Introducción:
El patrón de oro para el diagnóstico de la anemia ferropénica absoluta (ADI) en pacientes en hemodiálisis es un aspirado de médula ósea con tinción de hierro. Muchos clínicos utilizan en cambio los índices de hierro periféricos porque no son invasivos. Estudios anteriores sugerían que una ferritina sérica < 200 ng/mL era un indicador fiable de la deficiencia absoluta de hierro en la población en hemodiálisis. Sin embargo, la sensibilidad de la ferritina sérica para el diagnóstico de la ADI en pacientes en hemodiálisis es escasa.
Métodos:
El objetivo principal de este estudio fue identificar el valor óptimo de ferritina para diagnosticar a los pacientes con deficiencia absoluta de hierro, evaluada en la aspiración de médula ósea, en la población en diálisis renal. Los criterios de valoración secundarios incluían la tasa de hallazgos clínicamente relevantes en la investigación gastrointestinal según el estado del hierro. Se obtuvo la aprobación de la Junta de Ética de la Investigación de la Universidad de Queen para esta revisión retrospectiva de gráficos. Se utilizaron los registros del laboratorio de hematopatología para determinar todos los individuos que se sometieron a un examen de médula ósea en el centro de referencia terciario de Kingston Health Sciences entre el 1 de enero de 2008 y el 21 de agosto de 2018. Esta lista se cruzó con la base de datos de diálisis de Nefrología para identificar la cohorte de estudio preespecificada; aquellos que estaban recibiendo hemodiálisis o diálisis peritoneal concurrentes. La deficiencia de hierro se definió como la reducción o ausencia de reservas de hierro en el aspirado de médula ósea con la tinción de azul de Prusia de Perl. La anemia se definió como hemoglobina <130 g/L en los hombres y <120 g/L en las mujeres. Otros parámetros recogidos fueron la ferritina (rango normal de 22 a 275 ng/mL en los hombres y de 4 a 205 ng/mL en las mujeres), la saturación de transferrina (TSAT, rango normal de 20 a 55%), la vitamina B12, el folato, la albúmina, la PCR y las pruebas de función tiroidea. Se analizaron los índices de hierro periférico a lo largo de seis meses; el análisis estadístico se realizó con pruebas t y U de Mann-Whitney. Se generaron curvas ROC para determinar la sensibilidad y la especificidad de varios valores umbral para la ferritina sérica y la TSAT.
Resultados:
Entre el 1 de enero de 2008 y el 21 de agosto de 2018, se sometieron a examen de la médula ósea 4234 pacientes, de los cuales 28 habían recibido terapia sustitutiva de diálisis renal en algún momento. Quince pacientes que concurrían en el momento del examen de médula ósea recibiendo hemodiálisis forman la población de estudio (Tabla 1). Entre estos quince pacientes, 6 (40%) eran mujeres, la edad media era de 70,5 (rango 39 – 80) años y todos eran anémicos (rango de Hb 73 – 110 g/L).
Cuatro de estos individuos eran absolutamente deficientes en hierro con reservas de hierro reducidas o ausentes por la evaluación de la médula ósea. Los valores medios de ferritina y TSAT de los individuos con deficiencia absoluta de hierro por aspiración de médula ósea fueron de 273,5 ng/mL (n=4; mediana de 224,5 ng/mL; rango de 158-539 ng/mL) y 22,0% (n=3; mediana de 20%; rango de 20-26%), respectivamente. Los cuatro comenzaron a recibir agentes estimulantes de la eritropoyetina; dos recibieron suplementos de hierro por vía oral.
Ocho pacientes, incluidos dos de los que se determinó que tenían una deficiencia absoluta de hierro en la médula ósea, se sometieron a una investigación endoscópica. Se identificó que dos tenían fuentes de hemorragia gastrointestinal, ambos con valores de ferritina en el rango 100-200 (106 y 189 ng/mL).
Con el tamaño limitado de la muestra, la sensibilidad y especificidad de la ferritina para identificar la deficiencia absoluta de hierro en esta población en hemodiálisis fue del 50% y del 85%, respectivamente, con un umbral de 198 ng/mL.
Discusión:
La ferritina y la TSAT no son marcadores sensibles para la deficiencia absoluta de hierro en pacientes en hemodiálisis. El examen de la médula ósea se realiza en una minoría. El pequeño tamaño de la muestra en este estudio impide la determinación definitiva de un punto de corte de ferritina óptimo para diagnosticar la deficiencia de hierro en la población en diálisis. La incertidumbre sobre el estado real del hierro puede dar lugar a pruebas invasivas alternativas, como la colonoscopia, para investigar la causa de su anemia.
Pruebas más recientes, como el contenido de hemoglobina reticulocitaria y el porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos, son más precisas y pueden orientar el diagnóstico y el tratamiento de la ADI en pacientes en hemodiálisis. Sin embargo, no siempre están disponibles de forma rutinaria. Se necesitan más estudios para comparar la utilidad de estos índices de hierro periférico con el examen de médula ósea de referencia en una población más amplia, para permitir la identificación de pacientes con ADI absoluta o funcional, y minimizar la investigación invasiva y potencialmente innecesaria.
Hay:AbbVie: Financiación de la investigación; Kite: Financiación de la investigación; Janssen: Financiación de la investigación; Seattle Genetics: Financiación de la investigación; Celgene: Financiación de la investigación; MorphoSys: Financiación de la investigación; Roche: Financiación de la investigación; Novartis: Financiación de la investigación; Gilead: Financiación de la investigación; Takeda: Financiación de la investigación.