Autor: Luz Silverio, MD, Santa Clara Valley Medical Center
Editor: Jared Strote, MD, Universidad de Washington
Última actualización: Septiembre 2019
CASO DE ESTUDIO
Estudio de caso: Una mujer de 43 años con antecedentes médicos de cesárea se presenta con cuatro horas de dolor abdominal. El dolor se localiza en el cuadrante superior derecho con irradiación al epigastrio y se asocia a 2 episodios de emesis no sanguinolenta y no biliosa. Comió una hamburguesa con queso y patatas fritas y tomó dos cervezas poco antes de la aparición del dolor. En el pasado ha tenido este tipo de dolor, pero es la primera vez que persiste a pesar del paracetamol. No tiene antecedentes familiares, toma entre 8 y 9 bebidas alcohólicas a la semana y es sexualmente activa con su marido. En la exploración, sus signos vitales están dentro de los límites normales y estables y tiene sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho (Murphy positivo) sin rebote ni signos peritoneales. No presenta sensibilidad al CVA ni al abdomen inferior. El resto de la exploración es normal.
Objetivos
Al finalizar este módulo, el alumno será capaz de:
- Reconocer los hallazgos de la exploración física que requieren reanimación urgente en el paciente que presenta dolor abdominal
- Crear un amplio diferencial para el dolor abdominal, incluyendo causas extraextraabdominal
- Reconocer los diagnósticos críticos del dolor abdominal
- Discutir las ventajas y limitaciones de las diferentes modalidades radiológicas utilizadas en la evaluación del dolor abdominal
- Discutir el tratamiento y la disposición de los diagnósticos críticos del dolor abdominal
INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal es la queja principal más frecuente en los servicios de urgencias (SU) en pacientes adultos. En los Estados Unidos, el dolor abdominal es responsable de más de 7 millones de visitas a urgencias al año. A pesar de esta frecuencia, sigue siendo una queja difícil debido al gran número de posibles etiologías y presentaciones clínicas muy variables. Aunque a menudo es difícil hacer un diagnóstico específico en el servicio de urgencias (aproximadamente el 25% de los pacientes que se presentan son diagnosticados finalmente de «dolor abdominal inespecífico»), es imperativo que el médico de urgencias excluya procesos patológicos dependientes del tiempo que, si no se diagnostican, podrían conducir a la morbilidad o la mortalidad.
Acciones iniciales y estudio primario
En todo paciente que se presente en el servicio de urgencias con dolor abdominal debe completarse una valoración y evaluación primaria del ABC. Mientras que el compromiso de las vías respiratorias y la insuficiencia respiratoria pueden desarrollarse en un paciente que sufre una catástrofe abdominal, el sistema circulatorio es el que más comúnmente necesita la atención del clínico en el contexto del dolor abdominal.
El dolor abdominal junto con la inestabilidad hemodinámica debe alertar al médico sobre la posibilidad de hemorragia, sepsis, víscera perforada o intestino necrótico. La taquicardia o los signos vitales ortostáticos son a menudo el primer signo de inestabilidad hemodinámica; se requiere una pérdida de sangre del 30-40% del volumen sanguíneo normal para causar una caída significativa de la presión arterial sistólica. En los pacientes con inestabilidad hemodinámica establecida, la reanimación líquida inmediata debe comenzar estableciendo 2 vías intravenosas de gran calibre e infundiendo rápidamente cristaloides isotónicos. Debe administrarse oxígeno suplementario y colocar a los pacientes en un monitor.
El estudio primario de los pacientes con dolor abdominal debe incluir una breve anamnesis en la que se evalúen los síntomas de infección, diátesis hemorrágica y la posibilidad de embarazo; debe realizarse una exploración abdominal para detectar la presencia de peritonitis, ya que esto indica que se trata de un paciente que requiere una intervención quirúrgica más inmediata.
En el paciente inestable con dolor abdominal en el que se diagnostica una hemorragia o se sospecha en gran medida, debe solicitarse inmediatamente sangre tipificada y cruzada. La transfusión de sangre de tipo O puede realizarse en situaciones críticas en las que no hay tiempo suficiente para esperar la sangre cruzada.
Las mujeres en edad fértil que presentan dolor abdominal requieren una prueba de embarazo urgente para descartar un embarazo ectópico. Cuando una paciente de este tipo está inestable, se debe obtener rápidamente suero de orina para realizar una prueba cualitativa de beta-HCG. Si la paciente está embarazada, también debe enviarse sangre para un nivel cuantitativo de beta-HCG.
Presentación
Las pacientes con dolor abdominal tienen una amplia gama de presentaciones potenciales. Una anamnesis minuciosa permitirá detectar diagnósticos potencialmente difíciles en presentaciones que de otro modo no serían reveladoras. Una descripción clara del dolor en sí mismo suele ser bastante útil para acotar la causa del dolor abdominal. Elicitar:
- factores provocativos, paliativos
- calidad
- radiación
- síntomas asociados al dolor
- tiempo
- progresión y migración
Por ejemplo, dolor que es constante, originalmente localizado en la zona periumbilical pero que ahora ha migrado al cuadrante inferior derecho, y que se palia permaneciendo quieto es muy diferente a un dolor que se localiza en el epigastrio con irradiación al cuadrante superior derecho, que empeora con la ingesta oral y que se asocia a fiebre y vómitos.
Además de la evaluación del dolor, una breve evaluación de los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente y de los factores de riesgo puede aumentar su sospecha de patologías concretas. Un historial médico de diabetes o VIH puede dar lugar a una presentación atípica de una dolencia común. Los antecedentes de cirugías o hernias abdominales aumentan la probabilidad de obstrucción intestinal. La historia social de un paciente con dolor abdominal también puede ser igualmente ilustrativa. La actividad sexual pone al paciente en riesgo de infecciones de transmisión sexual y, en el caso de la mujer, de embarazo ectópico. Una dieta reciente de alimentos muy ácidos, alimentos con grasas importantes o alcohol puede aumentar el riesgo del paciente de gastritis, colecistitis o pancreatitis, respectivamente. Pregunte a su paciente por episodios similares y por los diagnósticos y tratamientos asociados.
Un examen abdominal completo incluye la inspección, la auscultación y la palpación. Inspeccione al paciente en busca de cicatrices quirúrgicas y evidencia de distensión. La auscultación de ruidos intestinales no se considera diagnóstica y puede ser poco fiable. La palpación debe centrarse en la presencia o ausencia de rigidez y en la localización de la sensibilidad primaria, ya que esto ayudará a orientar el diagnóstico diferencial. La presencia de un signo de Murphy en el cuadrante superior derecho puede sugerir una patología de la vesícula biliar. La sensibilidad en el punto de McBurney en el cuadrante inferior derecho puede sugerir apendicitis.
Además de la palpación del abdomen, los ángulos costovertebrales deben percutarse para evaluar los riñones. En caso de dolor abdominal bajo, debe completarse una evaluación de los genitales. En los varones, esto es relevante para el dolor referido secundario a la torsión testicular, la infección o la hernia encarcelada. En las mujeres, la torsión ovárica, la enfermedad inflamatoria pélvica y el embarazo ectópico suelen presentarse como dolor abdominal.
Diagnóstico diferencial
El enfoque más común para el diagnóstico del dolor abdominal se centra en la localización del dolor, con una agrupación separada para las causas de dolor abdominal difuso. Otros dos factores que hay que tener en cuenta de entrada con el dolor abdominal son el sexo y la edad. Aunque estas listas son útiles como enfoque inicial, es importante recordar que es frecuente ver diagnósticos que presentan dolor y sensibilidad donde no se espera. Es importante comenzar los diagnósticos diferenciales con los diagnósticos potencialmente mortales o críticos para descartarlos. Estos diagnósticos se destacan en las tablas siguientes y enlazan con sus capítulos dentro del sitio.
| Tabla 1: Diagnóstico diferencial del dolor abdominal según su localización | |
| Cuadrante superior derecho | Cuadrante superior izquierdo |
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| Cuadrante inferior derecho | Cuadrante inferior izquierdo |
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Tabla 2: Diagnóstico diferencial del dolor abdominal difuso |
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Pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas deben guiarse por la historia del paciente y los hallazgos de la exploración física, que pueden utilizarse para reducir inicialmente el diagnóstico diferencial. Los «laboratorios abdominales» estándar se enumeran a continuación, pero deben adaptarse a la presentación del paciente. Consulte el capítulo Estudios de laboratorio comunes para obtener más información sobre cada prueba.
- Cuento sanguíneo completo
- Electrolitos
- Pruebas de la función hepática
- Lipasa
- Análisis de orina
- Beta-HCG (sólo en mujeres)
Además de estas pruebas, otras pruebas que pueden ser útiles en presentaciones particulares de dolor abdominal incluyen: troponina, estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina, lactato, proteína C reactiva y pruebas de gonococo/clamidia.
Imagen
La radiografía y la ecografía portátiles pueden servir como herramientas de diagnóstico inmediatas que pueden realizarse a pie de cama cuando existe la preocupación de que haya neumoperitoneo o hemoperitoneo, respectivamente. Se ha demostrado que una radiografía de tórax en posición vertical o una placa abdominal en decúbito lateral revelan aire libre en el 80% de los casos con vísceras perforadas.
La ecografía es una herramienta excelente para la evaluación de muchas causas urgentes de dolor abdominal. La ecografía a pie de cama puede utilizarse para buscar líquido libre abdominal que sugiera un hemoperitoneo junto con posibles etiologías como la rotura de un aneurisma aórtico abdominal (AAA) o la rotura de un embarazo ectópico. La ecografía a pie de cama y realizada por radiólogos también puede ser diagnóstica de nefrolitiasis, aneurismas abdominales y, en pacientes delgados, apendicitis. Una ecografía que verifique el embarazo intrauterino puede ayudar a descartar el embarazo ectópico en el caso de la mujer embarazada. Puede no descartar del todo un embarazo ectópico o heterotópico. La ecografía es la modalidad diagnóstica de elección para pacientes con sospecha de patología biliar y torsión ovárica y testicular.
Para pacientes que presentan hallazgos preocupantes en los que es poco probable que la ecografía sea diagnóstica, debe considerarse la TC. El uso de la TC puede mejorar el diagnóstico y el tratamiento del dolor abdominal agudo y disminuir las visitas de retorno hasta en un 30%. Por otro lado, la tomografía computarizada conlleva una exposición a la radiación y un coste significativos, puede dar lugar a falsos positivos y no descarta por completo todas las enfermedades graves que causan dolor abdominal y que ponen en peligro la vida.
Tratamiento
Antibióticos: El abdomen es un sitio frecuente de infección en el desarrollo de la sepsis. Los pacientes con dolor abdominal que se encuentren sépticos deben recibir una administración temprana de antibióticos como parte de su reanimación inicial. También deben administrarse rápidamente antibióticos a los pacientes con peritonitis o víscera perforada.
Antieméticos: El dolor abdominal se asocia frecuentemente con náuseas y vómitos. Dos fármacos comúnmente utilizados para las náuseas y los vómitos en el servicio de urgencias son el ondansetrón y la metoclopramida y se ha demostrado que su eficacia es aproximadamente equivalente. El ondansetrón se administra de 4 a 8 miligramos por vía oral o intravenosa cada 4 horas; la metoclopramida se administra 10 miligramos por vía intravenosa, a veces con la adición de difenhidramina para prevenir los efectos secundarios extrapiramidales.
Analgesia: Los pacientes que presenten un malestar abdominal significativo y una historia y un examen físico que sugieran un diagnóstico preocupante deben recibir un alivio inmediato del dolor. La medicación narcótica no debe ser retenida por la preocupación de que el examen abdominal pueda ser poco fiable y el diagnóstico por lo tanto oscurecido. El fentanilo es una buena opción si se desea un agente de acción más corta o si la presión arterial es tenue.
Consulta a la especialidad: Debe obtenerse una consulta quirúrgica inmediata en pacientes cuya presentación de dolor abdominal implique inestabilidad hemodinámica y/o un abdomen rígido. Es importante considerar qué especialidad consultar en función del diagnóstico probable. Por ejemplo, una rotura de AAA será tratada por la cirugía vascular, una víscera perforada por la cirugía general, una torsión testicular por la urología y una rotura de embarazo ectópico por la ginecología y obstetricia. También puede ser necesaria una consulta no quirúrgica, como la de gastroenterología por una hemorragia gastrointestinal o la de la UCI médica por cetoacidosis diabética.
Seguimiento ambulatorio: Aproximadamente el 25% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal acaban recibiendo el diagnóstico de «dolor abdominal inespecífico», y el seguimiento es una parte esencial de su plan de disposición. De estos pacientes, un seguimiento de 30 horas puede suponer una diferencia en el diagnóstico o el tratamiento de hasta el 20%. Además del seguimiento ambulatorio acelerado, muchos pacientes que presentan dolor abdominal inespecífico pueden beneficiarse de un seguimiento ambulatorio especializado para realizar más pruebas no urgentes.
Perfecciones y escollos
- Monitorear los signos vitales para detectar un inminente colapso hemodinámico
- Los pacientes con un examen peritoneal justifican una consulta quirúrgica temprana.
- Los pacientes de edad avanzada pueden presentarse con síntomas muy atípicos pero tienen una alta morbilidad y mortalidad asociada a la queja de dolor abdominal. La TC es diagnóstica de una afección intraabdominal urgente en el 50% de estos pacientes.
- Toda mujer en edad fértil con dolor abdominal debe someterse a una prueba de embarazo.
- El dolor abdominal difuso o superior debe justificar una evaluación cardíaca y pulmonar exhaustiva; la irritación diafragmática puede presentarse como molestia abdominal.
- Las causas más frecuentes de diagnósticos fallidos de TC en el servicio de urgencias son la patología del cuadrante superior derecho (sólo el 15-20% de los cálculos biliares son radiopacos) y las infecciones del tracto urinario.
- Los pacientes con afecciones intraabdominales significativas suelen tener exámenes que evolucionan con el tiempo. Los reexámenes frecuentes ayudarán tanto al diagnóstico como al tratamiento precoz.
- Manejar y tratar el dolor cuando sea apropiado.
- En caso de duda, organizar un seguimiento estrecho.
RESOLUCIÓN DEL CASO
Resolución del caso: La paciente recibe morfina y ondansetrón con buena resolución de sus síntomas. Su electrocardiograma es normal. Una ecografía a pie de cama demuestra la existencia de cálculos biliares con una vesícula biliar de aspecto normal sin engrosamiento de la pared, líquido pericolecístico o dilatación del conducto biliar común. Las pruebas de función hepática, el recuento de glóbulos blancos y la lipasa son normales. La prueba de embarazo en orina y el análisis de orina son igualmente normales. Tras una hora de observación tolera la comida sin dolor significativo y su exploración abdominal es benigna. Es dada de alta a su casa con estrictas precauciones de retorno y una derivación ambulatoria a cirugía general para discutir la colecistectomía electiva para la colelitiasis sintomática.
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