ciego y se mantuvieron a 36ºC durante otros siete días. Los cultivos celulares que demostraron el efecto citopático (CPE) se mantuvieron a -20ºC hasta su posterior identificación.
Los especímenes que mostraban un CPE característico de Enterovirus se sometieron a la extracción de ARN utilizando Trizol LS ® (Life Technologies), de acuerdo con el protocolo del fabricante. Se realizó la reacción en cadena de la polimerasa específica del grupo Enterovirus utilizando un par de cebadores (R – 222 y F – 292) que amplifican un fragmento de 357 pb dentro del gen que codifica para la proteína principal de la cápside, la VP1, según lo descrito por Oberste et al.. Tras 30 ciclos de desnaturalización a 95ºC / 2», recocido a 42ºC / 4» y extensión a 60ºC / 3», en un termociclador GeneAmp® PCR System 9700 (Applied Biosystems), los productos fueron analizados por electroforesis en un gel de agarosa al 1% conteniendo bromuro de etidio (0,5 mg/mL), utilizando 50 bp ladder (Invitrogen), como marcador de peso molecular y visualizados en un transiluminador (luz UV). Los productos específicos se purificaron en gel utilizando el kit QIAquick® Gel Extraction» (Qiagen) y luego se cuantificaron por comparación, en gel de agarosa al 1%, con el marcador de masa molecular Low DNA Mass Ladder (Invitrogen).
Las reacciones de secuenciación cíclica se realizaron utilizando el ABI BigDye Terminator Cycle Sequencing Ready Reaction (PE Applied-Biosystems) en un termociclador GeneAmp®, con ciclos de 1» a 95ºC, 3» a 42ºC y 3′ a 60ºC. Los productos de secuencia obtenidos utilizando ambos cebadores (222 y 292) en reacciones individuales, se purificaron mediante precipitación con alcohol isopropílico y se analizaron utilizando el analizador genético ABI PRISM 310 (Applied Biosystems). Los serotipos de enterovirus se obtuvieron comparando las secuencias con las localizadas en el GenBank mediante el programa Blast .
Construcción del diagrama endémico y análisis estadístico
Todos los datos de las historias clínicas de los pacientes y del RJSHD se insertaron y analizaron utilizando el software estadístico SPSS, versión 13.0 para windows (SPSS, Inc., Chicago, IL.). Se realizaron herramientas de estadística descriptiva (media, mediana y desviación estándar). La incidencia anual de meningitis aséptica fue evaluada utilizando como denominador los datos poblacionales tomados de la estimación de 2007 del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE).
Para la construcción del diagrama de endemias de MA en Río de Janeiro, se analizaron los casos notificados de MA entre los años 2000 a 2004. Se obtuvo la media y la desviación estándar de la distribución de frecuencias de los casos para cada mes del año y luego se sumó a la media de cada mes su DE multiplicada por 1,96 (z de una distribución normal con 95% de sensibilidad) para construir el límite superior del diagrama que representaba el umbral epidémico.
Etica
Este estudio fue proyectado de acuerdo con las leyes brasileñas sobre investigación con seres humanos y fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto de Investigación Clínica Evandro Chagas, FIOCRUZ, Río de Janeiro.
Resultados
Datos demográficos y epidemiológicos
Durante 2005 se notificaron 573 casos de meningitis aséptica en el estado de Río de Janeiro; la incidencia fue de 3,71 casos/100.000 habitantes. Los datos sobre la distribución por edad y sexo se muestran en la Tabla 1. La mayoría de los casos ocurrieron en niños entre uno y nueve años; en este grupo de edad los hombres representaron 60,7% de los casos mientras que las mujeres 39,3%. Por encima de este grupo de edad no se observó el predominio del género.
Los casos de AM se presentaron a lo largo del período estudiado concentrándose en la región metropolitana de Río de Janeiro. La distribución de frecuencias de los casos de AM muestra un período epidémico entre los meses de marzo y mayo (Figura 1). El período inicial de la epidemia comenzó en marzo con 99 casos (esperados 36 casos), el apogeo ocurrió en abril con 122 casos (esperados 38) y la terminación en mayo con 58 casos (esperados 39). En Brasil, este período corresponde al final del verano y al comienzo del otoño.
Aislamiento e identificación de enterovirus
Durante el año 2005, se analizaron 171 muestras de LCR y heces procedentes de casos de AM en busca de enterovirus, el número de muestras enviadas para el aislamiento del virus varió en este período de ninguna a 85 por mes; de las 48 (28.De los 48 (28,0% del total de muestras enviadas) enterovirus no poliomielíticos aislados, el echovirus 30 se identificó en 17 LCR y 5 heces (45,8% de las muestras positivas). La identificación de este agente se produjo exclusivamente en el periodo epidémico y su tasa media de aislamiento fue del 17,4% (22/ 126). Fuera del período epidémico se detectaron enterovirus no polio en las otras 26 (54,2%) muestras de LCR (Figura 2).
Aspectos clínicos
De los 22 pacientes con enfermedad por ecovirus 30 confirmada, se disponía de datos clínicos en ocho y de resultados de análisis de LCR en las diecisiete muestras de LCR. Hubo un predominio masculino (54,5%) con una edad que variaba entre los 2 y los 36 años (mediana de 4,5 años). Las manifestaciones más comunes fueron cefalea, 100,0% (8/8); fiebre, 87,5% (7/8); vómitos, 62,5% (5/ 8); y rigidez nucal, 52,5% (5/8). El análisis del LCR demostró pleocitosis con una mediana de 100 leucocitos/mm3 (32 a 325 leucocitos/mm3) con predominio de células mononucleares en el 64,7% (11/17). El nivel de proteínas estaba ligeramente elevado con una mediana de 49 mg/dL (28 a 84 mg/dL) y una mediana de glucosa de 56,5 mg/ dL (43 a 92 mg/dL). La tasa de letalidad fue nula.
Discusión
Nuestro estudio reporta el primer brote relacionado con el echovirus 30 en el estado de Río de Janeiro, ocurrido en el año de 2005, mostrando sus aspectos clínicos, de laboratorio y epidemiológicos. Este brote comenzó en marzo con progresión hasta finales de abril y retorno a los niveles endémicos en junio.
La meningitis aséptica es un síndrome con una amplia lista de posibles agentes etiológicos, y está muy poco reportada en Brasil; en nuestro medio las dificultades para realizar el diagnóstico etiológico en la práctica clínica radican en los altos costos de las pruebas y en la experiencia técnica requerida. Sin embargo, varios estudios que investigaron las etiologías de la AM en diferentes regiones del mundo en los últimos 30 años encontraron que los enterovirus no polio fueron responsables de la mayoría de los casos, variando la frecuencia entre 52% y 92% .
En nuestro estudio, la distribución por sexo y edad de los casos de AM mostró un patrón similar al descrito en otros estudios sobre la enfermedad del sistema nervioso central causada por enterovirus, con un predominio masculino y afectando a niños de 1 a 9 años. Se desconoce la razón del predominio masculino, pero se hipotetiza que este género tiene un mayor grado de exposición a los factores de riesgo implicados en la transmisión .
Los casos de AM en zonas de clima templado tienen una distribución estacional con un pico de incidencia en verano, probablemente asociado al periodo de vacaciones escolares y actividades recreativas . En las zonas tropicales y subtropicales, los casos de AM tienen una distribución uniforme a lo largo del año, como se muestra en el diagrama endémico construido en nuestro estudio. En un estudio anterior, dos Santos et al. mostraron un patrón similar, pero hubo una tendencia a que los casos ocurrieran en períodos de temperaturas más altas.
El Ecovirus 30 tiene un patrón epidémico de ocurrencia, y el AM es su síndrome más comúnmente reportado . Este serotipo fue responsable, en años anteriores, de brotes de AM en varios estados brasileños (Paraná, Rio Grande do Sul, Pernambuco e Pará), siempre con curso clínico y resultado benignos . En otras regiones del mundo, el echovirus 30 ya es el serotipo más frecuentemente aislado del LCR de pacientes con AM y los datos de vigilancia de Estados Unidos indican que el echovirus 30 ha causado grandes brotes, intercalados por períodos de quiescencia . Los estudios de epidemiología molecular realizados durante los brotes evidenciaron cinco genotipos diferentes de echovirus 30, que es la explicación propuesta para este comportamiento epidemiológico .
En el estado de Río de Janeiro la circulación del echovirus 30 en asociación con casos esporádicos de AM ha sido reportada desde 2001 . En 2005 entre los meses de marzo y mayo se observó un aumento de los casos notificados de AM por encima del nivel epidémico para ese período. Al mismo tiempo, se aisló el echovirus 30 en las muestras clínicas enviadas al Laboratorio de Enterovirus en una proporción muy superior (17,4%) a la considerada normal para los casos esporádicos, que es inferior al 10%. Esta elevada tasa de aislamiento fue similar a la descrita en un brote asociado al echovirus 30 en Taiwán en 2001 . Estos hechos confirman la aparición de un brote causado por el echovirus 30 por primera vez en el estado.
Clinicamente se observó el típico síndrome de meningitis con aparición brusca de fiebre y cefalea como manifestaciones más comunes. La tasa de letalidad fue nula entre los pacientes con enfermedad confirmada por Echovirus 30, lo que demuestra el curso benigno de la enfermedad. No obstante, sería necesaria una evaluación neurológica prospectiva de estos casos para excluir secuelas neurológicas a largo plazo.
Los datos de vigilancia presentados en este estudio representan todos los casos notificados, incluidos aquellos probablemente no causados por enterovirus, ya que otros agentes causantes no son infrecuentes en nuestro país, como Leptospira sp., el virus del dengue, Bartonella sp. y el virus del Herpes simplex . Los datos epidemiológicos sobre los agentes etiológicos responsables de la AM en Río de Janeiro son en gran medida desconocidos, por lo que la extensión real de la participación de enterovirus en los casos de AM en nuestro entorno es una cuestión no resuelta. Otro aspecto importante que no pudimos describir en este brote fue el modo de transmisión de la enfermedad; los enterovirus se adquieren en la gran mayoría de los casos por contaminación fecal-oral, que podría estar relacionada con el contacto con una fuente común, como los alimentos y el agua, o por contacto de persona a persona . Ambos mecanismos podrían haber sido responsables de la propagación de los casos en nuestro estudio, sin embargo las limitaciones metodológicas impuestas por el diseño retrospectivo no permitieron este análisis.
El Ecovirus 30 está asociado a brotes de meningitis aséptica con un resultado benigno; se espera un aumento de la frecuencia de este serotipo en Brasil que se manifieste con grandes brotes de AM entre períodos de quiescencia. La intensificación y mejora de la vigilancia de la MA es crucial para la identificación temprana de los agentes causales de los brotes, lo que ayuda a evitar pruebas adicionales y el uso innecesario de antimicrobianos. Son necesarios más estudios para establecer otros agentes causales de AM en Brasil y para dilucidar sus mecanismos de transmisión.
Agradecimientos
A María de Fátima Calderaro de la RJSDH por proporcionar los datos de vigilancia epidemiológica.
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