Antecedentes: La articulación acromioclavicular (ACJ) es uno de los sitios más comunes de lesión de la cintura escapular, representando el 4-12% de todas las lesiones de este tipo, con una incidencia de 3-4 casos por cada 100 000 personas por año en la población general. Los temas actuales de debate incluyen la evaluación diagnóstica estándar adecuada, las indicaciones para la cirugía y el mejor método operativo.
Métodos: Esta revisión se basa en publicaciones recuperadas mediante una búsqueda bibliográfica selectiva.
Resultados: El traumatismo mecánico del ACG puede desgarrar el aparato ligamentoso que mantiene unidos el acromion, la clavícula y la apófisis coracoides. En función de la naturaleza de la lesión están indicadas diferentes intervenciones. En los últimos años, el componente horizontal de la inestabilidad ha recibido más atención, además de su componente vertical. La inestabilidad persistente puede dar lugar a una limitación crónica y dolorosa de la función del hombro, en particular con respecto al trabajo por encima de la cabeza. Por lo tanto, se recomienda la estabilización quirúrgica para la inestabilidad de alto grado de los tipos IV y V de Rockwood. Las técnicas modernas de reconstrucción permiten el tratamiento selectivo vertical y horizontal de la inestabilidad y se han considerado superiores a los métodos tradicionales, especialmente en los atletas jóvenes. Las técnicas artroscópicas son ventajosas porque son menos invasivas, no requieren la retirada del material implantado y permiten diagnosticar definitivamente cualquier lesión acompañante y tratarla si es necesario. La cirugía de las lesiones agudas debe realizarse en las tres semanas siguientes al traumatismo. Para las lesiones crónicas, el aumento adicional del tendón se considera ahora el tratamiento estándar.
Conclusión: La inestabilidad de alto grado de la ACJ es una lesión compleja e importante de la cintura escapular que puede causar dolor persistente y deterioro funcional. El estado de la evidencia respecto a su tratamiento óptimo es débil. Se necesitan estudios comparativos a gran escala, prospectivos y aleatorios para definir un estándar de tratamiento claro.
El traumatismo mecánico de la articulación acromioclavicular (AC) puede provocar la rotura del complejo ligamentario que se extiende entre el acromion, la clavícula y la apófisis coracoides. En función de la magnitud de la fuerza ejercida sobre el hombro, la gravedad de la lesión se clasifica en varios grados. Las lesiones de mayor grado, con rotura completa de los ligamentos coracoclaviculares, pueden provocar un deterioro permanente de la función del hombro. Además, el marcado abombamiento de la clavícula lateral en comparación con el lado no afectado da lugar ocasionalmente a preocupaciones estéticas.
Durante décadas, el diagnóstico y el tratamiento correctos de las lesiones agudas de la articulación AC han sido objeto de controversia entre los cirujanos ortopédicos y los traumatólogos. Mediante el uso de técnicas quirúrgicas asistidas por artroscopia, hoy en día la lesión puede tratarse de forma menos invasiva.
Este artículo presenta los aspectos actuales del diagnóstico y el tratamiento de la inestabilidad aguda de la articulación AC basándose en una búsqueda selectiva de la literatura. Se ha prestado especial atención a los estudios de alto nivel de evidencia, en la medida en que estaban disponibles.
Epidemiología
La luxación aguda de la articulación AC suele producirse en adultos jóvenes y deportistas y es una de las lesiones más comunes de la cintura escapular (4-12%) (1). Su incidencia absoluta es de aproximadamente 3-4/100 000 habitantes (2). Los estabilizadores nativos de la articulación AC se dañan con frecuencia durante los deportes de contacto de alto riesgo/alta energía, como el hockey sobre hielo, el rugby o el balonmano (3). En el esquí alpino, aproximadamente el 20% (77/393) de todas las lesiones de la cintura escapular afectan a la articulación AC (4).
Mecanismo de la lesión
En caso de un golpe directo en la cintura escapular, las fuerzas actúan directamente sobre la articulación AC y los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (CC). Por el contrario, en caso de una caída sobre un brazo extendido, la fuerza actúa indirectamente sobre la articulación AC. En este caso, la cabeza del húmero presiona contra el acromion; por tanto, el mecanismo es una compresión axial.
Diagnóstico clínico y exploración física
Durante la exploración clínica de una lesión aguda de la articulación AC, los pacientes suelen presentarse manteniendo el brazo en aducción para aliviar el dolor. Además, hay una limitación dolorosa de la movilidad del hombro afectado (especialmente con la flexión y la abducción más allá de 90°). Hay que descartar una lesión neurológica del plexo braquial. Al inspeccionar visualmente al paciente, debe prestarse especial atención a los hematomas, las abrasiones y la elevación de la clavícula, un signo patognomónico de la luxación de la articulación AC. La elevación debe entenderse como una «pseudoelevación» o depresión de la escápula, resultante de la pérdida del «puente óseo» con el tórax. La zona directamente por encima de la articulación AC es sensible y la prueba de cuerpo cruzado (prueba de aducción horizontal) también es dolorosa. El examen clínico inicial debe incluir la prueba de desplazamiento horizontal (traslación anteroposterior) de la clavícula y la evaluación de la reducibilidad de la articulación AC (5). En presencia de un dolor importante, la movilidad puede ser un factor limitante. En pacientes con sólo una pequeña elevación de la clavícula, es clave comparar el desplazamiento horizontal (aumento de la traslación anteroposterior) del lado afectado con el del lado no afectado (6).
En pacientes con inestabilidad crónica, los síntomas son inespecíficos y el dolor puede irradiarse a la parte superior del brazo o al cuello. En este caso, la evaluación comparativa de la inestabilidad del lado afectado frente al lado no afectado es primordial.
Clasificación
En 1989, Rockwood et al. presentaron un sistema de clasificación radiográfica de las lesiones de la articulación AC que sigue utilizándose en la actualidad (7). El tipo I representa un esguince del complejo ligamentario acromioclavicular y el tipo II una rotura de los ligamentos AC, mientras que los ligamentos coracoclaviculares (CC) siguen intactos. Las lesiones de Rockwood de tipo III se caracterizan por la rotura completa de los ligamentos AC y CC. Sin embargo, la fascia deltotrapezoidal no está lesionada; por lo tanto, la clavícula sólo se desplaza en la anchura del eje (aumento del 25% al 100% de la distancia del CC). El tipo IV describe una lesión en la que la clavícula lateral se desplaza hacia atrás. Esta lesión está causada por una rotura completa de los ligamentos AC y una rotura parcial de los ligamentos CC. La elevación relativa de la clavícula lateral varía según la gravedad de la lesión de los ligamentos CC. Una lesión de tipo V implica una rotura completa de los ligamentos AC y de los ligamentos CC, así como una rotura de la fascia deltotrapezoidal. La radiografía muestra la elevación de la clavícula lateral en comparación con el acromion en más de un ancho de eje (>100% de aumento de la distancia del CC). La lesión de tipo VI se caracteriza por una posición subacromial o subcoracoidea de la clavícula lateral (figura) (7).
Estudios de imagen
La evaluación radiográfica convencional de los pacientes con sospecha clínica de inestabilidad de la articulación AC debe incluir una radiografía bilateral una radiografía de Zanca bilateral con carga de peso (10 kg, radiografía «con carga de agua», Figura 2), una radiografía axial y radiografías bilaterales en vista de Alexander (vista de salida con maniobra en cruz) (Figura 3) (8). Las radiografías en vista de Zanca sin carga de peso ya no deben utilizarse, ya que pueden dar lugar a una subestimación significativa de la lesión (9). Además, teniendo en cuenta las consideraciones de higiene de la radiación, no deben obtenerse radiografías panorámicas, sino radiografías selectivas de las dos articulaciones AC, excluyendo la apertura torácica superior.
Con estas técnicas especiales de diagnóstico se puede diagnosticar una elevación relativa de la clavícula lateral, un desplazamiento dorsal de la clavícula y una inestabilidad horizontal de mayor grado (6, 10).
La resonancia magnética (RM) no es una modalidad de diagnóstico estándar y no es adecuada para diferenciar las lesiones de la articulación AC. Puede utilizarse para una evaluación más detallada de las roturas del complejo ligamentario (11) o para descartar lesiones concomitantes (12).
Manejo
Indicación
A pesar de la alta prevalencia de las lesiones agudas de la articulación AC, sólo se dispone de unas pocas recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia (13). Se basan principalmente en la clasificación de Rockwood o en la clasificación de Rockwood modificada propuesta por ISAKOS; sin embargo, su fiabilidad interobservador e intraobservador es escasa (κ = 0,278 y 0,468, respectivamente) (6, 14, 15).
En Alemania, el tratamiento conservador de las lesiones agudas de grado inferior de la articulación AC de tipo I a II de Rockwood se sigue considerando el estándar de atención (16, 17). Para las lesiones de Rockwood de tipo III, los datos actualmente disponibles no son suficientes para apoyar el tratamiento quirúrgico o conservador (18). En general, el tratamiento quirúrgico se recomienda más bien a los pacientes más jóvenes con elevados requisitos funcionales, la realización regular de actividades que supongan un esfuerzo para el hombro (por ejemplo, trabajo por encima de la cabeza, actividades deportivas por encima de la cabeza) y la lesión del brazo dominante. Por el contrario, el tratamiento conservador se utiliza con más frecuencia en pacientes de mayor edad con menores requisitos funcionales y/o con comorbilidades (16). La decisión sobre el tratamiento se ve influida además por la subclasificación de las lesiones de Rockwood de tipo III en Rockwood de tipo IIIA y Rockwood de tipo IIIB, como propone ISAKOS (6). Las lesiones de Rockwood de tipo IIIA sin inestabilidad horizontal dinámica de la articulación AC se consideran de naturaleza no complicada y, en consecuencia, suelen tratarse de forma conservadora. Sin embargo, este enfoque tampoco está respaldado por los datos científicos de la literatura. Por el contrario, las lesiones de Rockwood tipo IIIB se caracterizan por una inestabilidad horizontal dinámica, que ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de malos resultados funcionales (19).
En los países de habla alemana y en toda Europa, existe un acuerdo generalizado de que las lesiones de alto grado de la articulación AC (Rockwood tipo IV y V) representan una indicación relativa para la cirugía (20). Sin embargo, también en este caso deben tenerse en cuenta los factores individuales, los requisitos y los deseos de los pacientes en el proceso de toma de decisiones (cuadro 1) (21).
Por el contrario, en Estados Unidos, el tratamiento quirúrgico de la separación aguda de la articulación AC se ha convertido en la excepción y no en la regla. Allí, los pacientes sólo son tratados quirúrgicamente si el tratamiento conservador ha fracasado, porque los aloinjertos están fácilmente disponibles.
Es de esperar que en un futuro próximo se publiquen estudios que evalúen el fracaso del tratamiento conservador que puedan ayudar a redefinir la indicación del tratamiento conservador.
Tiempo del tratamiento
En el tratamiento quirúrgico de las lesiones agudas de la articulación AC, el momento de la intervención quirúrgica representa un factor de relevancia clínica. Los expertos hablan de una lesión aguda hasta 3 semanas después del accidente y de una lesión crónica 6 o más semanas después del accidente (nivel de evidencia V) (22). La fase subaguda de la lesión, entre la tercera y la sexta semana después del traumatismo, no se ha clasificado en detalle.
Song et al. concluyeron, a partir de una revisión sistemática de la literatura, que el tratamiento precoz dentro de las primeras 3 semanas puede lograr mejores resultados en términos de función y reducción del hombro. Sin embargo, los autores piden estudios con un mayor nivel de evidencia para apoyar esta conclusión (LoE IV) (23). Un ensayo multicéntrico francés llegó a definir el periodo crítico para el tratamiento como 10 días (24). Esto está en consonancia con la reciente investigación básica en histología, que describe una respuesta de curación biológica muy dinámica de las estructuras ligamentosas lesionadas.
Aunque todavía no se han realizado estudios de alto nivel de evidencia, es razonable recomendar, basándose en la evidencia disponible, que el tratamiento quirúrgico de las lesiones agudas de la articulación AC se realice lo antes posible, pero no más tarde de las 3 semanas posteriores al traumatismo.
Tratamiento conservador
La fase inicial del tratamiento conservador de las lesiones agudas de la articulación AC incluye:
- Inmovilización adaptada al dolor durante un máximo de 2 semanas
- Enfriamiento local
- Analgésicos según necesidad (PRN).
El ejercicio activo del hombro comienza en la tercera semana. Los rangos de movimiento se aumentan gradualmente en adaptación a los niveles de dolor. Durante las primeras 6 semanas, debe observarse un límite de abducción de 90° en el nivel escapular. Deben evitarse los esfuerzos crecientes y, en particular, las actividades que impliquen el levantamiento de objetos durante los primeros 3 meses. A partir del tercer mes, se puede iniciar la construcción controlada de los músculos de la cintura escapular.
El tratamiento conservador de las lesiones de Rockwood tipo III se asocia en más de la mitad de los pacientes con el desarrollo de discinesia escapular, que culmina en el síndrome de la escápula SICK (25). La discinesia escapular se refiere a la mala posición y los movimientos anormales de la escápula en relación con el tórax (26). El síndrome de la escápula SICK describe un síndrome de sobreuso con fatiga muscular, discinesia escapular y dolor (27). Mediante un programa específico de entrenamiento y estiramiento de seis semanas para los músculos estabilizadores de la escápula y los músculos del tronco, la discinesia escapular asociada a la articulación AC puede tratarse con éxito con un tratamiento conservador en casi el 80% de los casos.
Tratamiento quirúrgico-Técnicas
En la práctica clínica diaria, tanto la estabilización de la articulación acromioclavicular asistida por artroscopia con los denominados «sistemas de poleas» como la fijación con placas de gancho se consideran técnicas estándar. Durante la estabilización con placa de gancho mediante un abordaje abierto, el implante se coloca de forma que el gancho de la placa descanse por debajo del acromion y la placa se fije con los tornillos en la clavícula (eFigura 1). Durante la estabilización de la articulación AC asistida por artroscopia, se perfora un túnel transclavicular-transcoracoideo bajo guía artroscópica y se coloca un constructo de anclaje de sutura, soportado por 2 pequeñas placas de titanio por debajo de la coracoides y por encima de la clavícula para asegurar la reducción conseguida (28). Hoy en día se utiliza cada vez más una técnica con un solo túnel de CC de un diámetro significativamente menor (2,4 mm) para minimizar el riesgo de fractura clavicular y coracoidea (eFigura 2) (29, 30).
Una encuesta realizada por Balke et al. encontraron que los especialistas en cirugía de hombro preferían la estabilización artroscópica, mientras que la placa de gancho era la más utilizada para los cuidados básicos por los no especialistas (20). Ambas técnicas tienen ventajas e inconvenientes técnicos, así como un perfil de complicaciones específico, lo que influye significativamente en la elección individual del procedimiento (recuadro 2 y 3) (31).
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Recientemente, esta técnica exclusivamente coracoclavicular se ha complementado con un cerclaje adicional de la articulación AC sin aumento de la morbilidad relacionada con el abordaje para abordar el alto riesgo de traslación posterior dinámica persistente (DPT). Sólo con esta adición se podría restaurar la estabilidad biomecánica nativa (32). Habrá que realizar estudios clínicos comparativos en el futuro para obtener datos que demuestren las ventajas de estos avances técnicos.
Resultados
Los datos de los resultados clínicos de los estudios que evalúan las lesiones de tipo I y II de Rockwood no se han comunicado suficientemente en la literatura. Se supone que el tratamiento conservador de estas lesiones suele dar lugar a una recuperación completa sin déficits residuales.
Sin embargo, los datos de estudios retrospectivos sobre las lesiones de Rockwood tipo I y tipo II mostraron posibles complicaciones a largo plazo después de 20 meses (33), 6,3 años (34) y 10,2 años (35), respectivamente. Mouhsine et al. (34) descubrieron que el 42% de los pacientes con lesiones de Rockwood de tipo II tuvieron que cambiar de trabajo y de actividad deportiva y que el 27% de los pacientes se sometieron a una intervención quirúrgica debido a la persistencia de las molestias. Mikek et al. (35) mostraron en el 52% de los participantes en el estudio la persistencia de los síntomas específicos de la articulación AC y las deficiencias funcionales después de 10,2 años. Por el contrario, Shaw et al. (33) informaron de una disminución de los síntomas del 40% después de 6 meses y del 14% después de 12 meses.
Sin embargo, dos estudios de bajo nivel de evidencia (LoE IV) encontraron dolor significativo en el hombro y limitación de la movilidad en los primeros 6 meses después del traumatismo (36) y tratamiento quirúrgico secundario en hasta el 27% de los pacientes (37).
El tratamiento de las lesiones de Rockwood tipo III ha sido objeto de controversia durante muchos años. Debido a la falta de pruebas que apoyen una ventaja clara del tratamiento quirúrgico en la literatura, la mayoría de los estudios recomiendan el tratamiento conservador de las lesiones de Rockwood tipo III (38, 39). En el futuro deberían realizarse ensayos prospectivos aleatorios que comparen las técnicas quirúrgicas avanzadas con el tratamiento conservador para mejorar también la base de pruebas sobre este tema.
Hoy en día, la mayoría de las luxaciones de alto grado de la articulación AC (Rockwood tipo IV a tipo VI) se tratan quirúrgicamente. En consecuencia, los informes sobre experiencias con el tratamiento conservador son escasos. En un ensayo multicéntrico, McKee et al. descubrieron que el tratamiento conservador de las inestabilidades de alto grado de la articulación AC puede no estar necesariamente asociado a peores resultados clínicos en comparación con la retención temporal de la placa de gancho (McKee et al. 2012) (40). No pudieron demostrar la superioridad de la retención temporal de la placa de gancho sobre el tratamiento no quirúrgico en las separaciones de alto grado de la articulación AC. Lamentablemente, el estudio también incluyó lesiones de tipo III a tipo V de Rockwood, hecho que disminuye su valor. Hasta ahora, no se ha publicado ningún ensayo prospectivo aleatorio que compare la estabilización avanzada asistida por artroscopia con el tratamiento conservador.
En la literatura se han comunicado resultados clínicos principalmente buenos y muy buenos tras la estabilización quirúrgica aguda de la articulación AC, independientemente de la técnica utilizada (19, e1-e3). Sin embargo, independientemente de la técnica utilizada, se han notificado pérdidas de reducción radiográfica en el 10% al 50% de los casos para la retención temporal de la placa de gancho y los cerclajes de sutura CC o las técnicas de polea mínimamente invasivas. Sin embargo, estos hallazgos radiográficos no muestran ninguna correlación con los resultados clínicos, por lo que no representan una indicación de revisión quirúrgica (34-37).
Hasta la fecha, las comparaciones de las dos técnicas se han limitado a estudios retrospectivos y metaanálisis (21, 31). No se han encontrado diferencias significativas en los resultados funcionales, pero se ha informado de una tendencia a obtener mejores resultados con las técnicas artroscópicas/minimamente invasivas. La satisfacción subjetiva del paciente y los resultados estéticos fueron significativamente mejores tras la cirugía artroscópica (31). Los primeros ensayos prospectivos aleatorios (LoE I) han demostrado recientemente una ventaja significativa para las técnicas artroscópicas. Stein et al. realizaron un seguimiento de 29 pacientes tras la estabilización asistida por artroscopia (dos sistemas de poleas) y de 27 pacientes tras la fijación con placa de gancho durante un período de al menos 24 meses. Después de 24 meses, encontraron ventajas significativas para los pacientes tratados con cirugía mínimamente invasiva en todas las puntuaciones clínicas (e4). En otro ensayo controlado aleatorio, Müller et al. evaluaron a 29 pacientes después de la fijación con placa de gancho y a 32 pacientes después de la estabilización asistida por artroscopia (dos sistemas de poleas) con respecto a su capacidad para realizar actividades deportivas y los compararon con un grupo de control (n = 140). Después de 24 meses, también en este caso se encontró una clara ventaja para el grupo tratado con cirugía mínimamente invasiva con respecto a la capacidad deportiva y el retorno a los niveles deportivos anteriores (e5).
El uso de un cerclaje AC adicional parece dar lugar a una reducción de la traslación posterior dinámica (e6). Habrá que esperar a los resultados a largo plazo de estudios comparativos prospectivos y aleatorios para verificar la utilidad clínica del cerclaje AC adicional.
Conclusión
En los países de habla alemana, existe un acuerdo general en el debate actual sobre las opciones de tratamiento de que las inestabilidades de alto grado requieren una estabilización aguda para prevenir complicaciones tardías y una cirugía de estabilización desafiante en caso de inestabilidad crónica. En los pacientes con lesiones crónicas (más de 3 semanas después del traumatismo), debe utilizarse un tendón como aumento biológico.
Se necesitan urgentemente ensayos aleatorios prospectivos e investigación básica para determinar el momento óptimo para la intervención quirúrgica y establecer cuándo después del traumatismo se requiere realmente el aumento mediante un injerto. Por el momento, una lesión aguda debe tratarse quirúrgicamente lo antes posible.
Los únicos ensayos aleatorios prospectivos que comparan la fijación con placa de gancho con las técnicas asistidas por artroscopia han mostrado ventajas del uso de la artroscopia (e4, e5).
Además, las técnicas asistidas por artroscopia permiten el tratamiento específico de la inestabilidad horizontal y la evaluación y el tratamiento directos de las lesiones concomitantes intraarticulares sin necesidad de retirar el material implantado.
Conflicto de intereses
PD El Dr. Martetschläger tiene un contrato de asesor y conferenciante con Arthrex.
El Prof. Scheibel recibe derechos de licencia de Arthrex. Tiene un contrato de asesor y conferenciante con Arthrex.
Los autores restantes declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Manuscrito recibido el 9 de agosto de 2018; versión revisada aceptada el
22 de noviembre de 2018
Traducido del alemán original por Ralf Thoene, MD.
Autor correspondiente
PD Dr. med. Frank Martetschläger
Deutsches Schulterzentrum
ATOS Klinik München
Effnerstraße 38, 81925 München, Alemania
[email protected]
►Material complementario
Para las referencias electrónicas, consulte:
www.aerzteblatt-international.de/ref0619
eFiguras:
www.aerzteblatt-international.de/19m0089
J Am Acad Orthop Surg 2003; 11: 142-51 CrossRef
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