El dolor biliar es comúnmente reportado en las encuestas de hogares con la presunta causa de los cálculos biliares. Cuando no hay cálculos biliares o no existen otras anomalías como posible causa de un dolor similar, es necesario un enfoque diferente. Aunque la ecografía transabdominal puede detectar cálculos de hasta 3-5 mm, la llegada de la ecografía endoscópica proporciona una definición aún mejor para las microlitiasis de < 3 mm. La aspiración duodenal de la bilis puede detectar además microlitiasis de colesterol o gránulos de bilirrubina, otra fuente potencial de dolor de tipo biliar y quizás incluso de pancreatitis. Sólo así se puede definir claramente la enfermedad biliar acalculosa. El porcentaje de vaciado de la vesícula biliar estimulado por la colecistoquinina tiene fama de ser la prueba diagnóstica más sensible para la «discinesia biliar», pero la anormalidad del vaciado de la vesícula biliar puede deberse a un defecto del músculo liso de la propia vesícula o a un tono elevado del esfínter de Oddi. El valor de la intervención quirúrgica no se ha establecido claramente. Sin embargo, la llegada de la colecistectomía laparoscópica ha aumentado el número de pacientes con enfermedad biliar acalculosa que se someten a cirugía. La cirugía se realiza mejor utilizando el deterioro del vaciado de la vesícula biliar como criterio para operar con mejores resultados. A menudo, tras la colecistectomía, el dolor biliar no se resuelve, lo que se conoce como «síndrome postcolecistectomía». La ausencia de la vesícula biliar como depósito de presión deja al esfínter de Oddi como principal determinante de la presión del conducto biliar. La disfunción del esfínter de Oddi también existe en pacientes con un tracto biliar intacto y puede hacerse evidente tras una colecistectomía. La manometría biliar ha aclarado quién puede beneficiarse de la esfinterotomía. La coledocintigrafía es una prueba preliminar no invasiva. La llegada de la hipersensibilidad visceral y una mejor definición de esta entidad ha demostrado que, en algunos de estos pacientes con esfínter de Oddi de tipo III, la disfunción parece residir en la hiperalgesia duodenal. Está claro que se necesitan mejores criterios para realizar el vaciado de la vesícula biliar y mejores técnicas para detectar la hipersensibilidad visceral. No obstante, el dolor biliar funcional en ausencia de enfermedad biliar es una entidad definida y un reto para los clínicos.