Dolor abdominal y diarrea con sangre en una mujer de 32 años

Causas de la diarrea y cambios en la piel

1. Cuál es el diagnóstico más probable en nuestra paciente?

• Colitis ulcerosa
• Enfermedad de Crohn
• Enfermedad de Behçet
• Tuberculosis intestinal
• Virus del herpes simple
• Infección por citomegalovirus

Todo lo anterior puede causar diarrea en combinación con lesiones mucocutáneas y otras manifestaciones.

Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn: Hallazgos mucocutáneos

Las manifestaciones extraintestinales de las enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y enfermedad de Behçet) incluyen artritis, afectación ocular, manifestaciones mucocutáneas y afectación hepática en forma de colangitis esclerosante primaria. Las manifestaciones extraintestinales menos comunes incluyen la afectación vascular, renal, pulmonar, cardíaca y neurológica.

Los hallazgos mucocutáneos se observan en el 5% al 10% de los pacientes con colitis ulcerosa y en el 20% al 75% de los pacientes con enfermedad de Crohn.1-3 Los más comunes son el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso.4

Yüksel et al5 informaron de que de 352 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, el 7,4% tenía eritema nodoso y el 2,3% tenía pioderma gangrenoso. El eritema nodoso era significativamente más frecuente en los pacientes con enfermedad de Crohn que en los que padecían colitis ulcerosa, y su gravedad estaba relacionada con una mayor actividad de la enfermedad. Las lesiones se resolvieron con frecuencia cuando la enfermedad intestinal remitió.

Lebwohl y Lebwohl6 informaron de que el pioderma gangrenoso se producía hasta en el 20% de los pacientes con enfermedad de Crohn y hasta en el 10% de los que tenían colitis ulcerosa. No se sabe si el pioderma gangrenoso se correlaciona con la gravedad de la enfermedad intestinal.

Otras manifestaciones mucocutáneas de la enfermedad inflamatoria intestinal son las úlceras aftosas orales, la dermatosis neutrofílica febril aguda (síndrome de Sweet) y la enfermedad de Crohn metastásica. Las úlceras aftosas en la cavidad oral, observadas con frecuencia tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa, no pueden diferenciarse en el examen clínico de las úlceras mucosas inducidas por el virus del herpes simple (VHS) tipo 1 o idiopáticas. Las localizaciones más comunes de las úlceras son los labios y la mucosa bucal. Si se realiza una biopsia (rara vez es necesaria), pueden identificarse granulomas no caseificantes comparables a los granulomas de la mucosa intestinal que se encuentran en la enfermedad de Crohn.7

La enfermedad de Behçet presenta signos similares

Las úlceras aftosas orales son también el síntoma más frecuente en la enfermedad de Behçet, y se producen en el 97% al 100% de los casos.8 Afectan con mayor frecuencia a la lengua, los labios, la mucosa bucal y la encía.

Las manifestaciones cutáneas incluyen lesiones similares al eritema nodoso, que se presentan como nódulos dolorosos eritematosos sobre las superficies pretibiales de las extremidades inferiores, pero que también pueden afectar a los brazos y los muslos; también pueden presentarse como erupciones papulopustulosas de rosácea compuestas por pápulas, pústulas y comedones no inflamatorios, más comúnmente en el pecho, la espalda y los hombros.8,9

La patergia, es decir, la hiperrespuesta de la piel a un traumatismo menor como un golpe o un hematoma, es un rasgo típico de la enfermedad de Behçet. Una prueba de patergia positiva (es decir, hiperreactividad de la piel a un pinchazo de aguja o a una inyección intracutánea) tiene una especificidad del 98,4% en pacientes con la enfermedad de Behçet.10

Es interesante que parece haber una diferencia regional en la susceptibilidad a la patergia. Mientras que la respuesta a la patergia en pacientes con enfermedad de Behçet es rara en Estados Unidos y el Reino Unido, es muy común en Japón, Turquía e Israel.11

La demografía de los pacientes también distingue la enfermedad de Behçet de la enfermedad de Crohn. La prevalencia de la enfermedad de Behçet es más alta a lo largo de la Ruta de la Seda, desde la cuenca mediterránea hasta el este de Asia, y más baja en Norteamérica y el norte de Europa.12 La edad media de inicio se sitúa en torno a la tercera y cuarta décadas. En los hombres, la prevalencia es mayor en los países mediterráneos, de Oriente Medio y asiáticos. En las mujeres, la prevalencia es mayor en Estados Unidos, Europa del Norte y Asia Oriental.10

Tuberculosis

Las lesiones cutáneas tuberculosas pueden presentarse de diferentes formas.13 El lupus vulgar, el más común, se produce después de la infección primaria y se presenta como nódulos marrones translúcidos, principalmente en la cara y el cuello. La llamada escrofulodermia es frecuente en el lugar de un ganglio linfático. Aparece como un nódulo subcutáneo que aumenta gradualmente de tamaño, seguido de roturas y ulceraciones en la piel. La tuberculosis verrucosa cutis, también conocida como tuberculosis verrugosa, es común en los países en vías de desarrollo y se presenta como una placa verrugosa sobre las manos, las rodillas y las nalgas.14 Los tuberculosos son reacciones cutáneas a la infección tuberculosa sistémica.

Virus del herpes simple

Las manifestaciones mucocutáneas del virus del herpes simple afectan a la cavidad oral (gingivoestomatitis, faringitis y lesiones del borde de los labios), a todo el sistema tegumentario, a los ojos (VHS-1) y a la región genital (VHS-2). La presentación clásica es la de síntomas sistémicos (fiebre y malestar) asociados a múltiples vesículas sobre una base eritematosa en una región concreta de la piel. El virus puede permanecer latente y reactivarse a causa de una enfermedad, una inmunosupresión o el estrés. El prurito y el dolor preceden a la aparición de estas lesiones.

Citomegalovirus

La infección primaria por citomegalovirus es subclínica en casi todos los casos, a menos que el paciente esté inmunodeprimido, y se presenta de forma similar a la mononucleosis inducida por el virus de Epstein-Barr. Las manifestaciones cutáneas son inespecíficas y pueden incluir erupciones maculares, maculopapulares, morbilliformes y urticariales, pero normalmente no hay ulceraciones.15

Nuestro paciente: ¿Enfermedad de Behçet o enfermedad de Crohn?

En nuestra paciente, las úlceras aftosas de la mucosa oral y la localización de las lesiones cutáneas pustulosas, además de la patergia, eran altamente sugestivas de enfermedad de Behçet. Sin embargo, la enfermedad de Crohn con manifestaciones mucocutáneas permaneció en el diagnóstico diferencial.

Debido a que existe un solapamiento significativo entre estas enfermedades, es importante conocer las características distintivas clave. Las úlceras aftosas orales, la patergia, la uveítis, las lesiones cutáneas y genitales y la afectación neurológica son mucho más frecuentes en la enfermedad de Behçet que en la enfermedad de Crohn.16,17 La información demográfica no fue útil en este caso, dado que el paciente era adoptado.

Evaluación adicional

2. ¿Cuál debería ser el siguiente paso en la evaluación?

• Enterografía por TAC
• Biopsia de piel
• Colonoscopia con biopsia
• Proteína C-reactiva, velocidad de sedimentación globular y pruebas de calprotección fecal

El aspecto endoscópico y la histopatología de los tejidos afectados son cruciales para el diagnóstico. La diferenciación entre la enfermedad de Crohn y la enfermedad de Behçet puede ser especialmente difícil debido al importante solapamiento entre las manifestaciones intestinales y extraintestinales de ambas enfermedades, especialmente las lesiones orales y las artralgias. Por lo tanto, debe realizarse tanto una colonoscopia con biopsia de las lesiones intestinales como una biopsia de una ulceración cutánea.

No hay ninguna prueba o característica que sea patognomónica de la enfermedad de Behçet. Aunque se han establecido muchos criterios de diagnóstico, los del Grupo de Estudio Internacional (Tabla 2) son los más utilizados.18 Su sensibilidad para la enfermedad de Behçet ha sido del 92%, y su especificidad del 97%.19

Tanto la enterografía por TAC como los marcadores inflamatorios mostrarían inflamación, pero como ésta está presente tanto en la enfermedad de Crohn como en la de Behçet, estas pruebas no serían útiles en esta situación.

Aspecto endoscópico de la enfermedad de Crohn y la enfermedad de Behçet

La enfermedad de Behçet intestinal, al igual que la enfermedad de Crohn, es una enfermedad intestinal inflamatoria que se produce en todo el tracto gastrointestinal (intestino delgado y grueso). Ambas son enfermedades crónicas con un curso creciente y decreciente y tienen manifestaciones extraintestinales similares. Las lesiones endoscópicas típicas son úlceras redondas, profundas y bien delimitadas («perforadas»). El fenotipo y la distribución de las úlceras intestinales de la enfermedad de Behçet y de la enfermedad de Crohn pueden tener el mismo aspecto, y en ambas entidades se han descrito lesiones rectales y «lesiones saltadas».20-22

No obstante, se han analizado los hallazgos en la endoscopia para intentar diferenciar entre la enfermedad de Crohn y la enfermedad de Behçet.

En 2009, Lee et al23 publicaron una estrategia sencilla y precisa para distinguir las dos enfermedades endoscópicamente. Los autores revisaron 250 pacientes (115 con enfermedad de Behçet, 135 con enfermedad de Crohn) con úlceras en la colonoscopia e identificaron 5 hallazgos endoscópicos indicativos de enfermedad de Behçet intestinal:

• Úlceras redondas
• Distribución única o múltiple focal de las úlceras
• Menos de 6 úlceras
• Ausencia de un aspecto «empedrado»
• Ausencia de lesiones aftosas.

Los dos factores más precisos fueron la ausencia de aspecto empedrado (sensibilidad del 100%) y la forma redonda de la úlcera (especificidad del 97,5%). Cuando había más de un factor, la especificidad aumentaba pero la sensibilidad disminuía.

Usando un análisis de árbol de clasificación y regresión, los investigadores crearon un algoritmo que diferencia endoscópicamente entre la enfermedad de Crohn y la enfermedad de Behçet (Figura 1) con una precisión del 92 %.23

El análisis histopatológico de las lesiones colónicas y cutáneas puede proporcionar pistas adicionales para el diagnóstico correcto. La vasculitis sugiere la enfermedad de Behçet, mientras que los granulomas sugieren la enfermedad de Crohn.

Caso continuado: Biopsia de piel y colonoscopia

Se realizó una biopsia de piel en la parte anterior del muslo derecho. El análisis histopatológico reveló una epidermis acantótica, una discreta úlcera necrótica de espesor completo con una base neutrofílica, tejido de granulación y cambios vasculíticos. No había cambios vasculíticos ni granulomas fuera de la base de la úlcera. La tinción para citomegalovirus fue negativa. La prueba de liberación de interferón-gamma para la tuberculosis fue negativa. Los resultados del examen ocular fueron normales.

La colonoscopia mostró múltiples úlceras profundas, redondas y confluentes con aspecto punzante y fisuras con mucosa intermedia normal en todo el colon examinado (Figura 2). La mucosa del íleon terminal era normal. Las biopsias colónicas eran consistentes con criptitis y raros abscesos de cripta. No se identificó vasculitis.

Aunque los cambios histológicos eran inespecíficos, en este momento consideramos que la enfermedad de Behçet era más probable que la enfermedad de Crohn, dado el aspecto endoscópico típico y los cambios cutáneos.